王 靜 曾建武

（湖南省湘潭市婦幼保健院，湖南 湘潭 411104）

降低出生缺陷，提高人口素質(zhì)是全世界共同關注的問題。染色體疾病是重大的出生缺陷，而唐氏綜合征（Down's syndrome，DS）是胎兒先天缺陷中最常見的一種，其出生率約占活產(chǎn)新生兒的1/700～—800。目前，唐氏綜合征尚缺乏有效的治療手段，因此產(chǎn)前診斷唐氏綜合征、防止和降低患兒的出生尤為重要。近幾年，我國很多城市相繼建立產(chǎn)前篩查中心開展產(chǎn)前篩查工作，但選擇的篩查指標或方案不盡相同。2009年以來，我們對8351例孕中期孕婦血清標本進行篩查，分別用二聯(lián)與三聯(lián)篩查指標計算胎兒發(fā)生DS的風險概率，結(jié)合產(chǎn)前診斷，對孕中期母血清二聯(lián)與三聯(lián)篩查方法的臨床應用價值進行比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

2009年10月1日至2011年3月31日，采用知情選擇的原則，對來自湘潭地區(qū)各醫(yī)療保健機構(gòu)門診的8351例妊娠15～20+6周的孕婦進行產(chǎn)前篩查。分別用二聯(lián)和三聯(lián)篩查胎兒發(fā)生DS的危險概率，對部分高危孕婦于孕16周以后抽羊水進行胎兒核型分析，隨訪妊娠結(jié)局。孕婦年齡20～42歲。

1.2 方法

①取材和篩查指標：妊娠15～20+6周期間，孕婦所在地醫(yī)院抽血分離血清，標本保存于-20℃冰箱，于一周內(nèi)送湘潭市產(chǎn)前診斷中心檢測。檢測指標為AFP、Freeβ-hCG和uE3。②儀器和試劑：測定方法采用時間分辨熒光法（DELFIA），試劑盒（AFP/β-HCG，uE3）與雙標記試劑盒（AFP/β-HCG ）購于Perkin Elmer公司，檢測儀器采用VICTORTM1420型多標記免疫分析系統(tǒng)，測定方法按說明書進行。③判斷標準：應用Lifecycle3.0軟件結(jié)合孕婦年齡、體質(zhì)量、有無糖尿病史、有無異常妊娠史等分別按二聯(lián)和三聯(lián)篩查計算，對月經(jīng)周期不規(guī)則的孕婦，以B超檢查胎齡為準。唐氏綜合征和18-三體高風險的切割值（cut off值）分別為1∶270和1∶350。對三聯(lián)篩查為高風險的孕婦，均建議進行羊水細胞染色體核型分析，排除胎兒唐氏綜合征或其他染色體異常。

1.3 統(tǒng)計學分析

唐氏綜合征、18-三體綜合征風險率由Lifecycle3.0專用軟件計算得出，采用百分率統(tǒng)計和χ2檢驗。

2 結(jié) 果

唐氏征篩查結(jié)果：①8351例孕婦二聯(lián)篩查檢出DS高風險437例，占篩查總數(shù)的5.23 %；三聯(lián)篩查檢出DS高風險458例，占篩查總數(shù)的5.48%。458例三聯(lián)篩查高風險孕婦中共有271人簽字同意接受羊水穿刺，占高風險孕婦總數(shù)的59.17% （271/458）。經(jīng)羊水診斷，發(fā)現(xiàn)胎兒染色體異常9例，異常檢出率為3.32%（9/271），其中有3例唐氏綜合征，0例18-三體，6例其他染色體異常。9例染色體異常胎兒中，有2例二聯(lián)篩查為低風險。②兩種方法的篩查陽性率比較見表1。

表1 兩種方法的篩查陽性率比較

3 討 論

唐氏綜合征又稱21-三體、先天愚型，是人類最早發(fā)現(xiàn)最常見的常染色體疾病，35歲以上孕婦DS發(fā)生率達1/380，臨床表現(xiàn)為智能低下、精神體格發(fā)育遲滯并伴有其他嚴重的多發(fā)畸形，患兒出生將給家庭和社會帶來眾多沉重負擔，如何降低患兒的出生率是人們所關注的焦點，因此做好其產(chǎn)前篩查與產(chǎn)前診斷具有重要意義。

近年來，隨著國內(nèi)各地產(chǎn)前篩查中心的建立，產(chǎn)前篩查方法已廣泛應用于臨床[1]。篩查方法也取得了很大的進步，以孕婦年齡作為篩查的策略已被摒棄[2]。孕中期DS篩查一般在妊娠15～20+6周進行，常用的孕中期篩查血清學指標有AFP、Freeβ-HCG和uE3。但是，目前我國唐氏綜合征產(chǎn)前篩查的現(xiàn)狀不容樂觀，因為地域因素，各血清標記物濃度的中位數(shù)值不同，篩查試劑，篩查軟件的計算方法不同，應用不同的指標組合，檢出率常不同[3]。而且目前DS產(chǎn)前篩查實驗的陽性預測值也不高[4]。

我們采用時間分辨熒光法，應用Lifecycle3.0軟件通過對8351例妊娠15～20+6周的孕婦進行產(chǎn)前篩查，從篩查結(jié)果及表1可以看出，同時用二聯(lián)和三聯(lián)篩查胎兒發(fā)生DS的危險概率分別為5.23%和5.48%，經(jīng)統(tǒng)計學分析，無顯著性差異，說明兩種篩查方法的總體高風險率基本相同。二聯(lián)和三聯(lián)篩查方法的區(qū)別在于游離雌三醇（uE3）的檢測，雖然游離雌三醇（uE3）能特異地代表胎兒一胎盤的發(fā)育情況，但有關此標記物的使用價值，目前尚有不少爭議，一些學者甚至持否定觀點，但大多數(shù)作者目前仍然持肯定態(tài)度，認為這一標記物確能增加陽性檢出率。我們認為，在三聯(lián)篩查中，由于三項指標的相互影響，三聯(lián)篩查的總高風險率并沒有顯著性增加。

結(jié)果同時可以看出，部分三聯(lián)篩查高風險孕婦進行羊水診斷的9例染色體異常胎兒中，有2例二聯(lián)篩查為低風險。提示二聯(lián)篩查方案可能漏篩率更高，臨床應用需慎重。但由于我們沒有隨訪到所有檢測孕婦的妊娠結(jié)局，特別是對于二聯(lián)篩查陽性而三聯(lián)篩查陰性的孕婦我們沒有進行產(chǎn)前診斷。因此兩種篩查方法的陽性預期值的臨床應用價值需進一步研究。

血清學篩查經(jīng)濟、簡便、創(chuàng)傷小，但假陽性率偏高，一定程度上增加了孕婦及其家屬的心理負擔，而羊水產(chǎn)前診斷為侵入性技術，可引起流產(chǎn)、胎兒損傷、感染等并發(fā)癥，孕婦及家屬又不易接受。因此，目前選擇假陽性率低，陽性預測值高的篩查方法，盡量減少不必要的侵入性產(chǎn)前診斷對DS的預防至關重要。我們認為，孕中期應用母血清二聯(lián)和三聯(lián)方案進行產(chǎn)前篩查均可有效地減少出生缺陷的發(fā)生，但二聯(lián)篩查方案可能漏篩率更高，兩種篩查方法的陽性預期值的臨床應用價值需進一步研究。

[1]石祖亮,易松.35961例孕婦產(chǎn)前篩查結(jié)果回顧性分析[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志,2010,18(2):47-49.

[2]Hsu LYF.Prenatal diagnos is of chromosoma labnorm alities through amn iocetes is[M]//Milunsky A.Genet icD isorders and the Fetus: d iagnosis,prevention,and treatment.4 th ed Baltimore:Johns HopkinsUniversity Press,1998:179.

[3]Wenstrom KD.Evaluation of Down′s syndrome screening strategies[J].Semin Perinat,2005,29(1): 219-241.

[4]李建平,譚超,鐘影,等.兩種孕中期唐氏綜合征產(chǎn)前篩查方法的一致性分析[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志,2006,14(9):36-37.