李海濤，師藝峰，熊海兵，石全紅

（重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科 400016）

神經(jīng)膠質瘤是最常見的顱內腫瘤，該腫瘤具有浸潤性生長、邊界欠清、容易復發(fā)等特征[1]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學技術及手術方法的進步，神經(jīng)膠質瘤的診斷已不再是問題，首選外科手術治療。而功能區(qū)病灶的切除是手術難點，往往會讓外科醫(yī)生處于兩難的位置，在避免功能區(qū)損傷的前提下，徹底切除腫瘤，實現(xiàn)腫瘤根治術是外科醫(yī)生追求的目標。但由于傳統(tǒng)手術不能完全分辨功能結構與病變的關系，極易在術中切除病灶時造成大腦功能損害[2－5]。這就需要術前的精確定位、術中的實時監(jiān)控以及外科醫(yī)生的經(jīng)驗。現(xiàn)將本院神經(jīng)導航聯(lián)合術中超聲及喚醒在27例功能區(qū)神經(jīng)膠質瘤手術中的應用情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月至2011年5月本院收治的神經(jīng)膠質瘤患者27例。其中，男15例，女12例；平均年齡44.5歲；均為首次治療（未行術前化療及放療）；中央前后回（4、3、1、2區(qū)）鄰近病灶19例，顳上回、額下回及角回緣上回（42、22、44、45、39、40區(qū)）鄰近病灶6例，枕葉視覺皮質區(qū)（17區(qū)）鄰近病灶2例。病變均在左側?；颊呔暂p度肢體運動障礙、感覺減退、輕度失語為主要表現(xiàn)，伴發(fā)癲癇7例，其中有顱內壓增高表現(xiàn)者3例。1例為創(chuàng)傷后偶然檢查發(fā)現(xiàn)，無臨床癥狀。病理結果：低級別，WHO分級Ⅰ級2例，Ⅱ級14例；高級別，WHO分級Ⅲ級8例，Ⅳ級3例。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備 所有患者均行頭顱CT或MRI檢查明確病灶位置。使用美國TREON導航系統(tǒng)，患者術前1 d備皮，根據(jù)腫瘤部位于頭皮不同掃描平面粘貼8枚marks坐標，行T1、T2、Flair、DTI等序列掃描，靜脈推注造影劑強化行導航序列影像采集，將獲得的影像資料存儲于導航系統(tǒng)工作站，重建三維圖像，標定病灶，在任意平面均可計算出操作位置與病變之間的距離和方位，以此設計出最佳手術路線。

1.2.2 手術方法 丙泊酚10 mg／mL（靶控輸注血漿濃度3 μg／mL），瑞芬太尼50μg／mL（靶控輸注效應室濃度4～6 ng／mL）以及維庫溴銨0.1 mg／kg靜脈滴注誘導麻醉。麻醉成功后，擺好患者體位，以Mayfield三釘頭架固定，通過導航探針將標記點與影像資料所提示標記點進行準確注冊，盡量減小平均注冊誤差，通過導航確定的病灶體表投影，結合人體解剖結構設計皮膚切口及骨瓣，規(guī)劃出最佳手術路線。暴露硬膜后，引入美國GE公司Logiq P5彩色多普勒超聲診斷儀，8C型小凸弧形探頭，頻率8～10 MHz。將探頭涂以耦合劑后于硬膜表面，緊貼硬膜，持續(xù)掃描，明確病灶位置。剪開硬膜后，沿設計的最佳路線，尋找腫瘤，在此過程中再次引入術中超聲，明確腫瘤與周圍腦組織的分界及腫瘤周圍的血流分布。此時將患者喚醒，約10 min后，患者清醒。使用直接電刺激定位病灶附近功能區(qū)。在感覺運動區(qū)電刺激到達一定強度時，患者會出現(xiàn)相關反應，如燒灼、麻木感，面部、手指、喉、腕部及小腿等部位的不自主運動。刺激強度在2～8 m A之間。在患者清醒狀態(tài)下，通過數(shù)數(shù)、識物、遵囑活動等確定功能區(qū)邊界。術中順利確定患者功能區(qū)25例，2例未檢測到語言中樞。確定患者病灶與正常腦組織及功能區(qū)邊界后，引入手術顯微鏡，在鏡下切除腫瘤，當外科醫(yī)生判定腫瘤完全切除后，取出吸收性明膠海綿、棉片、血凝塊等，并用生理鹽水反復沖洗，再次引入術中超聲進行掃描，掃描過程探頭應注意與腦組織表面保持垂直。不同惡性程度的腫瘤組織在超聲下可呈不同表現(xiàn)。根據(jù)超聲圖像，再次指導外科醫(yī)生進行病灶切除，整個過程由超聲專業(yè)醫(yī)生完成。根據(jù)Woydt等[6]研究結果，殘腔見實性回聲團為陽性，未見異常回聲團為陰性，盡量實現(xiàn)病灶完整切除。

1.3 術后治療 術后給予神經(jīng)膠質瘤患者常規(guī)治療，如脫水降顱內壓、預防感染、營養(yǎng)神經(jīng)等處理，給予丙戊酸鈉預防癲癇，并在術后1周內復查頭顱CT或MRI了解病灶切除情況。

2 結 果

腫瘤全切22例，大部分切除5例。術中喚醒成功定位功能區(qū)25例，2例為陰性，定位準確率達100%。術中超聲的應用對于判斷腫瘤的邊界，低級別神經(jīng)膠質瘤效果顯著，避免了手術對功能區(qū)腦組織的誤傷，減少了術后并發(fā)癥。術后僅2例出現(xiàn)感覺性失語，5例單側肢體肌力降低，無1例出現(xiàn)術后出血﹑視力視野障礙﹑顱內感染﹑意識障礙﹑死亡及二次手術。

圖1 超聲血流信號

3 討 論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學的不斷發(fā)展，手術切除腫瘤仍是神經(jīng)膠質瘤的治療首選方案，腫瘤的切除程度與患者的生存期密切相關[7]。對于鄰近功能區(qū)腫瘤手術治療，神經(jīng)外科醫(yī)生處于一個兩難的境地，即在保證腫瘤完整切除與保護患者神經(jīng)功能之間的矛盾。因神經(jīng)膠質瘤的浸潤生長的特點，使腫瘤的邊界與正常腦組織常模糊不清，單單依靠外科醫(yī)生的經(jīng)驗不能實現(xiàn)對腫瘤的精確切除。為了解決這一難題，越來越多的新技術的應用，如神經(jīng)導航﹑術中超聲﹑術中磁共振﹑神經(jīng)電生理監(jiān)測﹑術中喚醒等使外科手術醫(yī)生能更好地處理此類病例。但術中磁共振由于其操作復雜﹑費用較高，限制了其普及程度。而神經(jīng)導航與術中超聲、術中喚醒的聯(lián)合應用，實現(xiàn)了對病灶、正常腦組織、功能區(qū)三者的精確界定，術前神經(jīng)導航精確定位避免了骨瓣過大，協(xié)助外科醫(yī)生快速找到病灶，術中超聲準確判斷出病灶與正常腦組織的分界，而術中喚醒明確了病灶與功能區(qū)組織的關系，是目前確認功能區(qū)惟一的術中實時監(jiān)測手段，是現(xiàn)代神經(jīng)外科的重要組成部分[8－9]，避免了外科醫(yī)生完全從解剖結構上判斷功能區(qū)組織，因為個體差異及病灶對腦組織的推移，勢必會造成腦功能區(qū)的改變。本研究證實了這一觀點。有研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤推移作用可使功能區(qū)移動（20±13）mm。Haglund等[10]證明邊緣離最近功能區(qū)的距離是決定預后的最重要因素。本研究將操作的距離控制在功能區(qū)1 cm的相對安全位置[11－12]，結合以往經(jīng)驗，神經(jīng)導航與術中超聲也存在其不足之處。由于在術中腦脊液的丟失，腦組織的移位，脫水劑的使用等影響定位精確性，使神經(jīng)導航“漂移”現(xiàn)象不可避免[13]，不能實現(xiàn)真正意義上的實時導航。而術中超聲的出現(xiàn)，正好彌補了這一缺陷，在去除骨瓣后，外科醫(yī)生采取腦溝入路，潛行暴露病灶并加以切除，此過程中引入超聲輔助定位，并將患者喚醒，定位功能區(qū)，指導病灶切除，使皮層損傷程度降到最小，保留功能區(qū)不受損害。本研究在超聲監(jiān)控下，可清楚地發(fā)現(xiàn)病灶，低級別與高級別的神經(jīng)膠質瘤在超聲下有各自不同的表現(xiàn)。由于術中超聲的廣泛應用，其對于病灶的術中定位及切除范圍的指導，已得到廣泛認可[14]。但本研究對于功能區(qū)的腫瘤，在超聲圖下結合外科醫(yī)生的經(jīng)驗可初步判斷出腫瘤的惡性程度，是否可根據(jù)其惡性程度及患者本身的情況（如年齡、癥狀、對手術的期望值等），在功能保護與病灶切除程度之間進行選擇，在低級別神經(jīng)膠質瘤中，盡量實現(xiàn)全切，減小腫瘤復發(fā)率，而對于高級別神經(jīng)膠質瘤，則擇重于功能區(qū)的保護，提高患者的生存質量。在不同情況下選擇切除范圍方面目前未見相關文獻報道。本研究27例患者中，通過神經(jīng)導航與術中超聲及喚醒的應用，對于功能區(qū)腫瘤，實現(xiàn)病灶全切22例，大部分切除5例，其中4例病灶均位于中央前回重要功能區(qū)，且超聲影像顯示周圍水腫明顯，伴液化壞死，血流信號豐富，提示腫瘤惡性程度較高，當切除病灶邊緣時，雖提示病灶尚未完全切除，但為保護患者術后功能及生存質量，均停止繼續(xù)清掃腫瘤。另1例由于病灶與語言區(qū)邊界欠清，術中電刺激未定位到患者語言功能區(qū)，為避免損傷，未完全切除。對于術中2例未成功定位功能區(qū)邊界的病例，分析可能有以下幾點原因：（1）患者優(yōu)勢半球在右側；（2）手術骨瓣過小，不能完全暴露患者功能區(qū)；（3）術中由于麻醉的作用，未能保證患者的意識在Ⅰ級意識，未能取得期望的效果。在重要功能區(qū)的神經(jīng)膠質瘤手術中，神經(jīng)導航用于術前定位，使術者能快速準確找到病灶，術中超聲所體現(xiàn)的價值主要表現(xiàn)在參與腫瘤邊界以及殘余腫瘤的判定，而術中喚醒的重要性體現(xiàn)在辨別腫瘤與功能區(qū)皮層的分界，二者在術中均指導手術，提示外科醫(yī)生何時停止手術。

總之，對于鄰近重要功能區(qū)的神經(jīng)膠質瘤手術，通過神經(jīng)導航術前精確定位，設計出最佳手術路線，避免大骨瓣開顱，縮小暴露范圍[15]，并輔以術中超聲及喚醒，清楚地界定出病灶與正常組織及腦功能區(qū)。實時監(jiān)控手術過程，提示外科醫(yī)生是否完整切除腫瘤，何時停止手術。導航與超聲及喚醒的結合大大提高了手術的精度，使手術更加順利地進行，更好地保護了患者的功能。

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