張 燕 秦元玲 張迎憲

河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河南鄭州 450000

上肢不同部位丙泊酚靜脈注射疼痛的比較性研究

張 燕 秦元玲 張迎憲▲

河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河南鄭州 450000

目的進行上肢不同部位在丙泊酚靜脈注射時疼痛的比較性研究與預(yù)防。 方法選擇ASA分級Ⅰ～Ⅱ級447例，在丙泊酚全憑靜脈麻醉下實施上消化道內(nèi)鏡診療，將患者隨機分為肘正中靜脈組（EI組）、橈靜脈組（RI組）及手背靜脈組（HI組），每組149例。EI組在無痛上消化道內(nèi)窺鏡診療下于肘正中靜脈緩慢勻速注射丙泊酚注射液；采用同樣方法對 RI組與 HI組注射，除常規(guī)連續(xù)監(jiān)測收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）外，采用疼痛視覺模擬評分（VAS），三組除記錄麻醉藥物用量和輔助用藥情況，均需連續(xù)監(jiān)測患者呼吸、血流動力學(xué)變化以及不良反應(yīng)等內(nèi)容。 結(jié)果 丙泊酚推注可使局部出現(xiàn)刺激性脹痛與放射性疼痛，HI組與RI組較EI組疼痛明顯，三組VAS評分比較差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），EI組局部疼痛減輕，但放射痛仍然存在。實施護理干預(yù)、緩慢誘導(dǎo)、勻速注射及復(fù)合利多卡因等預(yù)防注射痛效果明顯。 結(jié)論 上肢不同部位丙泊酚靜脈注射痛比較顯示，肘正中靜脈、橈靜脈與手背靜脈疼痛依次遞增，采取復(fù)合利多卡因的方法則能有效預(yù)防。

丙泊酚注射液；上消化道內(nèi)窺鏡診療；上肢；注射痛；護理干預(yù)

臨床上消化道檢查與治療是診斷消化道疾病最常見的方法之一[1]，患者常存在不同程度緊張、恐懼及焦慮等心理，可能出現(xiàn)嗆咳、惡心、干嘔、腹脹等不良反應(yīng)，靜脈注射疼痛發(fā)生率為28%～90%[2-4]。本研究旨在觀察比較無痛上消化道內(nèi)鏡診療中上肢不同部位丙泊酚靜脈注射時的疼痛程度及其預(yù)防。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從我院內(nèi)鏡診療中心2009年9月～2011年12月的12 996例無痛胃鏡診療患者中選擇447例有注射痛的患者，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，在丙泊酚全憑靜脈麻醉下實施上消化道內(nèi)鏡診療[包括胃、十二指腸潰瘍；胃幽門螺桿菌（Hp）陽性；幽門萎縮、糜爛性胃炎、急慢性胃炎、膽汁反流，以及胃息肉切除、食管靜脈曲張?zhí)自?、胃底靜脈曲張硬化及食管癌局部粒子植入等]。 其中，男 204例，年齡 8～91歲，平均（48.0±3.5）歲；女 243例，年齡12～89 歲，平均（42.0±5.2）歲。 將所有患者隨機分為肘正中靜脈組（EI組）、橈靜脈組（RI組）及手背靜脈組（HI組），每組各149例。EI組于肘正中靜脈穿刺置管（美國B-D“Y”型22號留置針，局部潔爾碘涂敷，透明敷貼予以固定），緩慢勻速注射丙泊酚注射液；采用同樣方法對RI組與HI組注射，除常規(guī)連續(xù)監(jiān)測收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）外，并根據(jù)每一例患者診療具體情況采用疼痛耐受程度評分，即視覺模擬評分VAS（visualanalogue scale，VAS）[5]。 三組除記錄麻醉藥物用量、輔助用藥情況及不良反應(yīng)等內(nèi)容，并采用A-Line麻醉/鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測儀監(jiān)測AAI值，指導(dǎo)麻醉藥物的使用[5]。三組患者一般資料、麻醉藥物使用、操作持續(xù)時間與主要診療項目分布等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 三組患者一般資料與主要病種分布（例，n＝149）

1.2 排除標(biāo)準

首次穿刺失敗者；凝血功能障礙者；孕婦、產(chǎn)婦與哺乳期婦女；有藥物過敏史者；患有嚴重房室傳導(dǎo)阻滯等心肺疾病者；肝腎功能不良或有神經(jīng)、精神性疾病者；聽力障礙者等。

1.3 方法

采取非插氣管導(dǎo)管下全憑靜脈麻醉行上消化道內(nèi)窺鏡下診療[1]，三組患者術(shù)前均禁食禁飲8 h。取左側(cè)臥位，開放右上肢靜脈通路，慢速誘導(dǎo)勻速依次注射芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限公司，批號：090707）0.5～1.0 μg/kg 與丙泊酚（意大利，AstraZeneca S.p.A.阿斯利康公司，批號：GT248）1.5～2.5 mg/kg，待患者意識消失及AAI值≤40時即可進行治療操作，并根據(jù)具體進程及患者個體差異，間斷追加1.5～2.0 mg丙泊酚麻醉維持。三組均采用麻醉機（Drager Julian德國）持續(xù)供氧，氧流量 3.0 L/min，連續(xù)監(jiān)測 SBP、DBP、HR、SpO2和 ECG，并采用A-Line麻醉/鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測儀（Danmeter公司，丹麥）監(jiān)測聽覺誘發(fā)電位指數(shù)（auditory evoked potentials index，AAI）值變化，指導(dǎo)麻醉藥物的使用。

1.4 護理干預(yù)

麻醉護士心理干預(yù)包括與患者充分交流與溝通，詳細講解整個診療過程、注意事項及麻醉藥物使用等，解答患者及家屬提出的疑慮、困惑及診療中涉及到的問題，針對個別患者具體情況與個體差異有所側(cè)重，如血壓、心臟疾患服藥情況、既往酗酒史等，并簽署麻醉協(xié)議書。護理干預(yù)包括疼痛時局部與遠端的按摩與注射肢體的穴位指揉，旨在緩解疼痛帶來的不適感。輔以內(nèi)關(guān)、外關(guān)、合谷、曲池等多穴位指揉按壓則能明顯減輕疼痛。祖國醫(yī)學(xué)認為揉法屬推拿和法范疇，“揉以和之，和氣血，活筋絡(luò)，消腫痛”，簡便易行，效果確切。總之，減輕患者的初始疼痛，取得患者心理上的慰藉、順從與配合，則能明顯提高患者的痛閾與診療效果[6]。

1.5 觀察統(tǒng)計

觀察表填寫以下內(nèi)容：

1.5.1 疼痛部位與性質(zhì) ①局部穿刺疼痛：局部脹痛、銳痛、鈍痛、刺痛及一過性疼痛；②放射性疼痛：持續(xù)性疼痛，四周放射痛，近、遠端放射痛，肱骨端疼痛，肩周部位疼痛，腋窩疼痛，鎖骨上、下疼痛；③牽拉痛。

1.5.2 疼痛持續(xù)時間 穿刺時即刻、注射開始、注射中或診療完畢。VAS評分以10 cm直尺作為標(biāo)尺，顯示0～10 cm，則0表示無痛，1～3 cm 輕度疼痛，4～5 cm 中度疼痛，6～9 cm 重度疼痛，10 cm極重度疼痛。記錄丙泊酚與芬太尼用量、不良反應(yīng)、血流動力學(xué)及血氧飽和度變化；麻醉深度監(jiān)測包括四肢、面部及頭頸部的輕微體動、明顯體動、喚之能醒時AAI值及麻醉藥物追加情況等，蘇醒期采用反應(yīng)時間法與協(xié)調(diào)運動主觀評價法[1]。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，組間對比采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

三組診療過程不同時點不良反應(yīng)、疼痛部位與性質(zhì)、清醒恢復(fù)時間與VAS評分情況比較。見表2。

研究結(jié)果顯示：①血流動力學(xué)變化：三組均出現(xiàn)不同程度的血壓下降、心率減慢、體動、嗆咳，以及屏氣、膈肌痙攣，包括惡心嘔吐等不良反應(yīng)，發(fā)生率基本相當(dāng)（P＞0.05）。②丙泊酚注射痛 VAS評分：HI組、RI組明顯高于 EI組，HI組（943±57）分、RI組（491±66）分；而 EI組放射痛依然存在，VAS評分（268±46）分。RI組和HI組局部疼痛、放射性疼痛與EI組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05、P＜0.01）。疼痛性質(zhì)顯現(xiàn)出一定規(guī)律特點，如三組多為復(fù)合痛，即除局部外多為遠端放射痛；放射痛多沿著血管走向。③麻醉清醒恢復(fù)時間：組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），恢復(fù)時間最遲為（8.0±2.4）min，并出現(xiàn)頭暈、欣快、多語等癥狀。

3 討論

在非插氣管導(dǎo)管下丙泊酚-芬太尼靜脈復(fù)合麻醉進行上消化道內(nèi)窺鏡下診療，呈現(xiàn)呼吸與循環(huán)系統(tǒng)平穩(wěn)，麻醉效果確切，術(shù)畢清醒迅速，全身副作用較少等特點[1]。

表2 三組不良反應(yīng)發(fā)生率、疼痛部位發(fā)生率、VAS評分及清醒恢復(fù)時間比較（±s）

表2 三組不良反應(yīng)發(fā)生率、疼痛部位發(fā)生率、VAS評分及清醒恢復(fù)時間比較（±s）

注：與 EI組比較，*P＜0.05，**P＜0.01

組別例數(shù)不良反應(yīng)（%）診療中血壓降低 心率緩慢 體動 嗆咳疼痛部位（%）診療后惡心 嘔吐 頭暈EI組RI組HI組149 149 149 74.49 76.51 71.81 37.58 32.21 27.51 17.44 14.76 18.12 7.38 8.72 9.39 30.87 32.21 32.88 8.05 9.39 10.06局部痛 遠端痛 肘部痛 肩部痛 鎖骨上痛 腋窩痛清醒恢復(fù)時間（min）VAS評分（分）9.39 10.73 10.73 30.87 42.28 67.78 24.16 36.24 57.78 6.71 26.17 28.18 11.40 15.43 37.58 6.71 16.10 21.47 4.02 8.05 12.75 6.0±4.6 7.0±3.3 8.0±2.4 268±46 491±66*943±57**

3.1 丙泊酚注射疼痛的部位與性質(zhì)比較

①局部穿刺部位疼痛包括：HI組與RI組局部疼痛發(fā)生率明顯高于 EI組，VAS 評分 HI組（943±57）分、RI組（491±66）分，多為脹痛、銳痛、鈍痛、刺痛及一過性疼痛，甚至劇烈疼痛。而EI組局部疼痛明顯減輕，但放射痛依然存在，疼痛為放射狀，一般為持續(xù)性向四周放射痛、近端或遠端放射痛、肱骨端疼痛、肩周部疼痛、腋窩部疼痛、鎖骨上或鎖骨下疼痛；疼痛性質(zhì)呈現(xiàn)出一定特點，如三組多為復(fù)合痛，即除局部外多為血管走向性放射痛。三組疼痛持續(xù)時間隨著麻醉藥物作用起效而逐漸減輕，為15～20 s。疼痛時點多在穿刺時即刻、注射開始、注射中及診療后，個別可能持續(xù)數(shù)日（未隨訪）。②血管選?。菏直称は陆M織淺薄致密、靜脈血管纖細迂曲、注藥阻力增大，因此患者脹痛的發(fā)生率高而疼痛程度加重；橈靜脈位于手腕關(guān)節(jié)處，血管滾動而不固定給穿刺置管帶來困難，況且穿刺時疼痛明顯，遠端放射痛發(fā)生率明顯高于EI組；肘正中靜脈相對較粗而固定，穿刺成功率高，局部疼痛的發(fā)生率也最低[7]。

3.2 不良反應(yīng)

注射后不同程度血壓降低、心率減慢，多為丙泊酚抑制循環(huán)使然，可靜注麻黃堿 15～30 mg、阿托品 0.25～0.50 mg，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定；而呼吸減緩、加深是芬太尼抑制呼吸系統(tǒng)作用結(jié)果，兩種藥物則具有協(xié)同作用[8]，此時加大氧流量3.5 L/min，同時頭部后仰，托起下頜，保持呼吸道通暢；出現(xiàn)體動、嗆咳、屏氣及膈肌痙攣時 AAI值為（41.0±2.5），主因麻醉變淺或患者個體差異對丙泊酚的耐受性不同而已，可追加丙泊酚15～25 mg加深麻醉；臨床發(fā)現(xiàn)惡心、嘔吐的發(fā)生率女性明顯高于男性[9]，偶有頸胸及面頰部出現(xiàn)一過性片狀皮疹，無需處理，很快自行消失；老人與小兒患者均實施慢速誘導(dǎo)，丙泊酚推注速率為5～8 mg/s，盡量避免局部疼痛及血流動力學(xué)的劇烈波動[10]。

3.3 清醒恢復(fù)

三組患者清醒恢復(fù)時間最遲為（8.0±2.4）min，可能與鏡下治療（胃息肉切除、食管靜脈曲張?zhí)自?、胃底靜脈曲張硬化、食管癌晚期局部粒子植入等）診療過程較長，與麻醉藥物總量密切相關(guān)，雖然部分患者AAI值恢復(fù)至（60.5±3.4）時喚之能醒，可回答簡單問題或出現(xiàn)點滴模糊記憶，但多數(shù)仍表現(xiàn)為欣快、興奮、多語、頭暈及行走時步態(tài)不穩(wěn)等，因此必須告知每位患者6～8 h內(nèi)避免做操作性工作，如駕駛、騎乘等。

3.4 疼痛預(yù)防

目前臨床預(yù)防丙泊酚注射痛的方法與藥物繁多，其中包括使用氟比洛芬酯、瑞芬太尼、氯普魯卡因、硫酸鎂、托烷司瓊、高烏甲素、麻黃堿，以及β受體阻斷劑艾司洛爾等[11-16]，均能減輕其疼痛。筆者認為利多卡因較其他方法更為直接而有效[17-19]，臨床配伍比例為 1∶5，即 1 mL 利多卡因（20 mg）與5 mL丙泊酚（50 mg）混合推注，操作簡便、物美價廉、效果明顯，何況丙泊酚本身與芬太尼伍用就可減輕注射痛[20]，研究還發(fā)現(xiàn)并證實注藥速率與疼痛有直接的關(guān)系[10]。

綜上所述，上肢不同部位丙泊酚靜脈注射痛比較，肘正中靜脈、橈靜脈與手背靜脈疼痛程度依次遞增。因此，操作中應(yīng)選取適宜的注射部位，權(quán)衡推藥速率、血流動力學(xué)變化與注射疼痛三者之間關(guān)系，實施行之有效的心理及護理干預(yù)，伍用酰胺類局麻藥利多卡因等，這樣才能顯現(xiàn)出舒適平穩(wěn)的麻醉與診療效果。

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Comparative study on Propofol intravenous injection pain in different parts of upper limbs

ZHANG Yan QIN Yuanling ZHANG Yingxian▲
The First Affiliated Hospital of He'nan Universty of TCM,He'nan Province,Zhengzhou 450000,China

Objective To observe the upper limbs in different parts of the propofol injection pain research and prevention.Methods 447 patients of ASA physical statusⅠ-Ⅱ were selected,who were given the diagnosis and treatment of upper gastrointestinal endoscopy under Propofol total intravenous anesthesia,and randomly divided into the median cubital vein group(EI group),the radial vein group(RI group)and the dorsal hand veingroup(HI group),each group had 149 cases.EI group was given Propofol injection in median cubital vein with the diagnosis and treatment of painless digestive tract endoscopy;the same way as RI group and HI group were injected,in addition to the conventional continuous monitoring of SBP,DBP,HR,SpO2,the pain visual analogue scale(VAS)was used,unless the record of the narcotic drug dosage and adjuvant need to be record,patient respiration,hemodynamic changes and adverse reactions continuous were also monitored.Results Propofol could make skin appeared local irritating pain and radiating pain,the pain of HI group was obvious compared with the RI group than the EI group,which VAS score had significant difference(P＜0.01),the local pain of EI group released,but radiating pain still existed.Nursing intervention,slow induction,uniform injection and Lidocaine for prevent injection had a obvious effect.Conclusion Comparison of pain on injection by Propofol in the different parts of the upper limb shows that the median cubital vein,radial vein and dorsal hand vein pain in ascending order,taking Lidocaine is effective in preventing.

Propofol Injection;Upper gastrointestinal endoscopy clinics;Upper limbs;Pain on injection;Nursing intervention

R472

C

1673-7210（2012）08（b）-0166-03

河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院科研基金項目（課題編號：2011KJ28）。

▲通訊作者

2012-07-06 本文編輯：馮 婕）