張曉星，鄧志龍，茍景躍，李邦春

（重慶市急救醫(yī)療中心骨科 400014）

髖臼雙柱型骨折是髖臼骨折中最復(fù)雜、最嚴(yán)重的類型，具有合并傷多、手術(shù)難度大、并發(fā)癥多等特點(diǎn)?，F(xiàn)將本院手術(shù)治療髖臼雙柱型骨折患者33例的療效報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2004年1月至2011年1月本院收治的髖臼雙柱型骨折患者33例，其中，男26例，女7例；年齡24～57歲，平均42.7歲；交通事故傷21例，高處墜落傷7例，重物壓砸傷5例；合并休克7例；四肢、脊柱骨折12例，股骨頭后脫位4例，中心脫位5例，腹部臟器傷3例，血?dú)庑?例，腦外傷1例，坐骨神經(jīng)損傷1例。按Letournel－Judet分型診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 完善X線及CT等影像學(xué)資料，全面判斷骨折類型及骨折移位情況，做好術(shù)前計(jì)劃；備血、備C型臂X線機(jī)，預(yù)防應(yīng)用抗生素。

1.3 手術(shù)方法 手術(shù)指征：骨折移位大于1 mm；關(guān)節(jié)腔內(nèi)有游離骨塊；后壁骨折波及40%以上；累及髖臼負(fù)重頂?shù)墓钦郏缓喜⒐晒穷^脫位閉合復(fù)位失敗者等。對(duì)于后柱為簡(jiǎn)單骨折的雙柱骨折采用單純髂腹股溝入路手術(shù)治療；對(duì)于后柱粉碎骨折或伴后壁骨折的雙柱骨折采用髂腹股溝入路聯(lián)合Kocher－Langenbeck（K－L）入路手術(shù)治療。前后聯(lián)合入路時(shí)，患者取“漂浮側(cè)臥位”，用負(fù)壓式沙袋固定，術(shù)中可通過(guò)調(diào)節(jié)負(fù)壓沙袋和手術(shù)臺(tái)的旋轉(zhuǎn)改變體位。消毒后用無(wú)菌包裹患肢，并允許下肢自由被動(dòng)活動(dòng)，以利術(shù)中復(fù)位。通常髖臼骨折固定的順序是先前柱后后柱、先外周（髂骨翼）后中心（髖臼壁）、先大骨塊后小骨塊；如合并骶髂關(guān)節(jié)脫位，應(yīng)首先復(fù)位固定骶髂關(guān)節(jié)；術(shù)中常需牽引、應(yīng)用骨盆復(fù)位鉗、雙螺釘技術(shù)等方法復(fù)位骨折；骨折固定多采用重建鋼板，也可單獨(dú)使用螺釘固定；必要時(shí)C型臂X線機(jī)透視，了解復(fù)位及固定情況。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后第1天開(kāi)始行雙下肢肢體氣壓治療，并應(yīng)用預(yù)防深靜脈血栓藥物10～15 d；術(shù)后第1天開(kāi)始行踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)鍛煉及下肢肌肉的等長(zhǎng)收縮鍛煉；術(shù)后3～4 d行髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)鍛煉；3～4周后扶雙拐下床，患肢不負(fù)重，6～8周后部分負(fù)重，12周后逐漸棄拐行走。

1.5 療效評(píng)價(jià) 術(shù)后骨折復(fù)位根據(jù)Matta影像學(xué)評(píng)分法[1]，骨折移位小于1 mm為解剖復(fù)位，大于1 mm但小于3 mm為滿意復(fù)位，大于3 mm為不滿意復(fù)位。髖關(guān)節(jié)功能評(píng)定按D′Aubigne法[2]，根據(jù)疼痛、行走、關(guān)節(jié)活動(dòng)功能等進(jìn)行評(píng)分，3項(xiàng)相加，17～18分為優(yōu)，13～16分為良，9～12分為可，8分及以下為差。異位骨化按照Brooker分級(jí)法[3]，根據(jù)髓臼與大轉(zhuǎn)子之間異位骨化情況將異位骨化分為0～Ⅳ級(jí)，0級(jí)：沒(méi)有異位骨化形成；Ⅰ級(jí)：髓臼周圍出現(xiàn)孤立性的異位骨化；Ⅱ級(jí)：股骨近端、髓臼周圍出現(xiàn)骨化塊，骨塊間距大于1 cm；Ⅲ級(jí)：股骨近端、髓臼周圍出現(xiàn)的骨化塊，相對(duì)間距小于1 cm；Ⅳ級(jí)：髓關(guān)節(jié)強(qiáng)直。

2 結(jié) 果

行單純髂腹股溝入路手術(shù)9例，前后聯(lián)合入路手術(shù)24例；手術(shù)時(shí)間2.5～5.5 h，平均3.6 h；術(shù)中失血500～2 700 mL，平均1 100 mL。術(shù)后隨訪7～60個(gè)月（平均28.3個(gè)月），骨折復(fù)位按Matta標(biāo)準(zhǔn)[1]：解剖復(fù)位20例（61%），見(jiàn)圖1，滿意復(fù)位11例（33%），不滿意復(fù)位2例（6%）。髖關(guān)節(jié)功能評(píng)定按D′Aubigne法[2]：優(yōu)22例（67%），良9例（27%），可2例（6%）。4例（12%）出現(xiàn)異位骨化，均在K－L入路出現(xiàn)，按Brooker分級(jí)[3]Ⅰ～Ⅱ度2例，Ⅲ度2例。3例（9%）出現(xiàn)創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎。2例（6%）于術(shù)后2年左右出現(xiàn)股骨頭缺血壞死。

圖1 患者手術(shù)前、后X線和CT片

3 討 論

髖臼雙柱骨折為高能量損傷，病情危急、合并傷多、病死率高，要特別重視合并傷的救治。本組合并休克7例（21%），合并四肢、脊柱骨折12例（36%），合并顱腦及胸、腹傷共6例（18%）。對(duì)于合并大出血及臟器損傷的重癥患者應(yīng)遵循損害控制外科的救治原則[4－5]，醫(yī)院可建立多發(fā)傷應(yīng)急救治機(jī)制，多科室協(xié)調(diào)配合，以免延誤搶救時(shí)機(jī)。早期診斷是恰當(dāng)治療的前提，全面體檢、結(jié)合影像學(xué)檢查多可明確診斷，但對(duì)于危重患者，應(yīng)先搶救患者生命，再做全面影像學(xué)檢查；留置導(dǎo)尿、直腸指檢等對(duì)合并泌尿系、直腸等損傷的診斷有很大幫助。休克是髖臼骨折的常見(jiàn)合并癥，應(yīng)在糾正休克的同時(shí)判斷休克的原因，采取相應(yīng)搶救措施。對(duì)于骨折部位出血，經(jīng)補(bǔ)液輸血等處理血流動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定，可考慮行髂內(nèi)動(dòng)脈造影栓塞術(shù)。髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)創(chuàng)傷小，速度快，不僅可以有效止血，而且可以減少后期手術(shù)中的出血并利于術(shù)野顯露，因此，對(duì)于操作復(fù)雜、時(shí)間長(zhǎng)、出血多的手術(shù)可以在術(shù)前1～2 d行患側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影栓塞術(shù)[6]。本組術(shù)前共實(shí)施髂內(nèi)動(dòng)脈造影栓塞術(shù)5例，后期骨折手術(shù)中出血明顯減少。早期骨牽引治療可減少骨折斷端出血以利休克控制，而且骨牽引可減輕患者痛苦，使骨折相對(duì)復(fù)位，并為后期手術(shù)提供方便。合并顱腦及胸、腹臟器損傷的患者應(yīng)第一時(shí)間與相關(guān)?？漆t(yī)生共同制訂治療方案。若合并傷處理不當(dāng)不但可能喪失髖臼骨折治療的最佳時(shí)機(jī)，而且可能導(dǎo)致患者死亡等嚴(yán)重后果。本組2例患者因伴有腹部臟器損傷，手術(shù)推遲了3周，術(shù)中復(fù)位難度明顯增大，術(shù)后功能亦受影響。

髖臼雙柱骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，只有早期解剖復(fù)位骨折，才能獲得良好關(guān)節(jié)功能[7－8]。目前，選擇何種手術(shù)入路觀點(diǎn)不一[8－10]。骨折類型、局部軟組織情況、手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)是選擇手術(shù)入路的重要因素，但是所選入路應(yīng)能滿足骨折復(fù)位和固定的要求。髂腹股溝入路可以直接觀察到整個(gè)前柱、恥骨聯(lián)合、髂翼、骶髂關(guān)節(jié)前方和后柱的上半部分的內(nèi)側(cè)面；K－L入路可以顯露坐骨和坐骨大切跡，經(jīng)過(guò)大、小切跡可以觸摸到四邊形板的表面，了解髖臼的復(fù)位情況，也可牽拉股骨頭致半脫位，直視下檢查髖臼的復(fù)位情況。本組對(duì)于后柱為簡(jiǎn)單骨折的雙柱骨折采用單純髂腹股溝入路手術(shù)治療[11]，共9例（27%）；對(duì)于后柱粉碎骨折或伴后壁骨折的雙柱骨折采用髂腹股溝入路聯(lián)合Kocher－Langenbeck（K－L）入路手術(shù)治療，共24例（73%）。單純髂腹股溝入路較聯(lián)合入路創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時(shí)間也明顯縮短。因此，在骨折類型允許的情況下應(yīng)選擇單純髂腹股溝入路。

髂腹股溝入路手術(shù)時(shí)，取平臥位，術(shù)中患髖保持半屈位，以放松髂腰肌、股神經(jīng)和髂外血管；必要時(shí)可在大粗隆處旋入螺釘方便牽引復(fù)位；若髂翼有骨折需先將其解剖復(fù)位，這樣有利于復(fù)位前柱；骨折復(fù)位后用克氏針或拉力螺釘初步穩(wěn)定骨折，然后選擇合適長(zhǎng)度的重建鈦板塑形后固定骨折；重建鈦板的塑形非常重要，但耗費(fèi)時(shí)間，鈦板模片的應(yīng)用對(duì)鈦板塑形有一定幫助；內(nèi)固定置于恥骨梳或恥骨上支，擰入螺釘?shù)奈ｋU(xiǎn)區(qū)域位于髂恥隆起的前緣到髂前下棘的前緣，如確實(shí)需要，螺釘要平行于四邊形板或僅穿透一側(cè)皮質(zhì)。在該入路復(fù)位固定后柱骨折時(shí)，要特別注意保護(hù)髂外血管束；通過(guò)“中間窗口”使用角度復(fù)位鉗將后柱復(fù)位，使用至少2枚螺釘，經(jīng)過(guò)鋼板或單純螺釘，由骨盆入口骨皮質(zhì)平行于四邊形板旋入固定后柱；若上述操作難以實(shí)現(xiàn)，改K－L入路復(fù)位、固定后柱。

在K－L入路手術(shù)時(shí)，取側(cè)臥位，患側(cè)下肢墊高，伸髖屈膝，使髖部肌肉松弛，方便手術(shù)。也有學(xué)者認(rèn)為在K－L入路手術(shù)時(shí)取俯臥位有利于髖臼骨折的復(fù)位[12]。術(shù)中要特別注意保護(hù)坐骨神經(jīng)，沿股方肌的后側(cè)尋找坐骨神經(jīng)相對(duì)簡(jiǎn)單；后柱骨折復(fù)位時(shí)常需在股骨牽引下結(jié)合應(yīng)用雙螺釘技術(shù)；內(nèi)固定置于髖臼后柱、坐骨體或坐骨棘上；如果有關(guān)節(jié)面的嵌插骨折，需行植骨恢復(fù)關(guān)節(jié)面；合并后壁骨折時(shí)常需另加鋼板固定；髖臼邊緣小的骨塊可用彈簧鉤板固定。

術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與骨折的嚴(yán)重程度和關(guān)節(jié)面重建的質(zhì)量有關(guān)[13]。異位骨化、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、股骨頭缺血壞死是髖臼骨折的常見(jiàn)并發(fā)癥。本組異位骨化率為12%（4例），為Ⅰ～Ⅲ度異位骨化，未對(duì)髖關(guān)節(jié)功能造成明顯影響，但均出現(xiàn)在K－L入路，可見(jiàn)采用單純髂腹股溝入路治療髖臼雙柱骨折，有助于減少術(shù)后異位骨化的發(fā)生。雙氯芬酸鈉是髖臼骨折術(shù)后疼痛的常用治療藥物，有研究表明，術(shù)后口服雙氯芬酸鈉對(duì)預(yù)防異位骨化也有一定作用[14]。創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生與髖臼關(guān)節(jié)面尤其是負(fù)重關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位程度密切相關(guān)，這也是決定術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的重要因素。股骨頭缺血壞死是髖臼骨折的嚴(yán)重并發(fā)癥，伴有股骨頭脫位的髖臼骨折股骨頭壞死的概率更高。本組共出現(xiàn)股骨頭壞死2例，隨著隨訪期的延長(zhǎng)，有進(jìn)一步增加的可能。在髖臼骨折手術(shù)過(guò)程中要特別注意減少軟組織創(chuàng)傷和保留骨塊血供，以利減少術(shù)后并發(fā)癥并為骨折愈合創(chuàng)造有利條件。

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