陳 俊

（寧鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院，湖南 長沙 410600）

重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是臨床上常見的危急重癥之一，其起病急，癥狀嚴(yán)重，病情變化迅速，如不及時治療常危及生命。臨床上常給予催吐、導(dǎo)瀉、洗胃、解毒劑應(yīng)用等綜合治療來進(jìn)行搶救[1]。而我院從2011年3月～2011年11月應(yīng)用床旁血液凈化療法（通過體外循環(huán)方法消除毒物）對重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者進(jìn)行搶救，取得較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組42例患者，男18例，女24例，年齡18～70歲，平均年齡44歲。所有患者均為重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，入院時昏迷20例，呼吸衰竭8例，低血壓15例，抽搐4例。所有患者均符合重癥中毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①昏迷、腦水腫、抽搐或肌顫；②肺水腫或呼吸衰竭；③急性心力衰竭；④明顯肝腎損害或急性腎功能衰竭，上述指標(biāo)具備1條或1條以上[2]。隨機(jī)將42例患者分為兩組，每組21例。兩組患者年齡、性別、中毒類型、中毒至搶救時間、病情等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者搶救均在中毒后24h以內(nèi)進(jìn)行。

1.2 方法

1.2.1 對照組給予綜合治療。①徹底洗胃、催吐、導(dǎo)瀉、補(bǔ)液、吸氧等生命支持治療；②靜脈注射解毒劑（長托寧和氯解磷定）進(jìn)行對癥治療，使其快速達(dá)到長托寧化后逐漸減量并進(jìn)行維持治療；③對于呼吸衰竭者及時行氣管插管或氣管切開，呼吸機(jī)輔助呼吸，低血壓者給予循環(huán)支持。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組在給予綜合治療外，采用的是血液透析濾過的模式進(jìn)行搶救治療。我科采用旭化成血液透析濾過機(jī)及旭化成APS-900血濾器,所有病人均采用股靜脈或頸內(nèi)靜脈插入單針雙腔中心導(dǎo)管，建立血管通路，常規(guī)低分子量肝素鈉抗凝，首劑（1～1.5）ms/kg，每30min追加（8～10）mg維持，結(jié)束前30min停止使用，血泵流速（120～180）mL/min，持續(xù)時間8～12小時，中毒重的可持續(xù)24小時。采用后置換法進(jìn)行補(bǔ)充置換液，置換量為6L/h，血流量為200mL/min，透析液流量500mL/min，予低分子量肝素鈉抗凝（根據(jù)患者有無出血傾向選擇低分子量肝素鈉劑量）。

1.3 血液凈化療法的護(hù)理措施

1.3.1 治療前護(hù)理

①做好患者及家屬的解釋工作和心理護(hù)理，減輕恐懼和心理壓力，取得配合；②采用125 U/mL的鹽水，預(yù)沖血濾管路及濾器；③監(jiān)測生命體征及出入量、電解質(zhì)、血?dú)饧把?，并留置好中心靜脈或外周靜脈備用。

1.3.2 治療中護(hù)理

①用多功能監(jiān)測儀持續(xù)監(jiān)測生命體征，準(zhǔn)確計(jì)算每小時出入量。如出現(xiàn)HR增快，Bp下降，CVP下降，可通過調(diào)整CVVH運(yùn)轉(zhuǎn)速率和加快外周靜脈入量獲糾正。②監(jiān)測電解質(zhì)、血?dú)庾兓?，防止出現(xiàn)低血鉀、低血糖或高血糖現(xiàn)象，如有異常及時處理，同時定時對濾出液進(jìn)行檢查[4]；③正確掌握抗凝劑用量，并定時監(jiān)測APTT（正常值的1～2倍）；④預(yù)防及觀察并發(fā)癥，常見的有凝血、出血、漏血及溶血現(xiàn)象。對于凝血可發(fā)現(xiàn)濾出液明顯減少，出血則可發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)及傷口持續(xù)滲血等，通過調(diào)整抗凝劑用量或調(diào)節(jié)血泵轉(zhuǎn)速或置換濾器等方法解決[5]。

1.3.3 心理護(hù)理

本組42例患者中有11例為誤食，其余均是自服，因此心理護(hù)理尤為重要。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動與患者及家屬交流，耐心聽取患者的敘述，用關(guān)心、體貼支持等方法來穩(wěn)定患者情緒。對于重癥患者可能由于各種器械的束縛或者治療時間過長導(dǎo)致的抑郁、煩躁不安而發(fā)生不配合行為，應(yīng)耐心的向患者解釋治療目的，以取得配合。對于意識不清、躁動患者可適當(dāng)約束并予以鎮(zhèn)靜治療。

1.4 觀察指標(biāo)

對實(shí)驗(yàn)組和對照組治療前、后24h血漿膽堿酯酶（CHE）活性、長托寧的用量及相關(guān)生化指標(biāo)進(jìn)行觀察。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有參數(shù)以均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差表示，SPSSl0.1軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料組問比較用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

實(shí)驗(yàn)組中1例死于腦水腫，其余均痊愈出院；而對照組有4例患者死亡，分別死于腦水腫2例，肺水腫1例，多臟器功能衰竭1例，兩組搶救成功率分別為95.2%和80.9%。且實(shí)驗(yàn)組患者的CHE活性恢復(fù)的速度、長托寧的用量及相關(guān)生化指標(biāo)均顯著好于對照組（P＜O.01），具體情況見下表1、2。

表1 兩組患者的血漿膽堿酯酶活性及長托寧用量比較

表2 兩組患者治療前后生化指標(biāo)的變化

3 討 論

有機(jī)磷農(nóng)藥在吸收過程中，存在二次分布現(xiàn)象，即首先吸收人血，再通過血液很快分布至組織，而通過常規(guī)綜合治療，部分毒物會從血液中清除，但組織中的毒物可能還會不斷地轉(zhuǎn)移到血液中，很容易出現(xiàn)血液中濃度反跳現(xiàn)象[6]。再者由于有機(jī)磷農(nóng)藥可能存在肝腎毒性，使自身清除毒物的能力受到抑制，故綜合療法效果不理想，成功率僅為80.9%。本次研究血液凈化治療重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，成功率高達(dá)95.2%，證明此法療效明顯，因?yàn)槠浠驹硎菍⒀簭捏w內(nèi)引入特殊裝置，通過吸附、分散、對流的方式從血液及組織中消除毒物，降低血中毒物濃度，提高搶救成功率?？梢娧簝艋煼ㄊ菗尵燃毙灾匕Y中毒的重要措施。

[1]黎磊石,李大紅.連續(xù)性血液凈化[M].南京:東南大學(xué)出版社,2008,12(5):121-125.

[2]管德林,狄華.血液透析療法[M].北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社,2009:58-61.

[3]劉輝.連續(xù)性腎臟替代療法在多器官功能障礙綜合征中的應(yīng)用[J].大連醫(yī)科大學(xué),2008,5(11):156-158.

[4]董彥亮.抗凝劑在血液凈化療法中的應(yīng)用[J].科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2006,22(3):180-185.

[5]高全杰,史忠,陸海華.急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒救治的辯證思維[J].中國急救醫(yī)學(xué),2006,26(7):267-270.

[6]黃育強(qiáng),楊家金,韋琪.血液凈化治療急性中毒并發(fā)多器官功能障礙綜合征82例臨床觀察[J].2009,4(1):17-19.