江 霞 汪亞群 鄒小冬 呂 云

腔隙性腦梗死是長(zhǎng)期高血壓引起腦深部白質(zhì)及腦干穿支動(dòng)脈病變和閉塞，導(dǎo)致缺血性微梗死，缺血、壞死和液化腦組織由吞噬細(xì)胞移走形成的腔隙。臨床分為有神經(jīng)功能缺損癥狀（多表現(xiàn)為突發(fā)的口齒不清、輕偏癱、偏身感覺障礙等）腔隙性腦梗死和無(wú)癥狀腔隙性腦梗死。由于病變很小，常位于腦相對(duì)靜區(qū)，臨床常常難以診斷，多因神經(jīng)系統(tǒng)其它癥狀進(jìn)行頭顱CT或頭顱磁共振（MRI）而發(fā)現(xiàn)；因其造成的神經(jīng)功能缺損癥狀較輕或無(wú)神經(jīng)功能缺損癥狀，往往不需要積極的藥物治療或神經(jīng)功能康復(fù)治療而不受神經(jīng)科醫(yī)師的重視。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)腔隙性腦梗死后焦慮的發(fā)生率較高，常常影響患者的生活和工作，需給予積極治療。舍曲林為5－羥色胺（5－HT）再攝取抑制劑，被證實(shí)能顯著改善焦慮、擔(dān)憂等焦慮障礙，以及進(jìn)食障礙、軀體形式障礙、精神分裂癥等，且在治療劑量?jī)?nèi)不抑制自身代謝，劑量與濃度呈線性關(guān)系，不良反應(yīng)少且輕微，較其他5－HT再攝取抑制劑更易掌握［1］。本文報(bào)道舍曲林治療腔隙性腦梗死后焦慮患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集符合《內(nèi)科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》中腔隙性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］患者412例，均為本院神經(jīng)內(nèi)科住院或門診病人，均經(jīng)頭顱CT或頭顱MRI檢查明確診斷為有神經(jīng)功能缺損癥狀（突發(fā)的口齒不清、輕偏癱、偏身感覺障礙等）腔隙性腦梗死或無(wú)癥狀性腔隙性腦梗死。納入本研究病例標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合以上腔隙性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）漢密頓焦慮量表（HA－MA）［3］測(cè) 評(píng) ≥14 分；（3）漢 密 頓 抑 郁 量 表（HAMD）［3］＜17分；（4）頭顱 CT 和（或）MRI明確排除其它腦器質(zhì)性病變；（5）無(wú)嚴(yán)重心、肺、肝、腎等重要臟器功能不全，心電圖正常，血、尿常規(guī)、肝、腎功能正常；（6）40歲≤年齡≤80歲；（7）無(wú)陽(yáng)性精神疾病史及家族史，無(wú)癡呆病史；（8）無(wú)球麻痹、失語(yǔ)；（9）無(wú)意識(shí)障礙。

符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)的病例共101例，按隨機(jī)化原則分為治療組（舍曲林加心理治療加腔隙性梗死常規(guī)藥物治療）和對(duì)照組（心理治療加腔隙性梗死常規(guī)藥物治療）。治療組51例，男24例，女27例；年齡41～74歲；純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱11例，純感覺性卒中9例，因頭暈就診16例，因頭痛就診6例，其它9例；既往有高血壓病28例，糖尿病15例，高脂血癥19例。對(duì)照組50例，男24例，女26例；年齡41～75歲；純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱11例，純感覺性卒中10例，因頭暈就診16例，因頭痛就診5例，其它8例；既往有高血壓病27例，糖尿病10例，高脂血癥18例。治療組新發(fā)病灶35例，陳舊性病灶16例；單發(fā)病灶19例，多發(fā)病灶32例。對(duì)照組新發(fā)病灶34例，陳舊性病灶16例；單發(fā)病灶20例，多發(fā)病灶30例。兩組患者在性別、年齡、發(fā)病情況和既往史等方面均無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。

1.2 臨床藥物治療和心理治療

入選病例均給予常規(guī)藥物治療（抗血小板聚集、腦保護(hù)、擴(kuò)張血管等），心理治療（主要是認(rèn)知治療，應(yīng)用認(rèn)知方法改變病人對(duì)疾病的不合理和歪曲的認(rèn)知）。治療組在上述治療基礎(chǔ)上加用舍曲林片（左洛復(fù)，輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)），每次50mg，1次／天，早餐后1h口服。兩組患者治療期間均不合用苯二氮卓類或其它抗焦慮藥。治療時(shí)間8周。

1.3 療效評(píng)價(jià)指標(biāo)和方法

兩組治療前和治療后1、2、4、6、8周分別按HAMA測(cè)量方法［3］進(jìn)行總分評(píng)估及計(jì)算減分率；治療后2、4、6、8周按照不良反應(yīng)量表（TESS）方法［3］進(jìn)行不良反應(yīng)評(píng)估。

治療前和治療結(jié)束時(shí)對(duì)兩組患者行常規(guī)血、尿，肝、腎功能及心電圖檢查。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

以治療8周時(shí)（HAMA）總分在治療后的減分率為依據(jù)。減分率＝（治療前總分—治療后總分）∕治療前總分×100%?；救篐AMA減分率≥75%，或 HAMA≤6分；顯效：50%≤減分率＜75%。有效：35%≤減分率＜50%；無(wú)效：HAMA減分率＜35%?？傆行剩交救@效＋有效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

觀測(cè)數(shù)據(jù)均用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理。等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料用z檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較

治療組痊愈率49.02%，總有效率84.31%；對(duì)照組痊愈率22.00%，總有效率62.00%；治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組不良反應(yīng)比較

治療后2、4、6、8周末，兩組TESS間無(wú)顯著性差異（P＞0.05），見表2。

表1 兩組臨床療效比較（n，%）

表2 兩組不良反應(yīng)TESS評(píng)分比較（s）

表2 兩組不良反應(yīng)TESS評(píng)分比較（s）

周末對(duì)照組組別 n 治療2周末 治療4周末 治療6周末 治療8 50 5.10±2.53 3.85±4.83 2.67±4.15 2.52±2.87治療組51 5.21±2.38 4.90±4.03 2.71±3.78 2.57±2.79

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果比較

兩組治療前和治療結(jié)束時(shí)心電圖，血、尿常規(guī)及肝、腎功能均無(wú)明顯變化。

3 討 論

腔隙性腦梗死約占所有腦梗死的19%［4］，腔隙性腦梗死后焦慮障礙是發(fā)生于腔隙性腦梗死后以焦慮為主要臨床表現(xiàn)的一種情緒障礙。從理論上講，患者多因動(dòng)脈硬化而易感焦慮，是一種典型的由生物、心理、社會(huì)等多因素作用而導(dǎo)致的器質(zhì)性精神障礙。由于此類患者多數(shù)沒有意識(shí)障礙和認(rèn)知功能障礙，病情較輕，常常易被非精神科醫(yī)生所忽視［5，6］，因此使很多患者錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)。

付朝偉等［7］研究發(fā)現(xiàn)腦卒中后患者的抑郁／焦慮患病率達(dá)到19.5%。本研究發(fā)現(xiàn)腔隙性腦梗死后焦慮的發(fā)生率達(dá)24%以上（101／412）。苯二氮卓類藥物治療焦慮療效肯定，但因其過(guò)度鎮(zhèn)靜，易產(chǎn)生藥物依賴，如反跳性失眠癥、記憶受損和停藥綜合征等，尤其老年患者服藥后由于機(jī)體運(yùn)動(dòng)功能受損，很容易摔倒［8］。三環(huán)類藥物治療焦慮也有效，但這類藥物因本身的副作用使患者的依從性降低。丁螺環(huán)酮是第一種非苯二氮卓類抗焦慮藥，鎮(zhèn)靜作用輕，但起效相對(duì)緩慢，需要2～4周，個(gè)別需要6～7周方能起效［9］。新一代抗抑郁藥5－HT重吸收抑制劑（SSRIs）具有較好的抗焦慮作用，且副作用小，依從性高而在臨床廣泛使用［10］。目前研究發(fā)現(xiàn)焦慮的發(fā)生與去甲腎上腺素、多巴胺能、5－HT和r－氨基丁酸四種神經(jīng)遞質(zhì)密切相關(guān)。舍曲林是選擇性5－HT再攝取抑制劑［11，12］，其通過(guò)抑制5－HT再攝取，提高中樞神經(jīng)5－HT水平而發(fā)揮抗焦慮作用，通過(guò)多巴胺再攝取抑制（DRI）作用抑制多巴胺的再攝取而改善認(rèn)知功能，對(duì)伴有帕金森病、認(rèn)知功能障礙的腔隙性腦梗死后焦慮，具有較好的協(xié)同作用；舍曲林同時(shí)拮抗5－HT升高催乳素水平的作用對(duì)患者的體重、性功能、骨密度無(wú)影響。在常規(guī)有效劑量下對(duì)P450酶的抑制百分比比其它SSRIs更低，因此不影響其它通過(guò)P450酶代謝藥物的使用，不降低患者的警覺性，對(duì)患者的操作性無(wú)影響。腦梗死病人往往年齡偏大，合并有多種心腦血管疾病，或用藥較多，臨床上需選用效果明顯、協(xié)同作用好、副作用較小的藥物。在軀體疾病共病抑郁的老年患者中的療效、安全性、耐受性的實(shí)驗(yàn)中，沒有發(fā)現(xiàn)舍曲林與軀體疾病治療之間的相互干擾［13］，說(shuō)明舍曲林在腦梗死后焦慮的老年患者中使用是安全的。

本研究結(jié)果顯示，舍曲林治療8周后，治療組HAMA減分率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），而兩組不良反應(yīng)的發(fā)生率無(wú)顯著性差異，說(shuō)明舍曲林加心理治療對(duì)腔隙性腦梗死后焦慮的療效明顯好于單純心理治療。本觀察結(jié)果顯示舍曲林對(duì)腦梗后焦慮的起效時(shí)間至少兩周，迫切需要基礎(chǔ)和臨床研究人員尋找更多有效的治療方法以彌補(bǔ)其不足。

1 張麗梅，季 波，張方予，等.淺述舍曲林的臨床應(yīng)用及進(jìn)展［J］.實(shí)用藥物與臨床，2011，14（3）：253～255.

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3 張作記.行為醫(yī)學(xué)量表手冊(cè)［J］.中國(guó)行為醫(yī)學(xué)科學(xué)雜志，2001，10（特刊）：122.

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7 付朝偉，徐 飚，詹思延，等.中國(guó)四城市綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科患者抑郁、焦慮現(xiàn)狀研究［J］.中華流行病學(xué)雜志，2006，27（9）：803～807.

8 吳文源主編.焦慮障礙防治指南［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：24.

9 吳文源主編.焦慮障礙防治指南［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：29.

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11 于會(huì)艷，周盛年.綜合醫(yī)院抑郁癥診治進(jìn)展［J］.山東醫(yī)藥，2003，42（32）：62～63.

12 秦繼紅，趙 輝，李忠東.選擇性5－羥色胺再吸收抑制劑的不良反應(yīng)及其合理使用［J］.中國(guó)新藥雜志，2009，18（21）：2 093～2 095.

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