王阿囡

（吉林省東豐縣人民醫(yī)院，吉林 遼源 136300）

子宮穿孔是人工流產(chǎn)術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，如果處理不及時(shí)或處理不當(dāng)，可危及患者的生命。筆者對(duì)我院治療的人工流產(chǎn)術(shù)致子宮穿孔15例患者的臨床資料進(jìn)行分析，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年11月至2011年11月于我院共施行人工流產(chǎn)術(shù)9846例，發(fā)生子宮穿孔15例，發(fā)生率為0.15%。年齡17～41歲，平均年齡27.13±7.58歲；其中初次懷孕3例，多次懷孕12例。懷孕時(shí)間12周以下12例，＞12周3例。

1.2 臨床表現(xiàn)

查體：所有患者均有不同程度的發(fā)熱、脈搏加快、腹膜刺激征；化驗(yàn)結(jié)果：血常規(guī)提示白細(xì)胞均增高；B超：提示盆腔包塊或盆腔積液；胸腹部X平片：所有患者均可見游離氣體。

1.3 造成子宮穿孔的器械

人工流產(chǎn)術(shù)時(shí)可由多種器械造成子宮穿孔，本組15例患者中，探針造成穿孔2例，擴(kuò)張器和吸管造成穿孔11例，刮匙造成穿孔1例，同時(shí)使用吸管、卵圓鉗、刮匙造成穿孔1例。

1.4 子宮類型及穿孔并發(fā)癥

子宮類型：正常子宮患者11例，縱隔子宮患者1例，單宮頸雙子宮畸形1例，哺乳期子宮1例。并發(fā)癥：共有7例患者有并發(fā)癥，發(fā)生率為46.7%，其中合并腸穿孔3例，合并腸壁撕裂2例，合并小腸陳舊性出血壞死1例，合并鄰近腹腔臟器活動(dòng)性出血、淤血1例。

1.5 診斷

所有患者均經(jīng)過檢體及宮內(nèi)探查確診為子宮穿孔。①患者腹部感覺到劇烈難忍的牽拉樣疼痛，伴惡心嘔吐；②探查宮腔，其深度與B超提示符，有無(wú)底之感；③部位患者宮腔內(nèi)吸出黃色脂肪內(nèi)出血或糞塊。

1.6 治療方法

15例患者中，5例患者行保守治療，10例患者行手術(shù)治療。

保守治療：住院期間24h嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者體溫、脈搏、血壓等生命體征，觀察患者腰痛及陰道流血情況，聯(lián)合應(yīng)用抗生素和縮宮素。住院時(shí)間（5～14d），有2例患者人工流產(chǎn)術(shù)時(shí)妊娠組織未吸出，用藥7d后在床旁B超引導(dǎo)下經(jīng)陰道再次行人工流產(chǎn)術(shù)，均順利吸出妊娠組織。

手術(shù)治療：手術(shù)治療包括剖腹探查，腹腔鏡下探查，宮腔鏡手術(shù)。15例患者中行開腹穿孔修補(bǔ)術(shù)10例，同時(shí)合并有其他臟器損傷修補(bǔ)術(shù)者4例；2例患者子宮穿孔合并大網(wǎng)膜、腸系膜損傷，腹腔鏡下行部分切除術(shù)及修補(bǔ)術(shù)；1例子宮穿孔患者合并乙狀結(jié)腸縱行破裂5cm，行乙狀結(jié)腸部分切除術(shù)，切除端吻合術(shù)，近端做體表乙狀結(jié)腸造瘺，住院3個(gè)月余；2例患者于宮腔鏡直視下于官腔內(nèi)取出異物。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)與分析，數(shù)據(jù)資料用t檢驗(yàn)，組間對(duì)比用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著性，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

全部15例患者經(jīng)過治療后臨床癥狀消失，陰道無(wú)流血，B超及胸腹部X線片提示盆腔積液和膈下游離氣體消失。多次懷孕患者并發(fā)癥的發(fā)生率為50.0%，初次懷孕的患者并發(fā)癥的發(fā)生率為33.3%，多次懷孕患者并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于初次懷孕的患者并發(fā)癥的發(fā)生率（P＜0.05）；孕周＞12周的患者并發(fā)癥的發(fā)生率為50.0%，孕周＜12周的患者并發(fā)癥的發(fā)生率為33.3%，孕周＞12周的患者并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于孕周＜12周的患者并發(fā)癥的發(fā)生率（P＜0.05，見表1）。

表1 患者孕次、孕周與并發(fā)癥的關(guān)系（n/%）

3 討 論

3.1 子宮穿孔的原因

人工流產(chǎn)術(shù)致子宮穿孔發(fā)生的原因與孕次、孕周及術(shù)者的操作技術(shù)水平有關(guān)。主要的原因有：患者多次妊娠后子宮，子宮壁較薄，術(shù)中如果操作不當(dāng)，及易造成器械性穿孔；孕周較大的患者比孕周較短的患者更易發(fā)生穿孔，孕周較大時(shí)胎兒基本成型，子宮壓力增高，子宮壁變薄，術(shù)中為了能完全吸凈妊娠組織，在刮宮時(shí)易操作子宮壁，造成穿孔；術(shù)前未仔細(xì)查明子宮大小及位置，探針和吸管的使用方法錯(cuò)誤；畸形子宮，哺乳期子宮，絕經(jīng)后子宮等，子宮壁的異常及變薄可增加穿孔的發(fā)生率；手術(shù)操作粗暴或?qū)m頸口較深或擴(kuò)張不充分，或負(fù)壓過高所致；未嚴(yán)格掌握宮腹腔鏡的手術(shù)指征及常規(guī)操作方法[1]。本組研究中，多次懷孕患者及孕周＞12周的患者并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于初次懷孕的患者及孕周＜12周的患者并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.2 子宮穿孔的治療

治療方法有保守療法和手術(shù)治療兩種，這要根據(jù)患者子宮穿孔的大小，有無(wú)腹腔內(nèi)出血，穿孔后損傷其他腹腔臟器及感染等情況而定。本組資料5例保守治療。保守治療主要為臥床休息，并嚴(yán)密觀察病情變化?？山o宮縮劑和抗生素或避開穿孔處刮凈組織后再保守治療。10例手術(shù)治療的手術(shù)指征為：穿孔的直徑較大，并吸出異常組織，同時(shí)伴有內(nèi)出血；在觀察過程中出現(xiàn)感染；對(duì)延誤診斷發(fā)生嚴(yán)重感染者，積極控制感染后再行剖腹探查。手術(shù)方法有剖腹探查、腹腔鏡下探查術(shù)、官腔鏡手術(shù)。手術(shù)中要注意子宮腔內(nèi)是否有組織殘留，如有殘留可在宮腔鏡或開腹直視下經(jīng)陰道進(jìn)行刮宮或吸宮，清理宮腔后再進(jìn)行穿孔部位的修補(bǔ)。盡量避免剖宮取胎和經(jīng)腹從子宮破口處進(jìn)行吸宮。

3.3 子宮穿孔的預(yù)防

詳細(xì)詢問病史，術(shù)前應(yīng)詳細(xì)了解病史，注意多次人工流產(chǎn)者、子宮畸形者、哺乳期妊娠者、有剖宮產(chǎn)史者等。術(shù)前認(rèn)真進(jìn)行婦科檢查，了解宮頸情況，有無(wú)子宮畸形，進(jìn)行B超檢查以確定子宮位置。正確使用擴(kuò)宮器和探針，探針進(jìn)入患者子宮頸內(nèi)口發(fā)生困難時(shí)，可先用小號(hào)宮頸擴(kuò)張器，避免用細(xì)而尖的探針強(qiáng)行通過。對(duì)于宮頸過緊的患者，擴(kuò)張困難者切忌強(qiáng)行擴(kuò)張，可用消毒棉簽蘸取2%的利多卡因松弛宮頸管內(nèi)口。應(yīng)用腹腔鏡檢查，可以了解患者腹腔內(nèi)出血情況，排除腹腔臟器的復(fù)合性損傷。

綜上所述，為了避免子宮穿孔的發(fā)生，在人工流產(chǎn)術(shù)前應(yīng)做積極的準(zhǔn)備，當(dāng)發(fā)生子宮穿孔時(shí)根據(jù)患者情況選擇保守治療或手術(shù)治療。

[1]曹瓚孫,陳曉燕.婦產(chǎn)科綜合征[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:200-203.