江 峰 陳 強(qiáng)

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院，安徽 安慶246003）

創(chuàng)傷導(dǎo)致各種皮膚及軟組織缺損在臨床上十分常見，運(yùn)用股前外側(cè)皮瓣進(jìn)行創(chuàng)面修復(fù)是主要手段之一，但術(shù)后靜脈危象是皮瓣移植失敗的主要原因，從2009年8月至2011年10月移植股前外側(cè)皮瓣20例，單純吻合伴行靜脈近端的10例中有3例出現(xiàn)靜脈危象，另10例術(shù)中增加吻合伴行靜脈的遠(yuǎn)心端或股外側(cè)淺靜脈，增加了第二套靜脈回流系統(tǒng)均未出現(xiàn)靜脈危象，取得了較好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共20例，男15例，女5例;年齡最大73歲，最小10歲，平均40歲。致傷原因：車禍碾挫傷致軟組織缺損14例，貼骨瘢痕1例，機(jī)器碾壓傷5例。受傷部位:手背部皮膚缺損5例、足踝部8例、小腿部6例、頭皮缺損1例。皮瓣最大面積為26 cm×12 cm，最小面積為8 cm×5 cm，平均為18cm×9 cm。隨機(jī)分二組，每組10例，一組單純吻合旋股外側(cè)動(dòng)脈降支伴行靜脈近端，另一組術(shù)中增加吻合伴行靜脈的遠(yuǎn)心端或股外側(cè)淺靜脈。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前對(duì)受區(qū)血管作充分估計(jì)，皮瓣解剖時(shí)保留好股外側(cè)淺靜脈，無(wú)股外側(cè)淺靜脈的保護(hù)好伴行靜脈的完整性，解剖時(shí)帶部分肌袖及遠(yuǎn)離靜脈主干解剖，受區(qū)選擇無(wú)高壓反流靜脈與皮瓣伴行靜脈的近心端、遠(yuǎn)心端均吻合，有股外側(cè)淺靜脈的皮瓣首選股外側(cè)淺靜脈和伴行靜脈的近心端增加靜脈回流途徑，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，出現(xiàn)靜脈危象的探查時(shí)解除出現(xiàn)危象的因素，修剪伴行靜脈的遠(yuǎn)心端或股外側(cè)淺靜脈進(jìn)行吻合，增加靜脈回流途徑。

2 結(jié) 果

單純吻合伴行靜脈近端的一組出現(xiàn)靜脈危象3例，皮瓣經(jīng)探查后均成活，1例系皮瓣切取過(guò)大，伴行靜脈回流不充分致血液淤積引起靜脈危象，予探查后增加吻合伴行靜脈的遠(yuǎn)心端皮瓣成活，1例系動(dòng)脈小分支漏血血腫壓迫影響靜脈回流，探查清除血腫，結(jié)扎分支后皮瓣成活，另1例系典型病例，考慮系受區(qū)靜脈受損，小腿中上段創(chuàng)傷嚴(yán)重，皮瓣僅有一條伴行靜脈，血管吻合質(zhì)量差造成的，予探查清除血栓后重新吻合，同時(shí)將伴行靜脈的遠(yuǎn)心端和大隱靜脈吻合，皮瓣成活。另一組10例術(shù)中對(duì)供受區(qū)血管充分評(píng)估，增加吻合股外側(cè)淺靜脈或伴行靜脈遠(yuǎn)心端增加靜脈回流途徑，無(wú)1例危象發(fā)生，皮瓣均一期愈合。

3 典型病例

患者男性，54歲，因車禍致右小腿右足大片皮膚缺損，右內(nèi)踝及足內(nèi)側(cè)部分骨質(zhì)外露，小腿區(qū)予郵票植皮修復(fù)，足內(nèi)側(cè)內(nèi)踝區(qū)予股前外側(cè)皮瓣修復(fù)，術(shù)中旋股外側(cè)動(dòng)脈降支僅有一條伴行靜脈近心端和脛后動(dòng)脈伴行靜脈吻合，術(shù)后16小時(shí)出現(xiàn)靜脈危象，予探查后增加吻合皮瓣伴行靜脈的遠(yuǎn)心端，術(shù)后皮瓣成活良好及關(guān)節(jié)功能滿意（圖1～6）。

4 討 論

4.1 皮瓣出現(xiàn)靜脈危象的原因

游離皮瓣出現(xiàn)壞死或不良存活多因血管危象引起，其中主要以靜脈危象多見，分析其原因主要與下面因素有關(guān)：①皮瓣設(shè)計(jì)不合理，設(shè)計(jì)過(guò)小縫合時(shí)存在張力，或蒂部血管受到卡壓；②受區(qū)血管條件差，或沒有可供吻合的靜脈，受區(qū)創(chuàng)面過(guò)大位于不同平面，移植的皮瓣需折疊；③血管吻合技術(shù)差，血管端端吻合后有張力，或靜脈過(guò)長(zhǎng)迂曲成角；④沒有良好的血管床，血管位于裸露的骨質(zhì)或關(guān)節(jié)處；⑤動(dòng)脈或神經(jīng)的壓迫；⑥受區(qū)靜脈的高壓反流；⑦創(chuàng)面止血不徹底或動(dòng)脈小分支未予結(jié)扎漏血，或血管吻合口漏血；⑧皮瓣靜脈回流不夠，大皮瓣未予吻合第二套靜脈系統(tǒng)未增加靜脈回流途徑；⑨血管本身存在病變；⑩清創(chuàng)不徹底，周圍炎癥的侵蝕。

4.2 預(yù)防靜脈危象的措施

4.2.1 一般常規(guī)措施

圖1 術(shù)前創(chuàng)面

圖2 皮瓣的設(shè)計(jì)

圖3 血管吻合前

圖4 術(shù)后出現(xiàn)靜脈危象

圖5 皮瓣探查增加靜脈回流后

圖6 皮瓣成活后

創(chuàng)面清創(chuàng)要徹底，對(duì)受區(qū)血管進(jìn)行正確評(píng)估，血管條件不佳時(shí)可進(jìn)行血管橋接或運(yùn)用交腿皮瓣借用對(duì)側(cè)血管回流；皮瓣設(shè)計(jì)要合理，不在同一平面的創(chuàng)面，移植后不可折疊，可設(shè)計(jì)成分葉皮瓣或多個(gè)皮瓣串聯(lián)，過(guò)小不能縫合的皮瓣遠(yuǎn)端要進(jìn)行曠置，皮瓣成活后再修薄皮瓣邊緣封閉遠(yuǎn)端創(chuàng)面；切取皮瓣時(shí)以銳性操作為主，不可破壞皮瓣組織中的微循環(huán)，保護(hù)好動(dòng)脈的伴行靜脈，帶部分肌袖，遠(yuǎn)離靜脈主干解剖，大腿外側(cè)有淺靜脈的盡可能攜帶股外側(cè)淺靜脈；術(shù)中確切止血，結(jié)扎小分支，切取的血管蒂長(zhǎng)度適中，選用受區(qū)無(wú)高壓反流的靜脈，高質(zhì)量的血管吻合技術(shù)，吻合后的血管張力要適中，皮瓣下放置引流條保持引流通暢，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。

4.2.2 大面積跨區(qū)皮瓣預(yù)防靜脈危象的關(guān)鍵是術(shù)中盡可能多的吻合靜脈

旋股外側(cè)動(dòng)脈降支多數(shù)有2條伴行靜脈（94.3%），所有肌皮動(dòng)脈穿支都有伴行的靜脈，多數(shù)為1條，皮瓣區(qū)淺層還有股外側(cè)淺靜脈干，它們?cè)谄ぐ陞^(qū)內(nèi)有許多交通支，這些豐富的交通支在任何節(jié)段都存在而且無(wú)瓣膜，此外降支動(dòng)脈的兩條伴行靜脈之間，全長(zhǎng)也有3～4處存在交通支，降支靜脈在接受肌皮穿支靜脈注入處及其以下段，也未見明顯的瓣膜[1-3]，所以吻合降支靜脈的遠(yuǎn)心端，或股外側(cè)淺靜脈均可增加靜脈回流途徑，對(duì)于僅有一條伴行靜脈的病例或大腿外側(cè)無(wú)淺靜脈的增加吻合靜脈的遠(yuǎn)心端尤為重要。股前外側(cè)皮瓣也常逆行用來(lái)修復(fù)膝關(guān)節(jié)周圍創(chuàng)面或小腿近端創(chuàng)面，對(duì)于逆行血供皮瓣的靜脈回流，主要是“迷宮式”回流及“瓣膜失效”回流兩種理論等，而且逆行血供的游離皮瓣靜脈吻合口應(yīng)遠(yuǎn)離靜脈瓣，靜脈瓣兩端均有液體充盈是瓣膜失效的必要條件之一[4]，基于以上原理逆行吻合伴行靜脈可以增加靜脈血液的回流，一般小面積股前外側(cè)游離皮瓣單純吻合二根伴行靜脈血液回流足夠，對(duì)于大面積或跨區(qū)的游離皮瓣，常需要增加靜脈回流途徑，術(shù)中盡可能多的吻合靜脈，切取皮瓣時(shí)需保留好股外側(cè)淺靜脈，沒有淺靜脈的常需逆行吻合伴行靜脈增加血液回流途徑。

4.3 出現(xiàn)靜脈危象的處理方法

術(shù)后要對(duì)皮瓣進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)，進(jìn)行綜合判斷，根據(jù)臨床癥狀靜脈危象可分為四期[5]，一般發(fā)現(xiàn)多處于二期或三期，如果處理不及時(shí)將影響皮瓣成活。出現(xiàn)靜脈危象要分析可能造成危象的一切因素，8h內(nèi)發(fā)生危象者多數(shù)是因動(dòng)脈分支漏血形成血腫造成靜脈受壓，8～48小時(shí)內(nèi)多數(shù)為血管栓塞引起，48h后發(fā)生主要原因?yàn)檠墀d攣和炎癥的刺激，準(zhǔn)確分析出靜脈危象原因作出正確處理，一般予解除敷料壓迫，拆除部分縫線，加強(qiáng)引流，運(yùn)用擴(kuò)管解痙溶栓的藥物，同時(shí)作好手術(shù)探查準(zhǔn)備，如果觀察一小時(shí)無(wú)明顯好轉(zhuǎn)或有加重趨勢(shì)，應(yīng)立即手術(shù)探查，不可盲目等待，否則將錯(cuò)失處理血管栓塞的最佳時(shí)機(jī)，皮瓣靜脈危象搶救的關(guān)鍵在于及時(shí)有效地排出皮瓣內(nèi)的淤血，建立有效的血液循環(huán)，盡量減少血液淤積引起的組織損害。探查中要解除引起危象的因素，剪去栓塞的血管，取栓，肝素鹽水沖洗，取健康正常靜脈進(jìn)行橋接吻合，或無(wú)張力狀態(tài)下直接吻合，對(duì)于伴行靜脈的遠(yuǎn)心端大多在皮瓣切取時(shí)已經(jīng)結(jié)扎，探查時(shí)需修剪至正常管腔，觀察靜脈出血速度，增加吻合伴行靜脈的遠(yuǎn)心端或股外側(cè)淺靜脈增加靜脈回流途徑，血運(yùn)重建后在手術(shù)臺(tái)上觀察1h正常后返回病房，在探查中高質(zhì)量吻合一條即使極細(xì)的靜脈，其血液回流的速度也會(huì)明顯超過(guò)放血外流途徑，盡可能多的吻合靜脈常能有效的排出皮瓣內(nèi)的淤血，避免放血引起的一系列并發(fā)癥，這樣做增加了手術(shù)的難度，但最終結(jié)果是增加了手術(shù)的安全性。

股前外側(cè)皮瓣在臨床應(yīng)用中將越來(lái)越廣泛，術(shù)前慎重選擇患者，術(shù)中精細(xì)操作，增加吻合伴行靜脈的遠(yuǎn)心端或股外側(cè)淺靜脈，術(shù)后仔細(xì)觀察和及時(shí)正確地處理危象是提高皮瓣移植成功率的關(guān)鍵。

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