鄒蓮英，羅 勤，柯學(xué)禮

（東莞市東城醫(yī)院，廣東 東莞 523007）

子宮肌瘤雖然是一種良性的病變，在35歲以上的育齡婦女中的發(fā)病率高達(dá)20%，子宮肌瘤臨床癥狀復(fù)雜多樣，有月經(jīng)紊亂（量過(guò)多、周期變短及經(jīng)期延長(zhǎng)）、白帶增多等癥狀，甚至引起不孕。目前，手術(shù)治療（子宮全切術(shù)和肌瘤剔除術(shù)）仍是眾多處理子宮肌瘤的方法中最主要的治療手段，然而子宮切除術(shù)的治療方式雖然能夠徹底根治子宮肌瘤，但代價(jià)是患者失去生育能力。肌瘤剔除術(shù)能夠令患者仍保留生育能力，所以盡管存在復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，但仍是主流治療方式。隨著微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展及推廣普及，通過(guò)腹腔鏡進(jìn)行子宮肌瘤剔除術(shù)有著鏡下視野清晰寬廣、創(chuàng)傷小住院短、術(shù)后并發(fā)癥少恢復(fù)快及切口美觀等優(yōu)點(diǎn)，已成為首選術(shù)式。但腹腔鏡有著操作復(fù)雜、鏡下止血困難等缺點(diǎn)。因此，如何減少腹腔鏡手術(shù)中的出血量，是目前臨床醫(yī)生研究的熱點(diǎn)。報(bào)道顯示，目前使用縮宮素進(jìn)行子宮肌層局部注射，促進(jìn)子宮收縮而減少出血是較為普遍的做法，然而由于無(wú)標(biāo)準(zhǔn)性方案，故療效不佳［1］。所以，臨床并無(wú)一種效果十分理想的藥物使用方法。尋求一種安全、有效、便捷的止血方法是決定本手術(shù)療效好壞的關(guān)鍵。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象與入選標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 病例來(lái)源

收集2010年9月—2013年8月間行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的患者120例作為研究對(duì)象。

1.1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)及分組

子宮肌瘤患者；年齡25～45歲；患者有生育或保留子宮需求，術(shù)前行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查或陰道鏡檢查以排除宮頸惡性病變所引起的月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)等情況及如出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血的患者需進(jìn)行診斷性刮宮，排除子宮內(nèi)膜惡性病變；子宮大小與懷孕8～12周相當(dāng)；血紅蛋白110～150g／L。將其隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（奧曲肽＋垂體后葉素）和對(duì)照組各60例（縮宮素）。

1.2 給藥方法與觀察指標(biāo)

肌瘤剔除前，奧曲肽首劑0.1mg＋0.9%氯化鈉溶液20mL緩慢靜注，完畢后用奧曲肽0.2mg＋0.9%氯化鈉溶液500mL以0.05mg／h速度滴入。術(shù)中將垂體后葉素5U用10mL的0.9%氯化鈉進(jìn)行稀釋，經(jīng)恥骨聯(lián)方上方正中用9號(hào)心內(nèi)注射穿刺針進(jìn)針，穿透腹壁后，改變針頭方向，以便刺入肌瘤四周肌層，并先回抽無(wú)血再進(jìn)行推注藥液，注射后可馬上觀察到迅速收縮的子宮體，同時(shí)漿膜面呈現(xiàn)出蒼白或紫色。立即施行子宮肌瘤剔除術(shù)。以縮宮素10U加生理鹽水稀釋成20mL。多點(diǎn)注入子宮肌瘤基底部，收縮瘸體供血血管及橡皮管緊簇子宮峽部。觀察指標(biāo)：術(shù)中、術(shù)后的出血量及血紅蛋白變化水平。

1.3 出血量計(jì)算

術(shù)中將所有流到盆腔及腹腔內(nèi)的血液及體液吸取干凈。容積法計(jì)算：用容器收集好術(shù)后的血液，記錄術(shù)中總出血量同時(shí)采用刻度量筒分別記錄各階段的出血量。術(shù)中術(shù)后總出血量＝術(shù)中抽出沖洗液量術(shù)后腹腔引流袋中液體量－沖入沖洗液量術(shù)中總出血量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，采用多重線性回歸篩選影響出血量的因素，采用單因素方差分析或非參數(shù)檢驗(yàn)比較對(duì)照各項(xiàng)指標(biāo)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中出血量比較

如表1所示，實(shí)驗(yàn)組運(yùn)用了奧曲肽＋垂體后葉素聯(lián)合使用，術(shù)中出血量?jī)H為（103.49±67.22）mL，而對(duì)照組運(yùn)用的縮宮素單獨(dú)用藥，其術(shù)中出血量高達(dá)（281.51±125.66）mL，兩組比較有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.001）；同樣，在手術(shù)時(shí)間的比較中，實(shí)驗(yàn)組的（71.50±28.48）min也較對(duì)照組的（88.21±37.93）min明顯用時(shí)較短，差異有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表1 兩組術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間比較（）

表1 兩組術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間比較（）

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量（mL） 手術(shù)時(shí)間（min）實(shí)驗(yàn)組0.001 0.007 60 103.49±67.22 71.50±28.48對(duì)照組 60 281.51±125.66 88.21±37.93 F 值 93.627 7.447 P值 ＜

2.2 在手術(shù)各階段出血的比較

從表2結(jié)果可以看出，在手術(shù)的各個(gè)階段中，除了切開(kāi)肌瘤表面時(shí)出血量無(wú)明顯差異，而在剝瘤階段、縫合肌瘤殘腔階段及術(shù)中術(shù)后總出血量三者中，對(duì)照組的（102.68±54.32）mL、（172.61±97.42）mL及（432.18±197.50）mL均比實(shí)驗(yàn)組的（38.77±19.38）mL、（66.94±47.61）mL及（217.34±83.69）mL有著顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P值均＜0.001。

表2 在手術(shù)各階段出血情況比較（）

表2 在手術(shù)各階段出血情況比較（）

組別 例數(shù) 切開(kāi)肌瘤表面時(shí)出血量（mL） 剝瘤時(shí)出血量（mL） 縫合肌瘤殘腔時(shí)出血量（mL）術(shù)中術(shù)后總出血量（mL）實(shí)驗(yàn)組 60 6.02±3.58 38.77±19.38 66.94±47.61 217.34±83.69對(duì)照組 60 6.91±3.63 102.68±54.32 172.61±97.42 432.18±197.5 F 值 1.828 73.677 56.983 60.190 P值 0.179 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組血紅蛋白水平變化對(duì)比

兩組患者在術(shù)前及術(shù)后均無(wú)需進(jìn)行輸血，由表3結(jié)果所看，術(shù)前兩組之間的血紅蛋白水平無(wú)明顯差異，而在術(shù)后一天的血紅蛋白水平則是實(shí)驗(yàn)組的（102.27±11.73）g／L較對(duì)照組的（76.17±7.62）g／L高，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＝0.006＜0.01）；在術(shù)后第3天，兩組血紅蛋白水平均有所回升，而實(shí)驗(yàn)組血紅蛋白水平（104.79±6.38）g／L明顯高于對(duì)照組的（98.62±8.04）g／L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

表3 兩組血紅蛋白水平變化的比較（）

表3 兩組血紅蛋白水平變化的比較（）

組別 術(shù)前血紅蛋白水平（g／L）術(shù)后1天血紅蛋白水平（g／L）術(shù)后3天血紅蛋白水平（g／L）實(shí)驗(yàn)組（60例）112.88±15.42 102.27±11.73 104.79±6.38對(duì)照組（60例） 110.47±16.09 96.17±7.62 98.62±8.04 F 值 0.042 7.976 21.682 P值 0.838 0.006 ＜0.001

3 討論

上世紀(jì)70年代后期已經(jīng)有臨床上使用腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的報(bào)道［2－4］，隨著技術(shù)的成熟與儀器的更新，手術(shù)適應(yīng)證也不斷增多。然該手術(shù)能否達(dá)到開(kāi)腹縫合的止血程度及可靠性，仍是其能否作為子宮肌壁間肌瘤的治療措施的關(guān)鍵及爭(zhēng)論點(diǎn)［5－8］。因此，臨床學(xué)者研究的焦點(diǎn)仍是如何減少術(shù)中出血量。使用20U的垂體后葉素對(duì)子宮肌層進(jìn)行局部注射以達(dá)到減少術(shù)中的出血量已有報(bào)道。然而垂體后葉素對(duì)血管選擇性低，除了強(qiáng)烈收縮子宮血管平滑肌，還會(huì)收縮內(nèi)臟血管平滑肌，從而導(dǎo)致血壓升高，重要器官灌流量減少及心力衰竭等不良反應(yīng)，嚴(yán)重者常并發(fā)心律失常、心絞痛乃至于心肌梗塞及腦卒中的發(fā)生。奧曲肽是一種8肽結(jié)構(gòu)的生長(zhǎng)抑素類似物質(zhì)，有著生物活性與生長(zhǎng)抑素同樣，半衰期較生長(zhǎng)抑素長(zhǎng)、作用久、引起較少的副作用等的特點(diǎn)，現(xiàn)常規(guī)應(yīng)用于治療消化道出血方面。其止血機(jī)制為能夠顯著降低門(mén)脈系統(tǒng)及其側(cè)支的循環(huán)血量［9］。同時(shí)，奧曲肽還有著保護(hù)細(xì)胞膜活性、保護(hù)黏膜不受損傷的同時(shí)能夠促進(jìn)黏膜再生，因而能令創(chuàng)面愈合迅速。研究發(fā)現(xiàn)人體各個(gè)系統(tǒng)組織中廣泛存在著生長(zhǎng)抑素的受體［10］，并在治療肺結(jié)核咯血上使用奧曲肽有臨床療效國(guó)內(nèi)已有報(bào)道［11－12］。

本研究中可以發(fā)現(xiàn)，使用了奧曲肽聯(lián)合垂體后葉素進(jìn)行術(shù)中及術(shù)后止血用藥，能夠在術(shù)中、術(shù)后及術(shù)中的切開(kāi)瘤體表面、剝離瘤體及縫合肌瘤殘腔的各階段出血量均較對(duì)照組的明顯減少，并且術(shù)后血紅蛋白水平也較對(duì)照組高以及上升水平更明顯。因此，我們推斷在使用奧曲肽聯(lián)合垂體后葉素作為腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的輔助性止血用藥臨床效果明顯，并發(fā)癥及副作用的發(fā)生率大大降低。

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