陶輝宇 許 亮 孫 祥 黃蘇寧

（長沙市第八醫(yī)院心內(nèi)科，湖南 長沙 410100）

冠心病是血管壁的一個(gè)慢性炎癥，動(dòng)脈內(nèi)膜對損傷做出反應(yīng)的結(jié)果是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，炎癥貫穿整個(gè)始終，起到極其重要的作用。近年研究發(fā)現(xiàn)，血漿同型半胱氨酸（homocysteine，HCY）水平升高可引起動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生，并已證明HCY升高為冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[1]。血HCY水平升高可損傷動(dòng)脈內(nèi)皮，導(dǎo)致動(dòng)脈管腔狹窄甚至閉塞，誘發(fā)并加重心血管事件發(fā)生，因此對血漿HCY的干預(yù)治療尤為重要。他汀類藥物已成為冠心病的基礎(chǔ)治療藥物，他汀類藥物除調(diào)脂作用外，其改善內(nèi)皮功能、抗炎、抗凝等非調(diào)脂作用亦是近年來的研究熱點(diǎn)[2]，但對血漿HCY的影響尚不明確。本研究監(jiān)測了冠心病患者血漿HCY水平，并進(jìn)一步探討血漿HCY與冠狀動(dòng)脈病變程度的相關(guān)性及阿托伐他汀對其影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取長沙市第八醫(yī)院心內(nèi)科2008年9月至20011年7月期間冠狀動(dòng)脈造影正?；颊?50例設(shè)為對照組，男88例，女62 例，平均年齡（55.27±11.49）歲。冠狀動(dòng)脈支架置入手術(shù)患者236例為病變組。參照ACC/AHA 的PTCA專家組分組意見，根據(jù)病變血管造影結(jié)果，將支架置入患者分3亞組，同一個(gè)患者具有兩種病變者，以最重病變?yōu)榉纸M標(biāo)準(zhǔn)。其中A型病變組138例，男115例，女23 例，平均年齡（58.41±8.28）歲；B型病變組68例，男58例，女10例，平均年齡（59.63±11.35）歲；C型病變組30例，男23例，女7例，平均年齡（63.78±12.45）歲。4組平均年齡、性別、吸煙、高血壓、糖尿病、血脂水平無顯著性差異。各組患者均除外近期合并感染性疾病如肺部感染、肝膽道感染、高熱、合并自身免疫性疾病、應(yīng)用免疫抑制藥物如類固醇治療、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎疾病等。

1.2 血漿HCY水平測定及干預(yù)方法

全部入選患者均于冠狀動(dòng)脈造影前1天抽血測定HCY濃度；支架置入者術(shù)后1天及術(shù)后14天再次抽血測定HCY濃度，冠狀動(dòng)脈造影正常者不再抽血測定HCY濃度。病變組入院后均予阿托伐他汀（北京嘉林藥業(yè)）40mg/日，一天一次，均用雷帕霉素藥物支架治療。對照組不予他汀類藥物治療。抽血為取空腹肘部靜脈血標(biāo)本4mL，置于肝素抗凝無菌聚丙烯試管中，即刻以3000r/min的速度離心15min，取上清液1mL于離心管中，置于-70℃冰箱中保存待測。采用化學(xué)發(fā)光法測定HCY濃度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用SPPS13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。所有計(jì)量資料均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，治療前后比較及組間比較均采用t 檢驗(yàn)，以P=0.05 為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

見表1。

表1 3組支架置入術(shù)患者冠狀動(dòng)脈造影及支架置入情況

2.2 病變組與對照組術(shù)前血漿HCY水平的比較（ng/mL）與對照組比較，病變組HCY水平均有顯著性差異。病變組內(nèi)病變愈重愈復(fù)雜，HCY水平逐漸升高，組間均有顯著性差異。見表2。

表2 病變組與對照組術(shù)前血漿HCY水平的比較

2.3 病變組治療前后HCY水平的比較

術(shù)后1天HCY水平較術(shù)前升高，但僅C型病變組有顯著性差異；術(shù)后14天較術(shù)后1天顯著下降，3組均有顯著性差異。見表3。

表3 病變組治療前后HCY水平的比較

3 討 論

血漿同型半胱氨酸是一種含巰基的氨基酸，為蛋氨酸循環(huán)過程中的正常代謝產(chǎn)物。正常人空腹血漿中HCY含量為5～15mol/L，在正常機(jī)體內(nèi)，HCY的生成和清除保持著動(dòng)態(tài)平衡，超過15mol/l稱為高同型半胱氨酸血癥。Boushey等[3]研究發(fā)現(xiàn)，血漿HCY水平每增加5 mol/l可能使冠心病發(fā)生的危險(xiǎn)增加60%～80%，使腦血管疾病發(fā)生的危險(xiǎn)增加50%，這一危險(xiǎn)程度與膽固醇水平增加20mg/dl相當(dāng)。近期研究表明高同型半胱氨酸主要是通過致炎癥因子、氧化應(yīng)激及內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激、免疫反應(yīng)等多種細(xì)胞機(jī)制損傷內(nèi)皮細(xì)胞功能，加速冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊的起始和發(fā)展。高HCY血癥還可通過CD40-CD40L作為免疫炎癥調(diào)節(jié)途徑，通過誘導(dǎo)粥樣硬化斑塊內(nèi)巨噬細(xì)胞和血管平滑肌細(xì)胞表達(dá)基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP），導(dǎo)致斑塊破裂。

本研究顯示：病變組HCY水平均較對照組升高，有顯著性差異（P＜0.05）；病變組隨著冠狀動(dòng)脈病變程度加重，HCY水平逐漸升高，各亞組間比較有顯著性差異（P＜0.01）。表明血清同型半胱氨酸與冠狀動(dòng)脈病變程度顯著相關(guān)。冠狀動(dòng)脈介入治療后血清HCY濃度均升高，其中C型病變組有顯著性差異（P＜0.05）。這可能與球囊擴(kuò)張、支架置入時(shí)擠壓斑塊使得斑塊破裂，釋放出炎癥因子和支架損傷血管中膜層后[4]，誘發(fā)了炎性反應(yīng)有關(guān)。這表明HCY水平亦與冠狀動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性密切相關(guān)。

曾有報(bào)道，葉酸、維生素B6、維生素B12可顯著降低血漿HCY水平，使患者受益[5]。但近期Kaare Harald Bonaa等[6]研究顯示，葉酸、維生素B6在降低血漿HCY水平的同時(shí)并未使患者受益，甚至是有害的。因此，除單純降低血漿HCY濃度以外，進(jìn)一步改善血管內(nèi)皮功能、延緩動(dòng)脈粥樣硬化顯得十分重要。本研究顯示：病變組術(shù)后14天HCY水平較術(shù)后1天顯著下降，其中A型病變組顯著性差異為P＜0.05，B、C型病變組有顯著性差異為P＜0.01。這顯示阿托伐他汀能顯著降低血漿HCY水平，抑制由血漿HCY水平升高引發(fā)的動(dòng)脈粥樣硬化。

隨著我國人口老齡化，冠心病的發(fā)病率、致殘率、病死率日益增高。而出于有創(chuàng)及經(jīng)濟(jì)原因，在基層醫(yī)院冠狀動(dòng)脈造影的普及受到一定影響，冠狀動(dòng)脈病變程度以及斑塊穩(wěn)定性的判斷受到一定局限。本研究表明，血漿HCY水平對于早期預(yù)測冠心病病變程度以及斑塊穩(wěn)定性有一定參考價(jià)值，而阿托伐他汀能通過降低血漿HCY水平起到抗炎、抗動(dòng)脈粥樣硬化作用。

[1]Welch GN,Loscalzo JN.Homocysteine and atherothrombosis[J].N Engl J Med,1998,338(15): 1042-1045.

[2]肖祥彬,程希富.他汀類藥物在心血管疾病中應(yīng)用的研究進(jìn)展[J].心血管病學(xué)進(jìn)展,2008,29(4): 647-650.

[3]Boushey CJ,Beresford SAA,Omenm BS,et al.A quantitative assessmentofplasma homcysteine as a risk factor for vasculardisease[J].JAMA,1995,274(13): 1049- 1057.

[4]Moreno PR,Palacios IF,Leon MN,et al.Histopath-ologic comparison of human coronary in-stent and post-balloon angioplasty restenotictissue[J].Am J Cardiol,1999,84(4):462-466.

[5]GuoH,Lee JD,Xing Y,et al.Changes of homocysteine levels and arterial endothelia function in patients with high risk of coronary artery disease after 6-month folic acid supplementation[J].Act a Cardio,2004,59(5):503-506.

[6]Kaare Harald Bonaa,Inger Njolstad,Per Magne Ueland,Henrik Schirmer,Aage Tverdal,Terje Steigen.Homocysteine Lowering and Cardiovascular Events after Acute Myocardial Infarction[J].New Eng J Med,2006,354(15):1578-1588.