楊義輝 王 波 馬世穎

（遵義醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院麻醉科，貴州 遵義 563000）

扁桃體切除術(shù)是小兒常見的手術(shù)之一，雖然手術(shù)時間較短，但手術(shù)刺激性強，術(shù)后要求蘇醒平穩(wěn)、迅速、徹底，對麻醉醫(yī)師的圍麻醉期管理提出了更高的要求。七氟醚與瑞芬太尼均具有起效快 、消除快，連續(xù)使用無蓄積，可控性強的特點，現(xiàn)已大量運用于兒童手術(shù)的麻醉。本文通過我院68例患兒，觀察比較七氟醚或者丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼用于小兒扁桃體切除術(shù)時血流動力學變化和麻醉蘇醒情況。

表1 兩組患者血壓、心率變化情況 （n=34，±s）

表1 兩組患者血壓、心率變化情況 （n=34，±s）

□與麻醉前比較，P＜0.05，△與七氟醚組比較，P＜0.05

收縮壓（mmHg）舒張壓（nnHg）心率（次/分）七氟醚 丙泊酚 七氟醚 丙泊酚 七氟醚 丙泊酚麻醉前 106.4±12.5 107.8±12.0 69.8±8.6 70.3±9.5 120.6±12.8 122.3±14.6插管即刻 100.5±6.8 90.3±8.8 65.2±6.4 60.2±7.2 118.5±11.6 90.2±9.7△□插管后5min 108.6±9.6 98.4±10.2 65.6±7.6 63.8±8.2 123.8±13.5 95.1±10.4△□手術(shù)開始前 102.4±11.5 100.8±10.7 65.5±7.2 64.7±8.9 116.5±10.8 89.6±13.2△□手術(shù)開始后5min 110.4±12.6 103.5±11.8 70.5±9.8 68.6±9.2 122.6±12.5 94.8±10.5△□拔管即刻 112.8±12.8 110.5±11.6 72.4±9.5 71.3±10.3 124.8±13.8 95.6±13.0△□拔管后5min 105.6±9.8 102.8±9.5 66.9±7.6 66.3±8.1 116.5±11.2 92.5±10.8△□

1 資料與方法

1.1 臨床資料

擇期行扁桃體切除術(shù)的患兒68例隨機分為兩組，七氟醚組及丙泊酚組，每組34例，ASAⅠ或Ⅱ級，體質(zhì)量14～45 kg，年齡3～12歲，心肺功能無異常，肝腎功能正常，既往無藥物過敏史及哮喘史。

1.2 麻醉方法

所有患兒于病房開放靜脈通路，術(shù)前 30min常規(guī)肌內(nèi)注射阿托品0.01mg/kg。麻醉誘導前常規(guī)靜注地塞米松 5mg，以減輕術(shù)后咽喉部及聲門組織水腫，七氟醚組誘導時面罩吸入七氟醚，七氟醚濃度從 1%逐漸增加到3%，丙泊酚組誘導時以丙泊酚2mg/kg靜脈推注后以4mg/（kg?min）持續(xù)泵入，兩組均靜注順苯磺酸阿曲庫銨0.1mg/kg，肌松，然后緩慢靜注瑞芬太尼 1μg/kg后以0.4gμg/（kg?min）持續(xù)泵入鎮(zhèn)痛，面罩加壓給氧 3min后氣管插管，插管后接麻醉機 （Drag，德國）行機械控制通氣，潮氣量為10mL/kg，維持呼氣末二氧化碳分壓30～40mmHg。麻醉維持:瑞芬太尼0.4gμg/（kg?min）靜脈泵注，根據(jù)麻醉深淺調(diào)整丙泊酚泵注速度及七氟醚吸入濃度，維持循環(huán)穩(wěn)定。手術(shù)由同一組醫(yī)師完成，手術(shù)時間控制在20～30min內(nèi)完成，術(shù)中常規(guī)用0.5%利多卡因局部浸潤（＜7mg?kg），術(shù)畢常規(guī)用阿托品及新斯的明拮抗苯磺酸阿曲庫銨，手術(shù)結(jié)束時給予0.2μg/kg舒芬太尼及0.1mg/kg的昂丹司瓊止吐。

1.3 監(jiān)測指標

術(shù)中采用太空護儀連續(xù)監(jiān)測患兒無創(chuàng)動脈壓（收縮壓和舒張壓），心率，心電圖，血氧飽和度（SpO2），呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）。并記錄麻醉前，插管即刻，插管后5min，手術(shù)開始前，手術(shù)開始后5min，氣管導管拔管時及拔管后5min心率及血壓的變化情況。術(shù)畢患兒脫氧自主呼吸恢復 （呼吸頻率 ＞ 10次/min，SpO296%～100%，PETCO2＞40mmHg），患兒清醒呼之能睜眼拔出氣管導管。術(shù)畢停藥后開始記錄患兒呼吸、 意識恢復的時間及術(shù)畢至拔出氣管導管的時間;觀察并記錄術(shù)后疼痛及 24h發(fā)生惡心、嘔吐的情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組麻醉前血壓及心率無明顯差異，兩組在麻醉過程中血流動力學均較平穩(wěn)。在同一時間點，七氟醚組與丙泊酚組收縮壓、舒張壓比較，無顯著性差異，但丙泊酚組誘導后收縮壓及舒張壓均較麻醉前顯著下降（P＜0.05）；七氟醚組在各個時間點之間心率變化無顯著差異，丙泊酚組在氣管插管即刻、氣管插管后5min、手術(shù)開始前、手術(shù)開始后5min、氣管插管即刻及氣管拔管后5min的 HR與麻醉前相比明顯減慢 （P＜0.05），與上述時間點的七氟醚組比較，心率顯著減慢（P＜0.05），見表1。

2.2 停止麻醉藥后，七氟醚組在患兒自主呼吸恢復時間、意識恢復時間、氣管導管拔出時間均較丙泊酚組顯著縮短（P＜0.05），見表2。術(shù)后兩組患兒無1例躁動哭鬧 ，均能合作，未訴明顯疼痛，術(shù)后24h未見明顯惡心嘔吐。

表2 兩組患兒蘇醒情況（n=34，±s）

表2 兩組患兒蘇醒情況（n=34，±s）

△與七氟醚組比較，P＜0.05

七氟醚 丙泊酚自主呼吸恢復時間（min）3.8±1.6 6.9±2.3△意識恢復時間（min）5.9±2.5 10.2±3.5△氣管拔管時間（min）6.8±3.2 11.2±3.6△

3 討 論

慢性性扁桃體炎是兒童常見病、多發(fā)病，小兒扁桃體切除術(shù)在耳鼻喉科手術(shù)中占很大比例，氣管插管全身麻醉是小兒扁桃體切除最安全的選擇，但如何選擇合適的麻醉藥，保證小兒圍麻醉期呼吸循環(huán)的穩(wěn)定，以及確?；純喊踩⑹孢m地蘇醒是臨床麻醉一直關(guān)注的問題。

七氟醚是目前較新的一種吸入性麻醉藥，具有芳香氣味，不增加呼吸道分泌物，易被患兒接受進行吸入麻醉誘導，避免了丙泊酚誘導時的注射痛，其血氣分配系數(shù)為0.63，腦的分配系數(shù)為1.7，與其他吸入麻醉藥相比，其麻醉誘導、蘇醒作用更為迅速，其誘導過程、蘇醒期亦十分平穩(wěn)，麻醉深度容易調(diào)節(jié)，是目前較為理想的小兒吸入麻醉藥物[1]。瑞芬太尼為新型的一種阿片受體激動藥，通過組織和血液中非特異性酯酶在肝外持續(xù)水解消除，其起效迅速，作用時間短，消除快，不受持續(xù)輸注時間的影響，停藥后血漿濃度消除半衰期3～5min，不受肝腎功能影響，可安全用于小兒麻醉[2]。丙泊酚也是一種快速短效的靜脈全麻藥，具有麻醉效能強，起效快，持續(xù)時間短，蘇醒迅速而平穩(wěn)，不良反應(yīng)少的特點，但有較強的循環(huán)抑制作用，兩者聯(lián)合麻醉可產(chǎn)生疊加效應(yīng)。七氟醚與瑞芬太尼聯(lián)合應(yīng)用于小兒手術(shù)具有較大的優(yōu)勢，可降低七氟醚術(shù)后躁動[3]，與異丙酚聯(lián)合應(yīng)用瑞芬太尼相比，具有更快更安全、舒適的蘇醒過程[4]。本研究發(fā)現(xiàn)，與丙泊酚相比，七氟醚與瑞芬太尼聯(lián)合應(yīng)用于小兒扁桃體切除術(shù)中盡管其兩組之間血壓比較無顯著差異，但對心率的抑制顯著輕于丙泊酚組；其術(shù)后自主呼吸時間，意識恢復時間及氣管拔管均較丙泊酚組短，可能與手術(shù)結(jié)束前應(yīng)用舒芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛，術(shù)后七氟醚從呼吸道排出完全，而丙泊酚在小兒機體內(nèi)還有殘余作用，與舒芬太尼的鎮(zhèn)靜作用相疊加后導致上述麻醉蘇醒相對延遲有關(guān)。術(shù)后無惡心嘔吐與手術(shù)結(jié)束前應(yīng)用止吐藥昂丹司瓊有關(guān)，避免小兒扁桃體術(shù)后嘔吐導致的誤吸及降低了術(shù)后創(chuàng)面再出血的風險。

綜上所述：瑞芬太尼聯(lián)合七氟醚麻醉在小兒扁桃體切除術(shù)中圍麻醉期血流動力學平穩(wěn)，術(shù)后自主呼吸、意識恢復迅速、 完善，患兒及家屬滿意度高，避免了丙泊酚誘導時的注射痛及術(shù)中循環(huán)抑制，可能成為小兒扁桃體切除術(shù)麻醉較好的選擇。

[1]孫杰,王忠云,丁正年.七氟醚麻醉誘導在患兒全身麻醉中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學雜志,2008,24 (6):468-470.

[2]Berkenbosch JW,Graff GR,Stark JM,et al.Use of a remifentanil p ropofol mixture for pediatric flexible fiberop ticbronchoscopy sedation [J].Paediatr Anaesth,2004,14 (4): 941-946.

[3]Dong YX,Meng LX,Wang Y,et al.The effect of remifentanil on the incidence of agitation on emergence from sevoflurane anaesthesia in children undergoing adenotonsillectomy [J].Anaesth Intensive Care,2010,38(4):718-722.

[4]Cafiero T,Cavallo LM,Frangiosa A,et al.Clinical comparison of remifentanil-sevoflurane vs.remifentanil-propofol for endoscopic endonasal transphenoidal surgery [J].Eur Anaesthesiol,2007,24(5):441-446.