任浩進 陳 凱 朱 亮

（1 湖北省武漢市普仁醫(yī)院心內科，湖北 武漢 430084；2 武漢大學人民醫(yī)院，湖北 武漢 430060；3武漢同濟醫(yī)院，湖北 武漢 430022）

由于缺乏診斷意識以及容易誤診為心肌梗死（myocardial infarction，MI），肺栓塞（pulmonary embolism，PE）的病死率一直居高不下，因此提高早期診斷率是關鍵。本文通過比較PE與MI早期心電圖的特點，并按心電圖評分表計算積分，試圖說明心電圖這一普及、方便、經濟的手段，在PE早期診斷和與MI鑒別診斷中的重要意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

入選病例為2006年10月至2010年10月入住我院，確診為肺栓塞的患者80例，男52例，女28例；確診為心肌梗死的患者150例，男97例，女53例。

1.2 心電圖

記錄患者發(fā)病72h內標準12導聯(lián)的特征表現，包括竇性心動過速，電軸右偏，順鐘向轉位，右束支傳導阻滯，肺型P波，S1Q3T3，胸前導聯(lián)T波倒置，ST段壓低及抬高，S1 S2S3，V1S波粗頓等；按肺栓塞的心電圖21分積分系統(tǒng)為每位患者進行評分。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 17.0軟件處理分析數據，計量資料用均數±標準差表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料用百分比表示，兩組間比較采用卡方檢驗；均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料比較

兩組性別構成、年齡均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），見表1。

2.2 心電圖

①PE組心電圖正常的人數比MI組多：18/80 VS 12/150，P＜0.01，差異有顯著性，見表1；②PE組出現竇性心動過速的比例與MI組相當，分別為49例（61.25%）、87例（58.00%），P＞0.05；電軸右偏的人數在PE組為43例（53.75%），較MI組的29例（19.33%）高，P＜0.01；出現順鐘向轉位的比例也是PE組較高，為25例（31.25%），MI組為20例（13.33%），P＜0.01；出現右支傳導阻滯的比例，PE組為28例（35.00%），MI組為31例（20.67%），P＞0.05；肺型P波的出現比例在PE組為34例（42.50%），MI組為26例（17.33%），P＜0.01；PE組與MI組出現S1Q3T3的比例為41例（51.25%）：7例（4.67% ），P＜0.01；PE組與MI組出現胸前導聯(lián)T波倒置的比例為45（56.25%）：89（59.33%），P＞0.05；出現ST段壓低及抬高的比例MI組較PE組高，119（79.33%）：51（63.75%），P=0.01；PE組與MI組出現S1S2S3 的比例無差異，31（38.75%）：59（39.33%），P＞0.05；PE組出現V1導聯(lián)S波粗頓或挫折的比例較MI組高，32（40.00%）：23（15.33%），P＜0.01，見表2。③按心電圖積分系統(tǒng)，PE組與MI組平均得分為（7±4.9）分：（2.1±1.8）分，P＜0.01，見表1。

表1 肺栓塞組與心肌梗死組性別、年齡的比較

表2 肺栓塞組與心肌梗死組的心電圖比較

3 討 論

肺動脈血栓栓塞癥（肺栓塞）是內源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。我國尚無權威的肺栓塞流行病學研究，美國的資料顯示肺栓塞在住院患者中的比例為0.4%[1]，每年至少有60萬人發(fā)病，其中15萬為急性肺栓塞，血壓正常并無右心功能不全者的病死率為2%，并發(fā)休克的患者病死率升為30%，而有基礎心臟病者的病死率則高達65%[2]?？梢姺嗡ㄈ且环N高發(fā)病率、高病死率的臨床急癥。雖然近些年來臨床醫(yī)生的肺栓塞診斷意識有所加強，臨床經驗不斷積累，但是由于肺栓塞的臨床癥狀不典型，以及極容易誤診為心肌梗死，所以其漏診率、誤診率仍居高不下，使患者承受著嚴重的臨床后果。解決這一棘手問題的關鍵在于早發(fā)現、早診斷、早治療。

心電圖作為一種普及、方便、經濟的檢查，在臨床早已得到廣泛應用。肺栓塞患者常常有心電圖的改變，根據心電圖改變的特征以及積分，?？商崾痉嗡ㄈ拇嬖?，再行進一步診斷性檢查，可避免漏診與誤診[3]。本研究旨在通過比較肺栓塞與心肌梗死在心電圖表現上的差異，來說明心電圖在肺栓塞診斷與鑒別診斷中的重要意義。

本研究顯示，電軸右偏、順鐘向轉位、右束支傳導阻滯、肺型P波、S1Q3T3和V1S波粗頓等改變，肺栓塞組較心肌梗死組多，差異有顯著性；而在竇性心動過速和S1S2S3兩種表現上，兩組無差別；心肌梗死組患者ST段壓低及抬高比例較肺栓塞組高，差異有顯著性；按心電圖積分系統(tǒng)，同樣是肺栓塞組較高。肺栓塞患者出現上述心電圖變化的原因是：栓子堵塞肺動脈及其分支，機械性梗阻造成肺毛細血管壓力升高，加上隨后出現缺氧和縮血管物質的大量釋放，如ADP、組胺、5-羥色胺等，進一步使肺動脈壓升高，繼而右心負荷上升，張力急劇增加，同時由于右心后負荷過高，造成排血量減少，嚴重者由于左心回心血量的下降，其排血量也將減少，共同引起心臟血供嚴重下降[4]。因為心肌梗死正是由于心肌血供嚴重不足導致的，所以在心電圖改變和臨床表現上，肺栓塞和心肌梗死存在交叉之處，都會出現呼吸困難、胸痛、ST段得改變，給兩者的早期鑒別診斷帶來了重大困難[5]。然而仔細分析肺栓塞的發(fā)病機制與心電圖表現，就可發(fā)現肺栓塞主要以右心表現為主[6]，例如：電軸右偏、順鐘向轉位、右束支傳導阻滯、肺型P波、右束支傳導阻滯等。雖然心肌梗死也可出現上述表現，但是更多的是出現心肌缺血損傷的表現，例如：ST段壓低及抬高，T波倒置等。

心電圖是臨床上十分容易獲得的第一手資料，?？山o肺栓塞的診斷與鑒別診斷提供蛛絲馬跡，然后及時進行相關的診斷性檢查，如D-二聚體、多排CT、肺血管造影等，為治療贏得時間，避免發(fā)生災難性后果[7]。

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[4]Torbicki A,Perrier A,Konstantinides S,et al.Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism:the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology(ESC)[J].Eur Heart J,2008,29(18):2276-2315.

[5]Lin JF,Li YC,Yang PL.A case of massive pulmonary embolism with ST elevation in leads V1-4[J].Circ J,2009,73(6):1157-1159.

[6]Kucher N,Walpoth N,Wustmann K,et al.QR in V1-an ECG sign associated with right ventricular strain and adverse clinical outcome in pulmonary embolism[J].Eur Heart J,2003,24(12):1113-1119.

[7]熊長明,程顯聲.急性肺栓塞的早期識別和治療[J].中華全科醫(yī)師雜志,2003,2(2):80-82.