文圖/《中國醫(yī)藥導(dǎo)報》記者 劉志學(xué)

兒童青少年高血壓：一個亟待重視的問題
——訪中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科主任孫英賢教授

文圖/《中國醫(yī)藥導(dǎo)報》記者 劉志學(xué)

在采訪之前，記者曾獲悉，孫英賢教授等人完成的 《我國農(nóng)村高血壓流行趨勢及低成本綜合干預(yù)預(yù)防腦卒中研究》研究成果，曾榮獲2010年國家科技進(jìn)步二等獎。

據(jù)了解，高血壓病已成為我國慢性疾病患病之首，患者超過2億人，其并發(fā)癥心腦血管疾病為我國居民首位死亡原因。2002年全國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀調(diào)查顯示，城鄉(xiāng)患病率已無差別，而農(nóng)村人口占58%，農(nóng)村居民患病現(xiàn)狀更為嚴(yán)峻。中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科主任孫英賢教授獲獎的這個項目，是我國農(nóng)村地區(qū)最大規(guī)模的心血管流行病學(xué)及干預(yù)研究，在遼寧省科技攻關(guān)重點項目、國家“十一五”項目等的資助下，歷時9年，旨在探明當(dāng)前我國農(nóng)村高血壓、腦卒中發(fā)病現(xiàn)狀，尋找一條適合我國農(nóng)村實際的治療高血壓，預(yù)防腦卒中方案。

但在采訪中，孫英賢教授卻在簡單介紹完這項榮獲國家級獎項的科研課題后，把話題轉(zhuǎn)向了他更為憂心和關(guān)注的我國在兒童青少年高血壓診斷及防治方面所面臨的嚴(yán)峻現(xiàn)實……

高漏診率：我國兒童青少年高血壓的一大問題

孫英賢教授首先介紹說：“高血壓是威脅人類健康的主要疾病之一，目前已經(jīng)成為全球性問題。盡管近年來兒童及青少年高血壓患病率顯著上升，其診斷及防治的相關(guān)工作仍相對滯后。兒童青少年高血壓易發(fā)展為成人高血壓，且易造成多種靶器官損害，嚴(yán)重影響兒童青少年生長發(fā)育，必須給予足夠重視?！?/p>

孫英賢教授進(jìn)一步介紹說：“近幾十年來，我國乃至全球高血壓的患病年齡，均有年輕化趨勢，隨之而來的一個結(jié)果是兒童及青少年高血壓患病率的逐年上升。兒童青少年高血壓常無癥狀，或者高血壓癥狀多不典型，因此，部分臨床醫(yī)師往往對其缺乏警惕或者認(rèn)識不足，因而經(jīng)常導(dǎo)致治療延誤。我希望在臨床工作中，相關(guān)醫(yī)師要提高警惕，熟悉常見危險因素，仔細(xì)評估病史、體格檢查及物理檢查結(jié)果，制定合理的診斷路徑和有效的治療方案……”

孫英賢教授還介紹說，鑒于這種局面，ESC(歐洲心臟學(xué)會)及 ESH(歐洲高血壓學(xué)會)早在2009年，即共同制訂并發(fā)布了有關(guān)兒童青少年高血壓方面的診治指南。該指南提出，合理診斷和防治兒童及青少年高血壓至關(guān)重要。因為兒童及青少年高血壓會造成諸多不良后果。比如發(fā)展為成人高血壓、引起左室肥厚、認(rèn)知功能障礙、腎臟損害、動脈粥樣硬化等，因此，在診斷和防治問題上，具有相當(dāng)?shù)闹匾约熬o迫性。

提及我國兒童青少年高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)，孫英賢教授說：“到目前為止，我們國內(nèi)尚無一個統(tǒng)一的、公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)；而且在國際上，由于人種差異、經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r不一等因素，各國兒童青少年的身體指標(biāo)也不同，所以各個國家的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)也不一樣。目前在臨床上，大部分研究使用的是美國兒童青少年血壓控制工作組第四次報告制定的一個診斷標(biāo)準(zhǔn)。此外，由于以同年齡、性別及身高兒童血壓的百分位數(shù)作為參照相對復(fù)雜，實用性相對差，一些新的診斷方法便不斷涌現(xiàn)。也是在2009年，國外學(xué)者David提出了一個簡化表格，將血壓診斷量表的476個數(shù)值減少到64個，對需要進(jìn)一步檢查的兒童及青少年進(jìn)行篩查。2011年，Q Lu等人的研究表明，血壓、身高比值診斷青少年高血壓的敏感性及特異性都比較高，這是臨床實踐中診斷兒童青少年高血壓的、既簡單又實用的一種新方法?！?/p>

孫英賢教授繼續(xù)介紹說：“在國外，已經(jīng)有諸多研究表明兒童青少年血壓目前一直呈顯著上升趨勢。在以前，學(xué)界認(rèn)為兒童及青少年高血壓的患病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于成人，但近年來的多項專項研究發(fā)現(xiàn)：兒童及青少年高血壓患病率并不低。兒童高血壓總體患病率，國外一則資料表明已約為3%至5%。但在我國，因國土幅員遼闊，東西部經(jīng)濟(jì)環(huán)境的差異較大，而且，我國民族眾多，各民族的生活習(xí)慣也有著很大差別，所以，我國各地區(qū)、各民族的兒童青少年高血壓患病率差異較大，大約在2%至20%不等，基本上相差10倍。這為我國制定統(tǒng)一的防治兒童青少年高血壓規(guī)劃帶來了極大的困難。而且，我們在了解患病率的同時，更應(yīng)重視的是兒童青少年高血壓的‘高漏診率’?！?/p>

孫英賢教授進(jìn)一步介紹說：“美國曾經(jīng)在14187例3歲至18歲的兒童青少年中開展了一項檢測研究，其最終的結(jié)果顯示，高血壓的漏診率為74%，相比之下高血壓前期的漏診率高達(dá)89%。從這項研究還可以看出：在現(xiàn)實中，兒童青少年高血壓的患病率，很可能遠(yuǎn)比該項研究得出的數(shù)字要高得多！由此反觀我國兒童青少年高血壓的臨床漏診率問題，肯定也是十分嚴(yán)峻的?！?/p>

患兒高血壓，與多種并發(fā)癥關(guān)系密切

孫英賢教授認(rèn)為，在兒童青少年高血壓的診斷問題上，首先面臨的就是測量血壓這個普遍問題；尤其是兒童，在以往的臨床工作中，醫(yī)生或家屬經(jīng)常因為兒童的哭鬧不配合等原因，選擇使用相對方便的電子血壓計，這會在某種程度上造成測量結(jié)果不一致。因為不同廠家生產(chǎn)的電子血壓計的血壓計算方式不同。即使是青少年，不同年齡兒童及肥胖兒童也應(yīng)使用適當(dāng)尺寸的袖帶，否則將會影響血壓的真實性。而且美國兒童青少年血壓控制工作組第四次報告建議使用聽診方法測量血壓，其推薦的血壓診斷量表是基于聽診方法，并不適合于電子血壓計測量結(jié)果參照；而動態(tài)血壓監(jiān)測是高血壓診治中的重要手段之一，用來確定“白大衣高血壓”，以評估血壓變化情況及降壓藥效果等。

“2008年，美國心臟協(xié)會發(fā)表專家共識，建議在兒科臨床實踐中應(yīng)用動態(tài)血壓監(jiān)測，并對各項指標(biāo)做出了具體說明?！睂O英賢教授解釋說，“但由于其需要特殊設(shè)備及操作人員，且正常參考值資料有限，目前尚未在臨床上得到廣泛的應(yīng)用?！?/p>

孫英賢教授接著說：“但是，由于兒童青少年高血壓并發(fā)癥較多，決不能忽視，所以在臨床實踐中，一定要注意客觀全面的評估。實際上，評估兒童青少年高血壓是有一定規(guī)律可循的，因為其存在一些軌跡現(xiàn)象。比如2008年發(fā)表在 《循環(huán)》雜志上的一篇meta分析文章，就對這一現(xiàn)象及其相關(guān)因素做了系統(tǒng)的研究和分析，其結(jié)果表明，兒童青少年高血壓的軌跡現(xiàn)象確實存在，而且其相關(guān)程度與基礎(chǔ)年齡及隨訪時間有關(guān)。國外學(xué)者Amir Tirosh等人的研究發(fā)現(xiàn)，基線血壓為130-139/85-89mmHg的青少年，在成人時期高血壓的發(fā)病率為：男性14.53%，女性4.94%，與基線血壓在100/70mmHg以下的同齡人相比，發(fā)病率約升高3倍，即男性為5.66%，女性為1.41%；另有學(xué)者Eran Israeli等人也得到了相似的結(jié)果。他們的研究結(jié)果還表明：其隨訪的時間越長，發(fā)病率就越高。我們從這些研究結(jié)果中可以綜合看出，兒童時期的血壓與成人時期的血壓，關(guān)系是十分密切的，所以，對于兒童青少年時期的早期降壓治療，就顯得十分重要了……”

孫英賢教授還認(rèn)為，血壓過高，對于兒童青少年本身的靶器官損害更不容忽視，這些損害，其左室肥厚是最為常見的，一般的患病率在20%至41%左右。國外學(xué)者Stella Stabouli等人開展的一項研究發(fā)現(xiàn)：即使是處于高血壓前期，也有20%的患兒會合并左室肥厚；另有Bogalusa Heart的一項研究表明：兒童時期血壓水平還可以預(yù)測未來在成人時期的左室體積癥狀。作為成人時期心血管事件的獨立危險因子，盡管左室肥厚是的發(fā)病是延后的，但是在兒童青少年中卻缺少相關(guān)的前瞻性研究。前面所說的那項美國兒童青少年血壓控制工作組第四次報告中曾建議：在高血壓患兒中，要對左室肥厚作常規(guī)篩查。在診斷高血壓患兒左室肥厚方面，由于心電圖的敏感性較低，目前大多采用超聲心動圖篩查，并將身高標(biāo)準(zhǔn)化后，應(yīng)用德弗羅方程計算左室體積，由此得出左室體積指數(shù)；但是，目前在這方面，仍沒有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。”

孫英賢教授繼續(xù)介紹說：“另一種高血壓患兒的常見靶器官損害是動脈粥樣硬化。國外學(xué)者Young Finns對2229名兒童青少年隨訪21年后發(fā)現(xiàn)，基線收縮壓是成人時期頸動脈內(nèi)膜增厚的危險因素；另一學(xué)者Bogalusa Heart study對死亡患者的后續(xù)研究還發(fā)現(xiàn)：收縮壓和舒張壓與冠脈脂質(zhì)條紋及纖維斑塊密切相關(guān)。由于頸動脈內(nèi)膜厚度往往被認(rèn)為是動脈粥樣硬化的早期改變，因此，我借此機會，強烈建議廣大同行在臨床工作中，要提高對頸動脈彩超等檢查時，重視兒童青少年患者的這一問題。還有，兒童青少年高血壓患者中的腎臟損害也較為常見。腎小動脈狹窄是高血壓患兒容易發(fā)生的疾病，曾經(jīng)有一項對澳大利亞及新加坡兒童的大樣本研究表明，收縮壓每升高10mmHg，澳大利亞及新加坡的兒童腎小動脈直徑分別減少2.08微米和1.43微米。國外還有Sheikh Hoq等人開展的一項研究發(fā)現(xiàn)：在黑種人中，兒童時期血壓升高與成人時期發(fā)生蛋白尿，具有十分密切的關(guān)系。但在我國，目前尚缺少相關(guān)的、大規(guī)模的前瞻性研究。此外，認(rèn)知功能障礙、代謝紊亂等，同樣也是兒童青少年高血壓的常見并發(fā)癥，臨床實踐中應(yīng)利用必要的檢查手段仔細(xì)評估，如血脂、血糖等檢查等，為有效的降壓治療提供依據(jù)?！?/p>

關(guān)于兒童青少年高血壓問題，孫英賢教授說，臨床上必須首先排除繼發(fā)原因。他認(rèn)為：“近年來，雖然原發(fā)性高血壓逐漸增多，但仍須注意這方面的問題。比如說主動脈狹窄、睡眠呼吸暫停綜合征、原發(fā)性醛固酮增多癥，以及腎臟疾病等等；除此之外，還應(yīng)該詳細(xì)詢問相關(guān)癥狀，而且還要詳細(xì)了解患兒的家族病史；同時進(jìn)行全面的體格檢查及相關(guān)實驗室、物理檢查等，通過這些措施，搞清楚患兒高血壓的發(fā)病原因，以便對因治療。”

我國兒童青少年高血壓的防治亟待重視

在采訪中，孫英賢教授還談到了兒童高血壓的防治問題，他認(rèn)為，對危險因素的充分認(rèn)識，是有效防治兒童高血壓的基礎(chǔ)。許多研究結(jié)果證明，肥胖、低出生體重、胰島素抵抗、高脂血癥、高血壓病家族史、睡眠質(zhì)量差及不良飲食習(xí)慣等，是兒童青少年高血壓的主要危險因素。在血壓與BMI之間顯著的關(guān)聯(lián)性方面，兒童與成人是沒什么區(qū)別的。

孫英賢教授進(jìn)一步介紹說，一項對47196名兒童的大規(guī)模研究顯示，BMI≥90th百分位數(shù)的兒童患高血壓的風(fēng)險增加約2至3倍；同時，低出生體重也可能是兒童高血壓的潛在危險因素。一些流行病學(xué)研究也證實，低出生體重與成人時期患高血壓、冠心病及腦卒中的風(fēng)險增加有明顯的關(guān)聯(lián)性；而血壓的家族性影響在新生兒期就已得到確認(rèn)，那些有高血壓病家族史的兒童，更容易患高血壓。此外胰島素抵抗，也可以加重兒童青少年高血壓程度。國學(xué)者Lurbe等人的研究發(fā)現(xiàn)，在肥胖與超重兒童青少年中，胰島素抵抗與夜間收縮壓升高有關(guān)。另有學(xué)者Sogol Javaheri等人應(yīng)用睡眠監(jiān)測儀對200做名青少年作過客觀評估后發(fā)現(xiàn)，睡眠時間短且睡眠質(zhì)量差的青少年，其患高血壓前期的危險性分別增加了2.5倍和3.5倍。

有鑒于此，孫英賢教授認(rèn)為，兒童青少年高血壓的基礎(chǔ)治療方法首先是要調(diào)整孩子們的生活方式；其中，減輕體重對于超重及肥胖的高血壓患兒尤為重要。這一點，國外學(xué)者M(jìn)artin等人的一項研究已得到驗證。他的研究結(jié)果表明：14歲至16歲的肥胖女性患者體重降低約8.5公斤后，收縮壓/舒張壓可降低約8.8/4.7mmHg。而美國兒童青少年血壓控制工作組第4次報告也建議，應(yīng)限制患有高血壓青少年兒童限制看電視、玩游戲等的坐式活動時間，具體標(biāo)準(zhǔn)是每天不能超過兩小時；同時每周還應(yīng)參加體育運動4至5次，每次要堅持30到60分鐘。而且，控制兒童高血壓，限制食鹽攝入也同等重要。此外，建立合理的飲食結(jié)構(gòu)——比如增加水果、蔬菜攝入等，以及提高兒童的睡眠質(zhì)量，也要作為調(diào)整生活方式的重要環(huán)節(jié)來對待。

“總而言之，健康的生活方式對于兒童青少年的意義十分重大。”孫英賢教授接著說，但他對于目前國內(nèi)兒童青少年的生活方式十分憂慮。對此，孫英賢教授曾對東北地區(qū)的兒童青少年生活方式進(jìn)行了一次大樣本調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，僅有不到1/5的兒童青少年具備正常、健康的生活方式?！斑@說明，有效改善兒童青少年的生活方式，已經(jīng)是一個十分重要的行業(yè)問題和社會問題了?！睂O英賢教授說。

然而，在提出上述建議后，孫英賢教授還認(rèn)為：“在防治兒童高血壓方面，調(diào)整生活方式的做法往往效果不佳，其主要原因是多方面的，其中一個主要的因素是患者的依從性較差，患兒的家長往往對疾病的認(rèn)識不足，大多數(shù)要等到高血壓進(jìn)展到比較嚴(yán)重的階段，才會引起他們的重視。但到了這個階段，單純的生活方式調(diào)整往往已不足以對血壓進(jìn)行有效控制了，在治療上必須聯(lián)合藥物進(jìn)行。而且，最值得關(guān)注的，還有目前關(guān)于治療兒童青少年高血壓藥物的安全性和有效性問題。在這方面，以往的相關(guān)研究還比較少；在這部分人群中，缺乏抗高血壓藥物的相關(guān)數(shù)據(jù)。因此，近年來，歐美一些國家和機構(gòu)針對許多藥物的安全性、耐受性及有效性，在這部分人群中進(jìn)行了一些研究；比如發(fā)表在《新英格蘭雜志》上的ESCAPE試驗應(yīng)用ACEI類藥物對385名兒童青少年進(jìn)行降壓治療，結(jié)果顯示：嚴(yán)格降壓可明顯降低腎臟疾病進(jìn)展風(fēng)險。國外學(xué)者Seeman等人應(yīng)用雷米普利對21名兒童進(jìn)行6周降壓治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：左室肥厚由42%減少到11%，這表明ACEI不僅可以降壓，還有逆轉(zhuǎn)左室肥厚的作用。我認(rèn)為，在此基礎(chǔ)上的進(jìn)一步研究，不僅要注重藥物的降壓作用，還更應(yīng)著眼于靶器官損害的逆轉(zhuǎn)情況，及最適干預(yù)時間等方面的問題?！?/p>

“不管怎么說，兒童青少年高血壓的診斷與防治，是一個非常重要的問題。因為兒童、青少年代表著我們的未來，而高血壓又是一種防治十分棘手的慢性病，所以，我們必須給予足夠的重視。這需要我們醫(yī)護(hù)人員、相關(guān)醫(yī)療保健工作者，尤其是學(xué)校及家長等社會各個機構(gòu)的共同參與，才能取得綜合效果。僅憑醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)療機構(gòu)單方面的力量是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。而且，在國外，關(guān)于兒童青少年高血壓的評價和診斷已經(jīng)開展了數(shù)十年，他們制定并及時更新高血壓的診療指南、研發(fā)的新型抗高血壓藥物等，都使兒童青少年高血壓的診治工作有了十分顯著的進(jìn)步。這一點值得我們借鑒和學(xué)習(xí)。但在國內(nèi)，我們在這方面的研究開展得還比較少，而且多數(shù)診治方法都是參照國外的指南標(biāo)準(zhǔn)，缺少我們自己的正常參考值范圍；從生活習(xí)慣、人種差異等方面來講，這種現(xiàn)狀需要盡早改觀。這需要我們從制定合理診斷路徑到確定高血壓的診斷，從評估高血壓嚴(yán)重程度到有效的治療等每個環(huán)節(jié)，發(fā)動臨床醫(yī)師及科研人員，不斷地探索和努力完善……”

采訪到最后，記者的話題再次回到了孫英賢教授榮獲國家科技進(jìn)步二等獎的那項 《我國農(nóng)村高血壓流行趨勢及低成本綜合干預(yù)預(yù)防腦卒中研究》課題上。

談及這項研究的學(xué)科價值時，孫英賢教授介紹說，這研究發(fā)現(xiàn)：我國農(nóng)村地區(qū)腦卒中發(fā)病率、患病率均高，而且在不久的將來，其并發(fā)癥腦卒中患病人數(shù)將會驟增。這將成為農(nóng)村嚴(yán)重的社會問題。更重要的是，這項研究課題探索出了一條適合我國農(nóng)村實際情況的控制高血壓、預(yù)防腦卒中的治療及管理模式，并且已經(jīng)達(dá)到了美國近期結(jié)果（2002年控制率34%），而該方案全年藥費僅為30元。在確認(rèn)其有效的基礎(chǔ)上，這項研究課題又進(jìn)行了長期的藥物安全性及群體藥代動力學(xué)研究，進(jìn)一步證明了其在農(nóng)村廣泛應(yīng)用的安全性；同時還摸索出了一套適合農(nóng)村實際情況的高血壓治療管理模式，并通過承擔(dān)的“十一五”項目和“十年百項”項目在275766人口中廣泛應(yīng)用，取得了巨大的社會效益。

此外，這項研究還更新了對我國農(nóng)村高血壓流行的諸項傳統(tǒng)認(rèn)識，預(yù)測了發(fā)病驟升的趨勢，并提出了相應(yīng)有效的防治管理模式。

聽完介紹，記者相信，這項研究所取得的成就，同樣對于我國兒童青少年高血壓的防治問題有著極為重要的學(xué)科價值和現(xiàn)實意義。

專家簡介

孫英賢，教授、博士生導(dǎo)師、主任醫(yī)師?，F(xiàn)任中國醫(yī)科大學(xué)心血管病研究所所長、中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科主任。中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會副主任委員、中華高血壓雜志副主編、中華心電生理和起搏學(xué)分會常委中國醫(yī)師協(xié)會心血管病分會常委、中國心律學(xué)會常委、中華醫(yī)學(xué)會遼寧省心血管病分會副主委、中華心血管病雜志編委等職務(wù)。主要研究方向為介入心臟病學(xué)及高血壓病的防治工作。是預(yù)激綜合征心外膜旁路的發(fā)現(xiàn)者，這一發(fā)現(xiàn)改變了100年來人類對預(yù)激綜合征房室旁路的不全面認(rèn)識，并提出相應(yīng)的介入手術(shù)方法。發(fā)現(xiàn)我國近年高血壓發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，并提出農(nóng)村高血壓防治方法。2010獲年國家科技進(jìn)步獎二等獎，另獲2008中華醫(yī)學(xué)科技獎二等獎，遼寧省科技進(jìn)步獎一等獎，遼寧省科技進(jìn)步三等獎等獎項 （均為第一完成人）。目前承擔(dān)國家“973”前期專項項目首席科學(xué)家；承擔(dān)國家 “十二五”、“十一五”科技攻關(guān)項目、國家自然科學(xué)基金、遼寧省科技攻關(guān)重點項目等數(shù)十項課題。共發(fā)表學(xué)術(shù)論文240余篇，SCI文章50余篇。