常 明

（昆明市盤龍區(qū)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，云南 昆明 650011）

全自動血液分析儀在檢驗(yàn)工作中的應(yīng)用，替代繁多的手工鏡檢工作，提高了工作效率，減輕了勞動強(qiáng)度，可有效、準(zhǔn)確的將患者信息及時(shí)與臨床交流，使患者盡快得到針對性治療。但其所報(bào)結(jié)果并不完全盡如人意，即全自動血細(xì)胞分析儀不能完全取代顯微鏡鏡檢，但由于不同的儀器檢測原理存在差異，不同醫(yī)院病種類型存在差異。什么樣的顯微鏡復(fù)檢標(biāo)準(zhǔn)既能避免儀器檢測結(jié)果的假陰性和假陽性結(jié)果又能不增加不必要的工作負(fù)擔(dān)？對于此問題目前國內(nèi)尚無滿意的標(biāo)準(zhǔn)，因此本文就本實(shí)驗(yàn)室實(shí)際情況，參照國際41條CBC和DC檢標(biāo)準(zhǔn)[1]針對KX21擬定了復(fù)檢標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)容，并進(jìn)行了實(shí)際應(yīng)用，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 儀器

KX21N全自動血細(xì)胞分析儀，Olympus顯微鏡BX-41（用于血細(xì)胞手工復(fù)檢，按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行分析）[2]。

1.2 試劑

KX21全自動血細(xì)胞分析儀原裝配套試劑、校準(zhǔn)品、質(zhì)控品。瑞氏染液，尿素，香柏油為國產(chǎn)試劑。

1.3 質(zhì)控

1.3.1 每日在做標(biāo)本檢測前進(jìn)行質(zhì)控品的測量。檢測當(dāng)月的室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果：PLT：SD 7.5，CV 1.8%；RBC：SD 0.085，CV 1.52%；HB：SD 1.8，CV 0.99%；WBC：SD 0.57，CV 2.70%；N：SD 0.358，CV 2.24%。

1.3.2 每天本實(shí)驗(yàn)室會采用一份新鮮血比對KX21與sysmex 1800i的檢測結(jié)果。

1.4 標(biāo)本來源

2009年2月來昆明市盤龍區(qū)人民醫(yī)院就診的門診及住院患者的非急診血液常規(guī)檢驗(yàn)標(biāo)本共1870例，嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行采血、抗凝及標(biāo)本處理[2]。血細(xì)胞分析用EDTA-K2真空采血管靜脈采血1mL，充分混勻，4h內(nèi)上機(jī)檢測完畢。

1.5 方法

1.5.1 擬定血細(xì)胞復(fù)檢標(biāo)準(zhǔn)

①涂片鏡檢標(biāo)準(zhǔn)：a.儀器文字報(bào)警（幼稚細(xì)胞、血小板聚集、有核紅細(xì)胞、紅細(xì)胞大小不均）都必須涂片鏡檢。b.白細(xì)胞自動分類無結(jié)果顯示。c.中性分葉核＞90%。d.淋巴細(xì)胞＞50%。e.單核細(xì)胞＞10%。f.嗜酸性粒細(xì)胞＞5%。g.嗜堿性粒細(xì)胞＞2%。h.白細(xì)胞總數(shù)高于15×109/L。i.白細(xì)胞總數(shù)低于3.5×109/L。j.血紅蛋白＜100g/L。k.血紅蛋白＞180 g/L。l.血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L。m.血小板計(jì)數(shù)＞400×109/L。n.直方圖出現(xiàn)異常的（血小板直方圖翹尾、曲線不光滑）。o.散點(diǎn)圖出現(xiàn)異常的（中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞或者嗜堿性粒細(xì)胞高）。p.臨床要求復(fù)檢的特殊患者標(biāo)本（如瘧疾、腫瘤化療患者等）。q.血液患者的標(biāo)本。②牛鮑氏計(jì)數(shù)計(jì)數(shù)板法計(jì)數(shù)鏡檢標(biāo)準(zhǔn)：a.血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L。b.血小板計(jì)數(shù)＞400×109/L。

1.5.2 復(fù)檢標(biāo)本推片采用瑞氏染色法進(jìn)行操作，血小板計(jì)數(shù)復(fù)查采用許汝氏牛鮑計(jì)數(shù)板法進(jìn)行操作。所有復(fù)檢樣本的復(fù)檢結(jié)果由高年資有經(jīng)驗(yàn)的臨床血液學(xué)及基礎(chǔ)臨床檢驗(yàn)亞專業(yè)的技師復(fù)核確認(rèn)。

1.5.3 復(fù)檢內(nèi)容

[3]，擬定以下復(fù)檢內(nèi)容：①血液涂片鏡下粗估白細(xì)胞數(shù)量。②異常白細(xì)胞形態(tài)：A.中性粒細(xì)胞毒性變化：a.大小不均；b.中毒顆粒；c.空泡形成；d.杜勒小體；e.退行性變。B.棒狀小體。C.中性粒細(xì)胞的核象變化：a.核左移（再生性核左移、退行性核左移）；b.核右移。D.中性粒細(xì)胞核形態(tài)的異常：a.多分葉核中性粒細(xì)胞；b.巨桿狀核中性粒細(xì)胞和巨多分葉核中性粒細(xì)胞；c.雙核粒細(xì)胞。E.與遺傳因素相關(guān)的中性粒細(xì)胞畸形：Chediak-Higashi 畸形、Alder-Reillyj畸形、May-Hegglin畸形、Pelger-Huet畸形。F.淋巴細(xì)胞形態(tài)異常：a.異型淋巴細(xì)胞（Ⅰ型空泡型；Ⅱ型單核細(xì)胞型；Ⅲ型幼稚型）；b.衛(wèi)星核淋巴細(xì)胞。③紅細(xì)胞形態(tài)異常：a.異常紅細(xì)胞：紅細(xì)胞大小不均和紅細(xì)胞形態(tài)不整、大紅細(xì)胞、小紅細(xì)胞、嗜堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞。b.血紅蛋白形成不足：低色素紅細(xì)胞、紅細(xì)胞著色不一和雙相紅細(xì)胞群體。c.紅細(xì)胞形成后損傷：高色素紅細(xì)胞、球形紅細(xì)胞、不規(guī)則完整紅細(xì)胞、橢圓形紅細(xì)胞和卵圓形紅細(xì)胞。d.不規(guī)則紅細(xì)胞和紅細(xì)胞碎片：裂片紅細(xì)胞、角紅細(xì)胞、棘紅細(xì)胞、刺紅細(xì)胞。e.紅細(xì)胞增生性變化：多色素紅細(xì)胞、幼稚紅細(xì)胞。f.其他異常：環(huán)形紅細(xì)胞（薄紅細(xì)胞）、靶形紅細(xì)胞、口形紅細(xì)胞、鐮形紅細(xì)胞、血紅蛋白C結(jié)晶和SC紅細(xì)胞形態(tài)不整、紅細(xì)胞包涵體（豪-焦小體、Pappenheimer小體）、紅細(xì)胞緡錢狀和自身聚集。④血液涂片鏡下粗估血小板數(shù)量：PLT血片粗估標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)RBC正常值500萬/μL：PLT正常值10萬～20萬/μL=RBC：PLT=50∶1（2）個(gè)，一個(gè)油鏡視野RBC數(shù)約為200個(gè)：PLT4～8個(gè)，計(jì)數(shù)10～20個(gè)油鏡視野PLT數(shù)（分別計(jì)數(shù)正常和巨大異常PLT數(shù)）平均每個(gè)油鏡視野PLT數(shù)如若4個(gè)，相當(dāng)于10萬/μL；8個(gè)相當(dāng)于20萬/μL；2個(gè)相當(dāng)于5萬/μL；1個(gè)相當(dāng)于2.5萬/μL[4]。⑤血小板異常形態(tài)（數(shù)量超過10%有臨床意義）：A.大小異常：大血小板、小血小板。B.形態(tài)異常：桿狀、逗點(diǎn)狀、蝌蚪狀、蛇形和絲狀突起等不規(guī)則和畸形血小板。a.血小板衛(wèi)星現(xiàn)象；b.血小板“黏附”紅細(xì)胞。

1.5.4 血細(xì)胞顯微鏡檢查異常判斷標(biāo)準(zhǔn)

①白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常：涂片顯微鏡鏡檢評估白細(xì)胞數(shù)：低倍視野WBC數(shù)：正常約為3～5個(gè)，增多6個(gè)以上，減低3個(gè)以下[4]。當(dāng)儀器計(jì)數(shù)值與鏡下粗估存在明顯差異，判斷為儀器結(jié)果不可接受，需顯微鏡牛鮑氏法手工計(jì)數(shù)。②中性粒細(xì)胞形態(tài)異常：有胞體異常（如大小不均、巨幼樣改變、退行性變）；核相異常（如核左移、核右移）；核形異常（如多分葉核中性粒細(xì)胞、巨桿狀核中性粒細(xì)胞和巨多分葉核中性粒細(xì)胞）；胞漿異常（如棒狀小體、中毒顆粒、空泡、杜勒小體）視為中性粒細(xì)胞形態(tài)異常的陽性標(biāo)準(zhǔn)。③淋巴細(xì)胞形態(tài)異常：異型淋巴細(xì)胞（成人＞3%，兒童＞5%）、衛(wèi)星核淋巴細(xì)胞為淋巴細(xì)胞形態(tài)異常的陽性標(biāo)準(zhǔn)。④幼稚細(xì)胞：外周血涂片發(fā)現(xiàn)幼稚細(xì)胞、不論數(shù)量多少均為血細(xì)胞形態(tài)異常陽性標(biāo)準(zhǔn)。⑤血小板：有聚集，體積增大（大血小板、巨血小板）或血小板衛(wèi)星現(xiàn)象為血小板形態(tài)異常的陽性標(biāo)本。⑥紅細(xì)胞：紅細(xì)胞大小不均、低或高色素性紅細(xì)胞、不規(guī)則形紅細(xì)胞、靶形、淚滴狀、豪-焦小體、緡錢狀紅細(xì)胞等為形態(tài)異常的陽性標(biāo)本。

注：以上陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)必須結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，另外還要排除血液制片及染色不良的影響因素。

1.5.5 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，PLT計(jì)數(shù)的比較由于資料呈偏態(tài)分布，因此統(tǒng)計(jì)采用Wilcoxon檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行，檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 總復(fù)檢率

用擬定的復(fù)檢標(biāo)準(zhǔn)對KX21血細(xì)胞分析儀檢測的1870份標(biāo)本結(jié)果篩選后進(jìn)行復(fù)檢，復(fù)檢標(biāo)本570例，占檢測總數(shù)的30.48%。儀器結(jié)果正常不必進(jìn)行復(fù)檢的標(biāo)本1296例，占檢測總數(shù)的69.30%。復(fù)檢原因及其比例見表1。

表1 570例血液標(biāo)本的復(fù)檢原因

2.2 WBC的計(jì)數(shù)復(fù)檢結(jié)果

本實(shí)驗(yàn)室采用血片粗略估計(jì)的方法，復(fù)檢前后的符合程度為100%。見表2。

表2 WBC血片估計(jì)計(jì)數(shù)符合率

2.3 異常WBC形態(tài)復(fù)檢結(jié)果

2.3.1 本文統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)儀器文字、直方圖、散點(diǎn)圖的報(bào)警數(shù)為16/1870（0.86%），其中鏡檢陽性標(biāo)本9例，儀器無此類報(bào)警1854例，其中1例鏡檢陽性。

2.3.2 WBC計(jì)數(shù)在15.19～26.24范圍的樣本經(jīng)血液推片染色顯微鏡復(fù)檢25例，發(fā)現(xiàn)形態(tài)異常9/1870例（0.48%），但儀器無WBC細(xì)胞形態(tài)異常的相關(guān)報(bào)警。其中出現(xiàn)中毒顆粒5/1870（0.26%），異形淋巴2/1870（0.11%），晚幼粒1/1870（0.053%），幼稚淋巴1/1870（0.053%）。

2.3.3 在白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞15×109/L的復(fù)查范圍內(nèi)，出現(xiàn)五種分類細(xì)胞比例的失衡有7/1870（0.37%）；在＜3.5×109/L的范圍內(nèi)失衡的有10/1870（0.53%）。總共兩個(gè)范圍內(nèi)的失衡比例為0.91%。

2.3.4 儀器報(bào)警真陽性率為56.25%，假陰性率為43.75%，真陰性率為98.54%，假陽性率為1.46%。①以顯微鏡檢發(fā)現(xiàn)WBC異常（包括形態(tài)異常和分類比例失衡在內(nèi)），同時(shí)儀器有相關(guān)報(bào)警的樣本為儀器的真陽性，則儀器真陽性樣本數(shù)有9例。②以顯微鏡檢發(fā)現(xiàn)WBC異常（包括形態(tài)異常和分類比例失衡在內(nèi)），但儀器無相關(guān)報(bào)警的樣本為儀器的假陰性，則儀器假陰性樣本數(shù)有27例。③以顯微鏡檢未發(fā)現(xiàn)WBC異常，但儀器報(bào)警提示W(wǎng)BC形態(tài)有異常的標(biāo)本為儀器假陽性，則儀器假陽性樣本數(shù)有7例。④以顯微鏡檢未發(fā)現(xiàn)WBC異常和儀器報(bào)警提示均無異常的標(biāo)本為儀器真陰性，則儀器真陰性樣本數(shù)有1827例。

2.4 RBC復(fù)檢結(jié)果

RBC計(jì)數(shù)與形態(tài)異常的標(biāo)本復(fù)檢率為1.58%，顯微鏡復(fù)檢前后與儀器相關(guān)報(bào)警一致。

2.5 PLT儀器檢測計(jì)數(shù)與手工計(jì)數(shù)結(jié)果

PLT復(fù)檢率為33.68%，其中計(jì)數(shù)＜100×109/L的有148例，手工計(jì)數(shù)及鏡檢與儀器的符合率占79.73%，不符合率占20.27%。計(jì)數(shù)＞400×109/L的有44例，符合率占95.45%，不一致的有4.55%。統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果為：PLT計(jì)數(shù)＜100×109/L組Z=-2.989，P＝0.003，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，該組標(biāo)本復(fù)檢前后結(jié)果有差異。PLT計(jì)數(shù)＞400×109/L組Z=-1.298，P=0.194，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，該組標(biāo)本復(fù)檢前后結(jié)果無差異。

2.6 異常PLT形態(tài)復(fù)檢結(jié)果

涂片有1例可見大血小板，有1例可見PLT有聚集，其余標(biāo)本中均無PLT異常。

3 討 論

3.1 白細(xì)胞計(jì)數(shù)復(fù)檢

采用觀察血片粗略估計(jì)，原因有：①血細(xì)胞分析儀在性能穩(wěn)定的情況下計(jì)數(shù)的準(zhǔn)確性比手工高得多（CV1%），手工法（CV10%）；②推片可將白細(xì)胞形態(tài)、紅細(xì)胞、血小板形態(tài)一并觀察，從整體上評估標(biāo)本出現(xiàn)異常結(jié)果是否有病理的干擾，判斷計(jì)數(shù)符合程度。低倍鏡觀察血涂片可以粗略估計(jì)WBC數(shù)值及分布。在實(shí)際工作中我們還發(fā)現(xiàn)有少數(shù)的重癥肝病患者，在血細(xì)胞分析儀計(jì)數(shù)白細(xì)胞時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)過高，涂片鏡檢評估白細(xì)胞數(shù)量不高，顯微鏡手工鏡檢白細(xì)胞數(shù)量不高。研究發(fā)現(xiàn)是由于該類患者RBC抵抗溶血劑的破壞，而使儀器技術(shù)結(jié)果假性增高。只有顯微鏡鏡檢才能減少假性增高的錯(cuò)誤報(bào)告。本次實(shí)驗(yàn)樣本中沒有以上特殊病例的患者樣本，因此儀器計(jì)數(shù)與手工粗估計(jì)數(shù)的符合率是100%。

3.2 白細(xì)胞的異常形態(tài)復(fù)檢

本文統(tǒng)計(jì)資料顯示，白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞15×109/L的復(fù)查范圍內(nèi)出現(xiàn)五種分類細(xì)胞比例失衡7例，占0.37%；在＜3.5×109/L的復(fù)檢范圍內(nèi)失衡10例，占0.53%。以上兩個(gè)范圍內(nèi)分類失衡比例為0.91%。在白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞15×109/L范圍血液推片染色顯微鏡復(fù)檢25例，其中發(fā)現(xiàn)形態(tài)異常9例，占0.48%。因此在這兩個(gè)復(fù)查范圍內(nèi)僅僅只有WBC增高或減低的情況下也必須顯微鏡復(fù)檢，以此作為復(fù)檢信號提醒工作人員注意計(jì)數(shù)方面的問題，還須整體觀察WBC分類的比例及各類血細(xì)胞異常形態(tài)的鏡檢。

3.3 白細(xì)胞儀器報(bào)警復(fù)檢

本文統(tǒng)計(jì)資料顯示，儀器報(bào)警真陽性率為43.67%，真陰性率為99.62%，假陽性率為0.38%，假陰性率為52.63%。通過復(fù)檢發(fā)現(xiàn)形態(tài)異常WBC（9例），彌補(bǔ)了假陰性的儀器報(bào)警，提高了鏡檢陽性率，減低了疾病的漏診率。血細(xì)胞顯微鏡復(fù)檢是必須的。本文異常形態(tài)的白細(xì)胞儀器報(bào)警率很低（0.86%），可能與此臺儀器主要承擔(dān)非急診標(biāo)本有關(guān)，標(biāo)本來源少有危重、病情復(fù)雜患者，因此報(bào)警類型也相對單一。今后在作相關(guān)研究時(shí)應(yīng)減少這種差異性，針對不同病種患者標(biāo)本在不同的血細(xì)胞分析儀上檢測制定相應(yīng)的復(fù)檢標(biāo)準(zhǔn)。

3.4 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及形態(tài)異常復(fù)檢

RBC計(jì)數(shù)與形態(tài)異常的標(biāo)本復(fù)檢率為1.58%，復(fù)檢后與儀器結(jié)果一致，說明儀器對紅細(xì)胞的結(jié)果有較好的可行性。但在條件允許的情況下，有必要用顯微鏡對紅細(xì)胞形態(tài)進(jìn)行觀察確認(rèn)。

3.5 PLT復(fù)檢

3.5.1 由于血小板體積小、無色、易粘附，準(zhǔn)確計(jì)數(shù)血小板很難，自動化的血細(xì)胞分析儀無論是阻抗法還是光散射法，對于血小板及形態(tài)正常的標(biāo)本，其結(jié)果一般也比較可靠，但在病理情況下，血小板明顯減少或形態(tài)異常者，其結(jié)果誤差較大。世界衛(wèi)生組織推薦的血小板計(jì)數(shù)方法，除了存在細(xì)胞在計(jì)數(shù)板上散布的自然誤差之外，最大的缺點(diǎn)是計(jì)數(shù)的血小板太少，這一方法因操作者不同產(chǎn)生的變異系數(shù)（CV）可達(dá)10%～25%[5]。采用血涂片評估血小板數(shù)量，可從另一側(cè)面直觀反映血小板情況，這對于血小板減少者來說尤為重要。

3.5.2 雖然血細(xì)胞分析儀對于PLT計(jì)數(shù)的結(jié)果公認(rèn)比較可靠，準(zhǔn)確性高，但儀器仍然不能識別破碎的紅細(xì)胞、聚集的血小板等異常。本文的研究中PLT復(fù)檢率為33.68%，其中計(jì)數(shù)＜100×109/L手工計(jì)數(shù)及鏡檢與儀器的符合率79.73%，不符合率20.27%。計(jì)數(shù)＞400×109/L符合率95.45%，不一致的有4.55%。手工計(jì)數(shù)的結(jié)果與儀器報(bào)警存在差異，由于儀器在2-35fl范圍內(nèi)紅細(xì)胞、血小板、淋巴細(xì)胞三個(gè)系統(tǒng)的計(jì)數(shù)體積都有交叉[6]，再加上病理的影響很容易就會混淆。在實(shí)際工作中偶然可發(fā)現(xiàn)少數(shù)患者或健康體檢者，血小板被EDTA-K2誘導(dǎo)發(fā)生聚集，使血小板的儀器計(jì)數(shù)數(shù)值下降。而血涂片鏡檢可見PLT聚集，改用新鮮血直接手工計(jì)數(shù)血小板數(shù)值正常。因此＜100×109/L時(shí)計(jì)數(shù)的手工復(fù)檢就非常有必要。

3.5.3 PLT計(jì)數(shù)＞400×109/L時(shí)，顯微鏡計(jì)數(shù)與儀器計(jì)數(shù)之間不一致的有4.55%?？赡苡捎谑止び?jì)數(shù)的誤差（PLT數(shù)量太多而漏數(shù)等）有關(guān)。因此PLT數(shù)量高者涂片粗估其結(jié)果與儀器符合后，樣本結(jié)果應(yīng)以儀器計(jì)數(shù)的結(jié)果為準(zhǔn)。

總結(jié)本文統(tǒng)計(jì)的結(jié)果和研究表明，參照國際41條復(fù)檢規(guī)則結(jié)合本室情況制定的KX21復(fù)檢規(guī)則在臨床應(yīng)用中符合實(shí)際工作需要，應(yīng)用效果較好，既保證檢測結(jié)果的質(zhì)量又提高了工作效率。由于本文觀察樣本例數(shù)有限，對復(fù)檢標(biāo)準(zhǔn)的制定還存在不足，在今后的研究中應(yīng)加大樣本分析量，需不斷總結(jié)分析實(shí)際工作中遇到的特殊病例，針對不同疾病種類制定復(fù)檢標(biāo)準(zhǔn)，不斷完善血細(xì)胞分析儀的復(fù)檢標(biāo)準(zhǔn)，對于今后指導(dǎo)臨床更具有實(shí)際意義。

參考文獻(xiàn)

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