范 虹 劉五存 蔡鴻英 趙堪興

經(jīng)鞏膜二極管激光睫狀體光凝術(shù)(transscleral cyclophotocoagulation，TDLC)現(xiàn)成為治療各種類型中晚期青光眼的有效方法之一。與其他睫狀體破壞性手術(shù)相比較，TDLC對(duì)睫狀體破壞選擇性更好，并發(fā)癥更少，患者耐受性好。國(guó)內(nèi)外有大量報(bào)道也已證明TDLC在治療各種類型青光眼中是安全和有效的[1-7]。隨著對(duì)二極管激光睫狀體光凝術(shù)的逐步認(rèn)識(shí)和掌握，人們認(rèn)識(shí)到TDLC的難點(diǎn)在于如何控制術(shù)后眼壓。使用TDLC治療范圍和點(diǎn)數(shù)的選擇，目前尚沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，大多數(shù)學(xué)者采用180°～360°。本文旨在研究TDLC術(shù)中激光斑點(diǎn)數(shù)的選擇對(duì)于中晚期青光眼患者療效的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續(xù)收集2009年7月至2010年3月在天津市眼科醫(yī)院接受TDLC治療的不同類型中晚期青光眼患者27例27眼。每例患者均經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)確認(rèn)并填寫知情同意書。病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn):所有患者均為視野和視功能不佳的中晚期青光眼患者，患眼最佳矯正視力均低于0.3。每例患者使用最大劑量藥物治療均不能把眼壓控制在正常范圍內(nèi)。排除近期心肌梗塞、腦出血、腦梗塞、急性高血壓等嚴(yán)重的心、腦血管疾病和未控制血糖的糖尿病患者及孕婦。27例患者中男14例，女13例，男∶女為1.07∶1.00，年齡 20～85(63.33 ±14.28)歲;其中原發(fā)性急性閉角型青光眼4例，原發(fā)性慢性閉角型青光眼9例，新生血管性青光眼6例，其他繼發(fā)性青光眼(包括外傷性青光眼)4例，惡性青光眼3例，原發(fā)性開(kāi)角型青光眼1例。

1.2 儀器與手術(shù)方法 TDLC使用Oculight Diode Laser system IRIS(美國(guó)醫(yī)療器械公司)810 nm紅外激光光凝儀，波長(zhǎng)810 nm，G-ProbeTM探頭。治療時(shí)輻射中心通常選擇在角鞏膜緣后1.0～1.5 mm處，治療頭方向垂直鞏膜對(duì)準(zhǔn)睫狀體冠部，避開(kāi)3點(diǎn)、9點(diǎn)方位，以免損傷睫狀后長(zhǎng)動(dòng)脈和神經(jīng)。治療時(shí)，適當(dāng)用力輕壓使鞏膜輕度下陷0.7 mm，有利于激光能量的傳導(dǎo)。功率的確定使用逐步增加能量法[7]。激光發(fā)射功率1.5～3.0 W，持續(xù)時(shí)間為0.5～2.0 s，每點(diǎn)能量1.5～4.0 J。開(kāi)始功率1.5 W，功率大小的調(diào)節(jié)根據(jù)睫狀體組織是否出現(xiàn)破裂的爆破聲，以低于可引起爆破聲功率的0.2 W為標(biāo)準(zhǔn)，最大功率為3.0 W。

按照術(shù)前眼壓高低把患者分為3組:第一組:術(shù)前眼壓為22～30 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，僅1例患者，術(shù)中給予激光點(diǎn)數(shù)為50點(diǎn)，激光總能量約為78 J;第二組:術(shù)前眼壓為31～50 mmHg，共10例患者，術(shù)中給予激光點(diǎn)數(shù)為70點(diǎn)，激光總能量約為105 J;第三組:術(shù)前眼壓＞50 mmHg，共16例患者，術(shù)中給予激光點(diǎn)數(shù)為90點(diǎn)，激光總能量約為135 J。

分別記錄患者的年齡、性別、青光眼的類型，手術(shù)前、后眼壓，術(shù)前與術(shù)后的眼壓差、視力以及術(shù)后并發(fā)癥。隨訪觀察患者術(shù)后 1 d、7 d、14 d、30 d、60 d、90 d和180 d的眼壓，觀察本方法的近、中期效果。

1.3 手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn) 手術(shù)成功定義為同時(shí)滿足以下兩個(gè)條件:(1)無(wú)需應(yīng)用任何降眼壓藥物，眼壓下降到正常范圍，即10～21 mmHg;(2)眼部疼痛消失和沒(méi)有不適主訴。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究應(yīng)用SPSS 13.0軟件，計(jì)量資料兩個(gè)樣本均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，多個(gè)樣本均數(shù)的比較采用方差分析。術(shù)前術(shù)后視力、眼壓因符合自身對(duì)照，用配對(duì)設(shè)計(jì)資料的t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TDLC術(shù)后眼壓和手術(shù)成功率 術(shù)后不同時(shí)間的眼壓和手術(shù)成功率見(jiàn)表1，由表1可以看出:術(shù)后各階段眼壓平穩(wěn)下降，并最終達(dá)到或接近正常眼壓。術(shù)后第1天手術(shù)成功率為37.0%，隨著時(shí)間的推移，手術(shù)成功率逐漸上升，至術(shù)后6個(gè)月，手術(shù)成功率上升為92.6%。

2.2 激光治療點(diǎn)數(shù)與術(shù)前術(shù)后眼壓差 本研究治療點(diǎn)數(shù)50點(diǎn)1例，70點(diǎn)10例，90點(diǎn)16例。因激光治療點(diǎn)數(shù)為50點(diǎn)僅1例，無(wú)法作統(tǒng)計(jì)分析。激光治療70點(diǎn)和90點(diǎn)術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)眼壓差變化的比較見(jiàn)表2。由表2可以看出:對(duì)于同一時(shí)間點(diǎn)，90點(diǎn)組的術(shù)前術(shù)后眼壓變化較70點(diǎn)組高，即對(duì)于任何同一時(shí)間點(diǎn)，激光斑點(diǎn)數(shù)為90點(diǎn)組的手術(shù)前后眼壓差均大于70點(diǎn)組(均為P＜0.05)。且隨著術(shù)后時(shí)間的推移，術(shù)前術(shù)后眼壓差越來(lái)越大。

表1 27例患者術(shù)后不同時(shí)間眼壓和手術(shù)成功率Table 1 IOP after TDLC at different time points and success rate

表2 TDLC術(shù)中激光點(diǎn)數(shù)為70點(diǎn)和90點(diǎn)的術(shù)后不同時(shí)間眼壓差比較Table 2 Difference of IOP after TDLC at different time points between 70 and 90 laser spots

2.3 術(shù)后視力 27例患者術(shù)后均未見(jiàn)視力下降發(fā)生，24例患者手術(shù)前后視力沒(méi)有變化，3例術(shù)后視力提高。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥情況 大多數(shù)患者術(shù)后耐受性良好，有少數(shù)患者手術(shù)當(dāng)天有輕度一過(guò)性疼痛，給予可賽風(fēng)頓服1次。24 h后幾乎全部患者眼部疼痛消失。有1例糖尿病視網(wǎng)膜病變繼發(fā)新生血管性青光眼患者，術(shù)后第7天發(fā)生眼底再次出血，術(shù)后1個(gè)月眼壓再次升高，二次行TDLC術(shù)后眼壓逐漸降至正常。另有1例新生血管性青光眼術(shù)后發(fā)生前房出血患者，給予口服止血藥物治療2周，出血吸收。未發(fā)現(xiàn)眼球張力過(guò)低或眼球萎縮。

3 討論

青光眼是世界范圍的主要致盲眼病之一，是以進(jìn)行性視神經(jīng)萎縮、視盤凹陷、視野缺損及常伴有眼壓升高的一組眼病。青光眼的高致盲率已為大家所熟知，減少青光眼導(dǎo)致的盲和視力損傷是防盲治盲的重要內(nèi)容[8]。降低眼壓能減緩或阻止視功能損害，青光眼有效治療目的在于有效控制術(shù)后眼壓。

TDLC是治療各種類型中晚期青光眼并降低眼壓的有效方法之一，尤其在其他抗青光眼治療或?yàn)V過(guò)性手術(shù)失敗后。此外，TDLC具有應(yīng)用簡(jiǎn)單、快捷、體積小、便攜、耐用、造價(jià)低等優(yōu)點(diǎn)，更適合我國(guó)國(guó)情。本研究驗(yàn)證了TDLC治療中晚期青光眼的療效肯定可靠。TDLC術(shù)后效果有個(gè)體差異，對(duì)于不同的個(gè)體即使是同樣的青光眼類型和同樣的能量和點(diǎn)數(shù)，降眼壓的程度也是不同的。Iliev等[9]觀察131眼難治性青光眼患者TDLC術(shù)后長(zhǎng)期效果，結(jié)果顯示17.6%發(fā)生張力減低(眼球萎縮)，13.0%術(shù)后眼壓失控。劉恒明等[10]對(duì)136眼不同類型青光眼行TDLC后隨訪，隨訪6個(gè)月時(shí)，55.1%術(shù)后眼壓仍＞21 mmHg。因此，對(duì)于不同類型和不同術(shù)前眼壓的青光眼如何通過(guò)TDLC達(dá)到滿意的術(shù)后眼壓、防止術(shù)后眼壓失控或術(shù)后眼壓過(guò)低的發(fā)生，保護(hù)受損害的視功能成為近年來(lái)臨床醫(yī)師廣泛關(guān)注的難題之一。

本研究根據(jù)青光眼患者術(shù)前眼壓的高低給予不同激光斑點(diǎn)數(shù)的改進(jìn)作了初步的臨床探索。術(shù)后6個(gè)月手術(shù)成功率達(dá)到92.6%。本研究結(jié)果高于國(guó)外大多數(shù)學(xué)者報(bào)道的手術(shù)成功率25.0%[6]、87.8%[9]。說(shuō)明新的改進(jìn)方法療效好于國(guó)內(nèi)外同類的研究結(jié)果，進(jìn)而表明了本方法是一種可行的、療效確切可靠、值得進(jìn)行進(jìn)一步深入研究的。本研究通過(guò)激光斑點(diǎn)數(shù)70點(diǎn)組和90點(diǎn)組的比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后同一時(shí)間點(diǎn)，90點(diǎn)組的術(shù)前術(shù)后眼壓差較70點(diǎn)組高，且隨著術(shù)后時(shí)間的推移，術(shù)前術(shù)后眼壓差越來(lái)越大。說(shuō)明TDLC眼壓下降的幅度與治療點(diǎn)數(shù)是相關(guān)的，且治療點(diǎn)數(shù)多的比治療點(diǎn)數(shù)少的眼壓下降的幅度更大。因此，若患者術(shù)前眼壓高，術(shù)后要求眼壓下降的幅度大，在激光能量參數(shù)不變的情況下，要求我們?cè)谑中g(shù)中給予更多的點(diǎn)數(shù)。同樣，若術(shù)前眼壓低，采用TDLC治療中晚期青光眼時(shí)應(yīng)給予較少的治療點(diǎn)數(shù)。本研究結(jié)果還顯示:隨著時(shí)間的推移TDLC術(shù)后眼壓逐漸下降，術(shù)后6個(gè)月眼壓較術(shù)前降低最多，并越來(lái)越接近正常值。這可能因?yàn)門DLC的機(jī)理是抑制房水的生成[11]。所以術(shù)后在高眼壓的基礎(chǔ)上隨著房水的生成減少眼壓是逐漸且平穩(wěn)下降的。TDLC能有效降眼壓的同時(shí)安全性也較好:本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后視力與術(shù)前相比沒(méi)有下降，沒(méi)有嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生[12-13]。僅有一些輕度的葡萄膜炎，術(shù)后第1天部分患者有輕微的疼痛，藥物治療后可完全治愈。說(shuō)明TDLC治療中晚期青光眼療效確切，安全性好，并發(fā)癥少。

新生血管青光眼行TDLC治療時(shí)易出現(xiàn)前房出血，患者眼壓恢復(fù)正常。分析其可能機(jī)制為:當(dāng)激光治療后，房水生成減少，患者眼壓降低，虹膜新生血管擴(kuò)張導(dǎo)致出血?？蓪?duì)癥給予止血藥物治療，若前房積血吸收后患者眼壓仍然高、有不適癥狀，且是第1次激光治療1個(gè)月后才考慮第2次激光治療。同時(shí)，也應(yīng)看到本研究例數(shù)較少，納入的青光眼病種有限，仍有深入研究的余地。因此，本研究的結(jié)果有待于增加樣本量和更長(zhǎng)隨訪時(shí)間來(lái)證實(shí)。

1 Frezzotti P，Mittica V，Martone G，Motolese I，Lomurno L，Peruzzi S，et al.Longterm follow-up of diode laser transscleral cyclophotocoagulation in the treatment of refractory glaucoma[J].Acta Ophthalmol，2010，88(1):150-155.

2 李 爽，張舒心.二極管激光經(jīng)鞏膜睫狀體光凝術(shù)治療難治性青光眼[J].眼科新進(jìn)展，2010，30(1):78-80.

3 Leszczyński R，Domański R，F(xiàn)ormińska-Kapus'cik M，Mrukwa-Kominek E，Rokita-Wala I.Contact transscleral cyclophotocoagulation in the treatment of neovascular glaucoma:a fiveyear follow-up[J].Med Sci Moint，2009，15(3):84-87.

4 Schlote T，Grüb M，Kynigopoulos M.Long-term results after transscleral diode lasercyclophotocoagulation in refractory posttraumatic glaucoma and glaucoma in aphakia[J].Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol，2008，246(3):405-410.

5 Murphy CC，Burnett CA，Spry PG，Broadway DC，Diamond JP.A two centre study of the dose-response relation for transscleral diode laser cyclophotocoagulation in refractory glaucoma[J].Br J Ophthalmol，2003，87(10):1252-1257.

6 Grueb M，Rohrbach JM，Bartz-Schmidt KU，Schlote T.Transscleral diode laser cyclophotocoagulation as primary and secondary surgical treatment in primary open-angle and pseudoexfoliatve glaucoma[J].Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol，2006，244(10):1293-1299.

7 Kaushik S，Pandav SS，Jain R，Bansal S，Gupta A.Lower energy levels adequate for effective transcleral diode laser cyclophotocoagulation in Asian eyes with refractory glaucoma[J].Eye(Lond)，2008，22(3):398-405.

8 趙家良.減少青光眼導(dǎo)致的盲和視力損傷是防盲的重要內(nèi)容[J].中華眼科雜志，2009，45(10):865-867.

9 Iliev ME，Gerber S.Long-term outcome of transsclerral diode laser cyclophotocoagulation in refractory glaucoma[J].Br J Ophthalmol，2007，91(12):1631-1635.

10 劉恒明，羅 艷，胡 軍，張 虹，黃艷明.經(jīng)鞏膜睫狀體光凝術(shù)治療不同類型青光眼療效比較[J].臨床眼科雜志，2004，12(1):55-58.

11 McKelvie PA，Walland MJ.Pathology of cyclodiode laser:a series of nine enucleated eyes[J].Br J Ophthalmol，2002，86(4):381-386.

12 Morales J，Al-Shahwan S，Al-Dawoud A，Vila-Coro AA，Kumarasamy M.Scleral thinning after transcleral diode laser cycloablation[J].Ophthalmic Surg Lasers Imaging，2007，38(4):301-306.

13 Kumar H，Gupta S，Agarwal A.Corneal edema following diode laser cyclophotocoagulation in an eye with secondary glaucoma[J].Indian J Ophthalmol，2008，56(4):317-318.