楊 倞 葉云飛 周海華 孫永健 孟 巖

第二軍醫(yī)大學(xué)附屬東方肝膽外科醫(yī)院放療中心，上海 200438

膽囊癌患者術(shù)后放療對免疫及炎性狀態(tài)的綜合影響觀察

楊 倞 葉云飛 周海華 孫永健 孟 巖▲

第二軍醫(yī)大學(xué)附屬東方肝膽外科醫(yī)院放療中心，上海 200438

目的 探討術(shù)后放療對膽囊癌患者免疫及炎性狀態(tài)的綜合影響。 方法 選取2007年8月～2011年6月于本院采用適形調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）的40例膽囊癌患者為觀察組，同期采用三維適形放療（3DCRT）的40例患者為對照組，將兩組患者放療前及放療結(jié)束后1、4周的外周血T淋巴細(xì)胞亞群、紅細(xì)胞免疫功能、免疫球蛋白及其補(bǔ)體、血清超敏 C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子 α（TNF-α）、白介素 6（IL-6）、γ 干擾素（IFN-γ）、白介素 4（IL-4）水平進(jìn)行檢測及比較。 結(jié)果 觀察組放療前至放療結(jié)束后1、4周外周血T淋巴細(xì)胞亞群、紅細(xì)胞免疫功能、免疫球蛋白及其補(bǔ)體、血清hs-CRP、TNF-α、IL-6、IFN-γ、IL-4水平波動幅度小于對照組，且放療后4周優(yōu)于放療前（均P＜0.05）。 結(jié)論 適形調(diào)強(qiáng)放療較三維適形放療對膽囊癌患者免疫抑制及炎癥反應(yīng)更為輕微，說明其對患者的不良影響更小。

術(shù)后放療；三維適形放療；適形調(diào)強(qiáng)放療；膽囊癌；免疫；炎癥狀態(tài)；綜合影響

膽囊癌具有惡性程度高、發(fā)病隱匿及易早期轉(zhuǎn)移等特點(diǎn)，且其對化療不敏感，治療效果不理想。目前部分學(xué)者認(rèn)為放射治療可對其惡劣預(yù)后達(dá)到一定的生存獲益，但療效仍有爭議。隨著放射治療技術(shù)及設(shè)備的不斷發(fā)展改進(jìn)，膽囊癌放療療效的研究日益受到關(guān)注[1-3]，但其對于膽囊癌患者免疫及炎性狀態(tài)改變的研究卻少有報道。本文中筆者就術(shù)后放療對膽囊癌患者免疫及炎性狀態(tài)的綜合影響進(jìn)行觀察，分析總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2007年8月～2011年6月我院膽道外科行根治性手術(shù)治療膽囊癌患者共80例。術(shù)后行適形調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）的40例膽囊癌患者為觀察組，同期采用三維適形放療

（3DCRT）的40例患者為對照組。對照組的40例患者中，男18例，女 22例，年齡 35～76 歲，平均（62.3±4.8）歲，其中腺癌33例，鱗癌5例，其他2例。觀察組的40例患者中，男17例，女 23例，年齡 34～76 歲，平均（62.6±4.7）歲，其中腺癌 32例，鱗癌5例，其他3例。根據(jù)AJCC分期標(biāo)準(zhǔn)，對照組患者中，Ⅲ期13例、Ⅳ期27例；觀察組患者中，Ⅳ期14例、Ⅴ期26例。兩組患者的年齡、性別比、分類及分期等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本資料經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過，患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 本組膽囊癌患者均采用膽囊癌根治性切除術(shù)，包括膽囊切除，膽囊切除+區(qū)域淋巴結(jié)清掃，膽囊切除+肝段+肝外膽管/十二指腸胰頭切除。兩組患者均于術(shù)后1～3個月行放射治療。對照組行術(shù)后3DCRT放療，而觀察組則進(jìn)行術(shù)后IMRT放療?；颊咝谐Ｒ?guī)定位及CT掃描，將獲得的圖像資料和相關(guān)數(shù)據(jù)輸入治療計劃系統(tǒng)，進(jìn)行三維重建。照射靶區(qū)CTV1為膽囊床術(shù)區(qū)及肝門區(qū)淋巴引流區(qū)，CTV2包括胰頭、十二指腸周圍、腸系膜上動脈及腹腔干周圍淋巴引流區(qū)；術(shù)中未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者勾畫至左腎靜脈水平以上的淋巴引流區(qū)。計劃靶體積（PTV）在CTV基礎(chǔ)XY軸方向外擴(kuò)1.0 cm，Z 軸（頭腳方向）外擴(kuò) 1.5cm。CTV1 劑量分割為 1.8～2.0Gy/（f·5 d），總劑量為50～66 Gy，中位劑量為56 Gy。照射至40～46 Gy劑量時復(fù)查CT模擬定位，縮野補(bǔ)量照射10～16 Gy。CTV2照射總劑量為40～56 Gy，中位劑量為50 Gy。利用劑量體積直方圖（DVH）進(jìn)行劑量優(yōu)化，90%等劑量曲線完全覆蓋PTV，PTV內(nèi)部劑量差異控制在±5%以下，危及器官如胃腸道及脊髓等劑量均在可接受范圍內(nèi)。將兩組患者放療前及放療結(jié)束后1、4周的免疫及炎性狀態(tài)進(jìn)行檢測及比較。

1.2.2 檢測方法 兩組患者的免疫狀態(tài)檢測包括外周血T淋巴細(xì)胞亞群、紅細(xì)胞免疫功能、免疫球蛋白及其補(bǔ)體方面的檢測，炎性狀態(tài)則通過檢測其血清超敏C反應(yīng)蛋白 （hs-CRP）、腫瘤壞死因子 α（TNF-α）、白介素 6（IL-6）、γ 干擾素（IFN-γ）、白介素 4（IL-4）水平來顯示，均取患者的晨起空腹血5 mL于半小時內(nèi)送檢，其中外周血T淋巴細(xì)胞亞群均采用 Beckman Coulter流式細(xì)胞儀進(jìn)行 CD3+、CD4+、CD8+、CD4/CD8等指標(biāo)的檢測，紅細(xì)胞免疫功能則采用郭峰法檢測其RC3bRR、RICR、RFER及RFIR水平，免疫球蛋白及其補(bǔ)體則采用酶聯(lián)免疫法進(jìn)行檢測，另外血清炎癥因子則采用酶聯(lián)免疫法進(jìn)行血清 hs-CRP、TNF-α、IL-6、IFN-γ、IL-4 水平方面的檢測。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

統(tǒng)計學(xué)軟件包選用SAS 9.0，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，組間對比采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者放療前至放療結(jié)束后1、4周外周血T淋巴細(xì)胞亞群比較

放療前兩組患者的 CD3+、CD4+、CD8+、CD4/CD8 等外周血T淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），而放療結(jié)束后1周及4周觀察組CD3+、CD4+及CD4/CD8均高于對照組，而CD8+低于對照組，另外觀察組放療后后4周優(yōu)于放療前（均P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者放療前至放療結(jié)束后1、4周紅細(xì)胞免疫功能比較

放療前兩組患者的RC3bRR、RICR、RFER及RFIR等紅細(xì)胞免疫功能指標(biāo)均無差異（均P＞0.05），而放療結(jié)束后1周及4周觀察組RC3bRR及RFER均高于對照組，RICR及RFIR均低于對照組（均P＜0.05）。另外觀察組放療后4周優(yōu)于放療前（均P＜0.05）。見表2。

表1 兩組患者放療前至放療結(jié)束后1、4周外周血T淋巴細(xì)胞亞群比較（±s）

表1 兩組患者放療前至放療結(jié)束后1、4周外周血T淋巴細(xì)胞亞群比較（±s）

注：與對照組同期比較，*P＜0.05；與同組放療前比較，#P＜0.05

組別 CD3+（%） CD4+（%） CD8+（%） CD4/CD8對照組（n=40）放療前放療后1周放療后4周觀察組（n=40）放療前放療后1周放療后4周65.14±3.45 60.41±3.28 64.89±3.73 43.17±3.16 40.23±3.09 44.04±3.29 30.45±2.43 35.06±2.29 31.03±2.33 1.32±0.13 1.11±0.09 1.36±0.13 65.20±3.43 63.02±3.31*68.76±4.11*#43.20±3.18 42.51±3.15*46.76±3.35*#30.42±2.46 32.08±2.31*27.74±2.29*#1.33±0.11 1.27±0.12*1.65±0.15*#

表2 兩組患者放療前至放療結(jié)束后1、4周紅細(xì)胞免疫功能比較（±s，%）

表2 兩組患者放療前至放療結(jié)束后1、4周紅細(xì)胞免疫功能比較（±s，%）

注：與對照組同期比較，*P＜0.05；與同組放療前比較，#P＜0.05

組別 RC3bRR RICR RFER RFIR對照組（n=40）放療前放療后1周放療后4周觀察組（n=40）放療前放療后1周放療后4周10.03±1.12 7.46±0.96 9.87±1.08 12.57±1.68 16.79±1.42 13.46±1.55 54.75±4.88 48.16±4.63 54.97±4.92 32.54±3.97 38.42±4.13 33.07±3.94 10.06±1.10 9.12±1.15*12.98±1.21*#12.58±1.65 14.28±1.50*10.32±1.61*#54.81±4.85 51.47±4.58*60.34±5.11*#32.58±3.96 35.01±4.10*26.85±3.85*#

2.3 兩組患者放療前至放療結(jié)束后1、4周免疫球蛋白及其補(bǔ)體比較

放療前兩組患者的IgA、IgM、IgG及其補(bǔ)體C3、C4等指標(biāo)均無差異（均P＞0.05），而放療結(jié)束后1周及4周觀察組上述指標(biāo)均高于對照組（除外放療后1周的IgA），其放療后4周明顯高于放療前（均P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組患者放療前至放療結(jié)束后1、4周血清hs-CRP、TNF-α、IL-6、IFN-γ、IL-4水平比較

放療前兩組患者的血清 hs-CRP、TNF-α、IL-6、IFN-γ、IL-4水平等炎癥狀態(tài)指標(biāo)均無差異（均P＞0.05），而放療結(jié)束后1周及4周觀察組上述指標(biāo)均低于對照組，其放療后4周明顯低于放療前（均P＜0.05）。見表4。

表3 兩組患者放療前至放療結(jié)束后1、4周免疫球蛋白及其補(bǔ)體比較（±s，g/L）

表3 兩組患者放療前至放療結(jié)束后1、4周免疫球蛋白及其補(bǔ)體比較（±s，g/L）

注：與對照組同期比較，*P＜0.05；與同組放療前比較，#P＜0.05

組別 IgA IgM IgG C3 C4對照組（n=40）放療前放療后1周放療后4周觀察組（n=40）放療前放療后1周放療后4周1.20±0.14 1.06±0.11 1.18±0.13 0.93±0.09 0.70±0.07 0.89±0.12 1.21±0.13 1.19±0.15 1.60±0.17*#0.94±0.08 0.88±0.10*1.24±0.14*#9.13±1.37 7.15±1.16 8.97±1.45 0.83±0.08 0.50±0.06 0.86±0.10 0.21±0.05 0.11±0.02 0.21±0.06 9..15±1.34 8.76±1.40*11.47±1.62*#0.85±0.09 0.72±0.07*1.22±0.12*#0.20±0.06 0.19±0.03*0.40±0.08*#

表4 兩組放療前至放療結(jié)束后1周、4周血清超敏C反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子α、白介素6、干擾素γ、白介素4比較（±s）

表4 兩組放療前至放療結(jié)束后1周、4周血清超敏C反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子α、白介素6、干擾素γ、白介素4比較（±s）

注：與對照組同期比較，*P＜0.05；與同組放療前比較，#P＜0.05

組別 hs-CRP（mg/L）TNF-α（ng/L） IL-6（ng/L） IL-4（ng/L）對照組（n=40）放療前放療后1周放療后4周觀察組（n=40）放療前放療后1周放療后4周5.42±1.17 8.49±1.25 5.31±1.14 73.43±11.38 98.42±13.62 71.49±10.66 104.45±20.38 172.36±22.18 110.32±19.46 43.32±3.78 52.47±4.03 44.18±3.90 5.45±1.16 6.42±1.22*3.71±1.19*#73.49±11.22 85.41±12.17*62.37±10.78*#103.78±20.46 125.75±21.06*87.46±15.59*#43.29±3.81 47.79±4.11*38.02±3.97*#

3 討論

原發(fā)性膽囊癌的發(fā)生率在膽道系統(tǒng)中居首位，近年來發(fā)病率有逐步增升高的趨勢。臨床工作中，入院診治的膽囊癌患者大多數(shù)已處于進(jìn)展期或晚期，其預(yù)后較差[4-5]。鑒于膽囊癌的解剖學(xué)、腫瘤學(xué)特點(diǎn)，Ⅲ、Ⅳ期膽囊癌患者行根治性切除均存在較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險[6]。近年來，隨著放療技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，放療在多數(shù)惡性腫瘤的治療中效果日益突出。其中IMRT不僅能夠?qū)δ[瘤病灶進(jìn)行有效的殺傷，且對病灶周圍正常組織的保護(hù)較好[7]，目前較普遍的應(yīng)用于臨床治療中。但是對于其對膽囊癌患者全身狀況的影響程度報道的對較少，且仍存在一定爭議[8-10]。

本文中筆者就IMRT對膽囊癌患者免疫及炎性狀態(tài)的綜合影響進(jìn)行研究，并與3DCRT對機(jī)體上述指標(biāo)的影響進(jìn)行比較。結(jié)果表明，IMRT患者放療結(jié)束后1周的免疫狀態(tài)（包括外周血T淋巴細(xì)胞亞群、紅細(xì)胞免疫功能、免疫球蛋白及其補(bǔ)體）等均較3DCRT顯示出優(yōu)勢，但較放療前存在一定的免疫抑制現(xiàn)象，分析原因，與放療對機(jī)體的不良影響有關(guān)，表現(xiàn)出機(jī)體免疫力較差的狀態(tài)，而放療結(jié)束后4周，IMRT患者的上述免疫指標(biāo)已經(jīng)大幅度改善，突出表現(xiàn)為其已經(jīng)明顯優(yōu)于放療前，說明患者的免疫功能得到有效改善，也說明機(jī)體抗感染的能力得到增強(qiáng)。同時對血清炎性因子的研究顯示，放療前至放療結(jié)束后1、4周其呈現(xiàn)先升后降的趨勢，且IMRT的變化幅度要小于3DCRT，說明機(jī)體對外界的這種不良影響的反應(yīng)程度較小的同時，也說明了這種放療方式對機(jī)體不良影響程度相對較小的優(yōu)勢，而放療后4周患者的炎性因子水平已經(jīng)顯著低于放療前，說明患者的恢復(fù)程度較大且恢復(fù)速度較快，進(jìn)一步肯定了IMRT的優(yōu)勢[11-12]。因此，綜合這些優(yōu)勢，筆者認(rèn)為IMRT較3DCRT對膽囊癌患者免疫抑制及炎性反應(yīng)更為輕微，說明其對患者的不良影響更小，在膽囊癌患者中具有較高的臨床價值。

[1]陶建偉，吳紅衛(wèi)，王曉杰.放療輔助熱療治療晚期消化道腫瘤[J].醫(yī)用放射技術(shù)雜志，2006，（12）：5-60.

[2]孫艷軍，孟翔凌，孫登群，等.PUMA在膽囊腺癌中的表達(dá)及其臨床意義[J].中華肝膽外科雜志，2011，17（7）：585-587.

[3]雷榮強(qiáng)，貴玉，趙晶，等.超聲造影在膽囊息肉樣病變鑒別診斷中的價值[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2011，10（20）：1589-1591.

[4]葛含天.三維適形放療同步節(jié)拍化療治療中晚期食管癌近期療效觀察[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，30（16）：1996-1997.

[5]Zhang Zhimian，Li Yingjie，Guan Xiao，et al.Down-regulation of human leukocyte antigens class I on peripheral T lymphocytes and NK cells from subjects in region of high-incidence gastrointestinal tumor[J].Chinese Medical Journal，2011，124（12）：1813-1817.

[6]謝小銘，呂寶軍，茍新敏，等.膽囊癌中微淋巴管密度與HIF-1α表達(dá)的相關(guān)性[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（29）： 15-16.

[7]雷雨激，彭益，呂海濤.血液儲存時間對消化道腫瘤手術(shù)患者紅細(xì)胞免疫功能的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49（32）：41-43.

[8]任培土，傅宏.原發(fā)性膽囊癌111例臨床分析[J].中華普通外科雜志，2011，26（11）：947-949.

[9]劉剛，任宏，孫學(xué)軍，等.膽囊癌患者外周血與局部組織細(xì)胞免疫狀態(tài)的變化及意義[J].四川大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2007，38（2）：337-338.

[10]朱海軍，李飛舟，黃井崗.論三維適形放療技術(shù)在腫瘤治療上的應(yīng)用[J].中國中醫(yī)藥咨訊，2011，3（23）：449.

[11]周培芳，何銀華.消化道腫瘤患者腫瘤標(biāo)志物和腫瘤壞死因子等水平的測定[J].上海醫(yī)學(xué)檢驗雜志，2001，16（4）：236-237.

[12]蔡勇，劉長青，張珊文，等.28例不能手術(shù)的肝外膽道系統(tǒng)腫瘤放化療療效分析[J].中華放射腫瘤學(xué)雜志，2006，15（2）117-119.

Observation on the comprehensive influence of three-dimensional conformal radiotherapy for the immune and inflammatory state of patients with gallbladder carcinoma

YANG Jing YE Yunfei ZHOU Haihua SUN Yongjian MENG Yan▲
Center of Radiotherapy,the Eastern Hepatobiliary Surgery Hospital Affiliated to the Second Military Medical University,Shanghai200438,China

Objective To study the comprehensive influence of postoperative radiotherapy for the immune and inflammatory state of patients with gallbladder carcinoma.Methods 40 patients with gallbladder carcinoma who were treated with IMRT in our hospital from August 2007 to June 2011 were selected as observation group,and 40 patients treated with 3DCRT at the same time were selected as control group,then the peripheral blood T lymphocyte subsets,erythrocyte immune function,immunoglobulin and its complements,serum serum high-sensitivity c-reactive protein(hs-CRP),tumor necrosis factor α (TNF-α),interleukin 6(IL-6),Interferon γ (IFN-γ),interleukin 4(IL-4)of two groups before and after the radiotherapy at first and forth week were detected and compared.Results The fluctuation range of peripheral blood T lymphocyte subsets,erythrocyte immune function,immunoglobulin and its complements,hs-CRP,TNF-α,IL-6,IFN-γ,IL-4 of observation group before the radiotherapy to after the radiotherapy at first and forth week were smaller than those of control group,and the levels after the radiotherapy at the forth week were better than those before the radiotherapy,there were all significant differences(all P＜0.05).Conclusion The immunosuppression and inflammatory response of IMRT for the patients with gallbladder carcinoma is smaller than that of 3DCRT,and it shows that the harmful effects for the patients is smaller.

Postoperative radiotherapy;3DCRT;IMRT;Gallbladder carcinoma;Immune;Inflammatory state;Comprehensive influence

R735.8

A

1673-7210（2012）08（b）-0052-03

▲通訊作者

2012-04-26 本文編輯：郝明明）