余躍平，許鴻霞，鄒 莉

（云南省第一人民醫(yī)院，云南 昆明650032）

近年來，未生育患者的輸卵管妊娠（Oviducal Pregnancy，OP）發(fā)病率呈上升趨勢。隨著人血絨毛膜促性腺激素（β－Human Chorionic Gonadotropin，β－HCG）測定敏感性的提高及陰道B超的廣泛應(yīng)用，OP早期診斷率得到提高，早期藥物治療也可得到較準(zhǔn)確的監(jiān)測。為保留患者輸卵管，保護其生育功能，一般用甲氨喋呤（Methotrexate，MTX）早期保守治療，并取得了較好療效。本院2007年1月～2010年1月，對58例OP患者用MTX并聯(lián)合自擬的中藥活血抗孕湯內(nèi)服，中西藥結(jié)合藥物保守治療，初步臨床觀察更為安全有效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組115例，平均年齡26.5歲（19歲～39歲）；平均停經(jīng)時間38.5 d；輸卵管包塊最大徑15 mm～30 mm；血β－HCG 180.33 mIU／mL～1850.84 mIU／mL。均為本院確診 OP的住院患者，有藥物保守治療指征。隨機分為治療組和對照組進行療效觀察。入組標(biāo)準(zhǔn)［1］：（1）一般情況良好，無活動性出血；（2）包塊最大直徑＜3c m；（3）血β－HCG＜2000 mIU／mL；（4）B超檢查未見胚胎原始血管博動；（5）肝、腎功能及血常規(guī)檢查正常；（6）無使用藥物禁忌證。2組臨床資料比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

2 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟包進行，組間比較采用單因素方差分析，計量資料分析用t檢驗，計數(shù)資料分析用卡方檢驗。

3 治療方法

3.1 對照組 予MTX注射液按50 mg／m2，肌肉注射1次，之后每3日復(fù)查血β－HCG、B超，若用藥第6天β～HCG下降值在15%～25%間，B超檢查附件包塊無縮小，即再用MTX治療1次［1］。

3.2 治療組 予MTX用法同對照組方案，并予自擬活血抗孕湯內(nèi)服。藥物組成：天花粉45 g，赤芍15 g，紫草15 g，桃仁10 g，丹參15 g，益母草45 g，蜈蚣3條（研粉沖服），三棱15 g，莪術(shù)15 g，蒲黃15 g（包煎），川芎15 g。煎服法：用冷水浸泡30 min后，煮沸30 min，取汁100 mL，反復(fù)煎煮3次，共取汁約300 mL，混勻分3次溫服，每日1劑，連續(xù)服藥14 d。

治療中，如有內(nèi)出血，或治療14天后血β－HCG下降＜15%，癥狀不緩解或加重者，立即停藥后手術(shù)治療。

4 觀察指標(biāo)

4.1 β－ HCG 監(jiān) 測 化 學(xué) 發(fā) 光 法，正 常 值：0.00～2.90 mIU／mL，治療后，每3天1次。如β－HCG 下降≥15%，則改為每周測1次至正常。

4.2 B超監(jiān)測 治療后，每3天1次。如血β－HCG下降≥15%，則每半月查1次至正常。治療結(jié)束3個月后，復(fù)查1次。

4.3 輸卵管碘油造影 治療結(jié)束3月后，行輸卵管碘油造影，了解輸卵管的通暢度。

5 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

5.1 療效標(biāo)準(zhǔn)［2］治愈：癥狀、體征消失，血β－HCG測定正常，婦科B超檢查包塊消失；有效：血β－HCG下降，陰道出血減少，B超檢查包塊縮?。粺o效：B超檢查包塊無縮小，血β－HCG無變化，陰道持續(xù)流血。

5.2 治療結(jié)果

5.2.1 2 組臨床療效比較 115例患者中，5例自愿放棄藥物保守治療轉(zhuǎn)手術(shù)治療。見表1。

表1 2組臨床療效比較

5.2.2 2 組β－HCG下降情況比較 治療第7天后，血β－HCG下降幅度，治療組下降幅度明顯大于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。治療后血β－HCG降至正常值的天數(shù)，治療組明顯短于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），治療第14天后血β－HCG下降率，治療組優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組治療后β－HCG下降情況比較

5.3 包塊吸收率與輸卵管通暢度比較 治療結(jié)束3個月后，行B超檢查附件包塊吸收情況，行輸卵管碘油造影了解輸卵管通暢情況。110例患者中13例失訪，治療組包塊吸收率高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療組輸卵管通暢度優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 治療結(jié)束后3月包塊吸收及輸卵管通暢情況

5.4 MTX使用次數(shù)及藥物副作用情況 所有患者在治療前后行肝、腎功，血常規(guī)檢查，治療后出現(xiàn)肝功異常指標(biāo)輕度升高占0.67%（8／115），并發(fā)頭昏、惡心等癥狀0.61%（7／115），停藥半月后，均逐漸恢復(fù)正常。

6 討論

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一，以O(shè)P最為常見，早期的藥物保守治療為保留患者輸卵管，恢復(fù)生育功能提供了一個更好的選擇。MTX為葉酸拮抗劑，通過抑制四氫葉酸生成，干擾DNA的合成，使滋養(yǎng)細胞分裂受阻，胚胎發(fā)育停止而死亡［1］。MTX殺胚迅速，療效確切，也不增加以后妊娠的流產(chǎn)率和畸胎率，是目前治療異位妊娠的首選藥物，但有一定的副作用，對骨髓和肝功能有一定的影響，不能反復(fù)多次使用。

異位妊娠與中醫(yī)“妊娠腹痛”、“胎漏”、“癥瘕”等證有類似癥狀的描述?，F(xiàn)代中醫(yī)研究認(rèn)為［3］：宮外孕（未破期）的病因病機是少腹宿有瘀滯，沖任不暢，氣血運行受阻，或先天腎氣不足，后天脾氣受損，不能推動孕卵及時運送至宮腔而瘀阻，損傷胞脈、胞絡(luò)至血瘀少腹，其本質(zhì)是少腹血瘀證。治則宜活血祛瘀，殺胚消癥。自擬活血抗孕方［4］正是針對少腹血瘀證而設(shè)計，方中丹參﹑赤芍﹑桃仁活血化瘀，天花粉殺胚共為主藥；三棱、莪術(shù)破血祛瘀，行氣止痛，加強主藥活血化瘀的作用共為輔藥；益母草活血祛瘀，川芎行氣活血，蒲黃活血止血，紫草涼血活血，蜈蚣解毒散結(jié)，通絡(luò)止痛，共為佐使藥。全方共奏活血化瘀，殺胎消癥之功，故能有效的治療宮外孕。

白冀等［5］報道宮外孕Ⅱ號（丹參﹑赤芍﹑桃仁、三棱﹑莪術(shù)），經(jīng)動物實驗和臨床驗證，對宮外孕治療取得了較好的療效。該復(fù)方的作用機理為：提高血漿纖維蛋白溶解活性和血漿膠原酶活性，抑制血漿中賴氨酰氧化酶的活性，改善微循環(huán)，促進腹腔、盆腔內(nèi)血腫包塊和胚胎組織的吸收，促進單核巨噬系統(tǒng)的功能；促進腹腔淋巴管吸收血漿蛋白的作用，預(yù)防粘連。筆者自擬的活血抗孕方以宮外孕Ⅱ號方為基礎(chǔ)，加用天花粉，并配合了蜈蚣、紫草、川芎、蒲黃、益母草。重用天花粉45 g，加強了殺胚作用，臨床驗證安全有效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證明［6］：天花粉有誘導(dǎo)流產(chǎn)和抗早孕的作用，天花粉蛋白對絨毛滋養(yǎng)層細胞有選擇性作用，能使絨毛廣泛變性壞死，纖維素沉著，絨毛間隙閉塞及阻斷血循環(huán)，從而達到殺死胚胎的目的；紫草含有乙酰紫草醌、紫草酯等，有抑制滋養(yǎng)細胞生長和分化的作用；蜈蚣也具有殺胚作用。多藥相互作用，加強了殺胚功能，并促使包塊盡快消散，預(yù)防輸卵管粘連。

經(jīng)初步觀察后認(rèn)為，聯(lián)合活血抗孕方可減少MTX的使用次數(shù)，減少化療藥物的不良反應(yīng)，加快滋養(yǎng)細胞的退變和壞死、使血β－HCG的下降速度加快，幅度加大；可在較短的時間內(nèi)使輸卵管內(nèi)、盆腔血塊及變性壞死的胚胎組織的吸收，有效恢復(fù)輸卵管通暢，能更有效的治療宮外孕，較之單純使用MTX治療更具優(yōu)勢，值得進一步研究。

［1］豐有吉，沈鏗.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：67～72.

［2］譚蘭華，黃敏 .中西醫(yī)結(jié)合治療宮外孕50例［J］.中國中醫(yī)急癥，2007，16（11）：1417.

［3］周蜻 .中醫(yī)婦科常見病診療常規(guī)及名醫(yī)診治特色［M］.昆明：云南科技出版社，2006：142.

［4］周莉，余躍平 .中西醫(yī)結(jié)合治療異位妊娠臨床觀察［J］.中國中醫(yī)藥信息雜志，2009，16（10）：70.

［5］白冀，韓蓉暉 .甲氨喋嶺配合中藥治療異位妊娠的治療觀察［J］.山西醫(yī)科大學(xué)報，2003，34（4）338～339.

［6］林俊 .異位妊娠［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：125.