金中奎 張棟 趙昕 樊華 李先亮 潘飛 賀強(qiáng) 陳大志

·論著·

腹腔鏡下經(jīng)胃囊腫-胃內(nèi)引流術(shù)治療胃后型胰腺假性囊腫的臨床分析

金中奎 張棟 趙昕 樊華 李先亮 潘飛 賀強(qiáng) 陳大志

目的探討腹腔鏡下經(jīng)胃囊腫-胃內(nèi)引流治療胃后型胰腺假性囊腫的價(jià)值。方法5例因重癥膽源性胰腺炎引起的胃后型胰腺假性囊腫，非手術(shù)治療超過(guò)2～6個(gè)月，囊腫長(zhǎng)徑分別為8、10、12、14、15 cm。采用4孔法腹腔鏡下經(jīng)胃前壁進(jìn)入胃腔，用超聲刀切開(kāi)胃后壁及胰腺假性囊腫壁，切口約2～3 cm，行胰腺假性囊腫-胃內(nèi)引流術(shù)。結(jié)果5例均成功施行腹腔鏡下手術(shù)，手術(shù)時(shí)間分別為90、105、115、120、150 min，術(shù)中出血量分別為100、150、150、200、300 ml。手術(shù)后無(wú)明顯胃內(nèi)出血征象。術(shù)后隨訪1個(gè)月，囊腫均消失，無(wú)急性胰腺炎復(fù)發(fā)及局部感染征象。1例術(shù)后7 d發(fā)生胃瘺，經(jīng)對(duì)癥處理后1個(gè)月愈合。結(jié)論腹腔鏡下經(jīng)胃囊腫-胃內(nèi)引流術(shù)治療胰腺假性囊腫簡(jiǎn)單、有效、微創(chuàng)，可作為治療胰腺假性囊腫的方法。

胰腺假囊腫； 腹腔鏡； 胃囊腫吻合術(shù)

胰腺假性囊腫(pancreatic pseudocyst, PPC)是急、慢性胰腺炎常見(jiàn)的并發(fā)癥，當(dāng)PPC出現(xiàn)下列情況時(shí)需要治療[1]：(1)有癥狀的囊腫；(2)囊腫迅速增大；(3)囊腫直徑超過(guò)6 cm、病程超過(guò)6個(gè)月；(4)出現(xiàn)破裂、感染、膽道或十二指腸等鄰近臟器梗阻等并發(fā)癥。我們于2009年6月至2010年11月對(duì)5例PPC施行腹腔鏡下經(jīng)胃PPC-胃內(nèi)引流術(shù)，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

5例患者中男性4例，女性1例，均因重癥膽源性胰腺炎引起胃后型PPC[2]。非手術(shù)治療超過(guò)2～6個(gè)月，囊腫長(zhǎng)徑分別為8、10、12、14和15 cm。5例均存在脾腫大，其中4例合并區(qū)域性門(mén)靜脈高壓癥。

非手術(shù)治療期間均有超過(guò)1次以上的急性胰腺炎(AP)再次發(fā)作史。2例有上腹部手術(shù)史，1例10年前因重癥急性胰腺炎在外院行胰腺壞死組織清創(chuàng)、胰周引流術(shù)；1例1年前在外院因急性膽囊炎行膽囊切除術(shù)，術(shù)后發(fā)現(xiàn)胰周積液，僅行外引流術(shù)。

二、手術(shù)方式

[1]采用4孔法手術(shù)。正中線臍部上3 cm處置入10 mm TROCAR和30°電子鏡，并在電子鏡的引導(dǎo)下分別于劍突下置入10 mm TROCAR、肋弓下5 cm左鎖骨中線置入12 mm TROCAR、左腋前線置入5 mm TROCAR。用超聲刀與電鉤切斷腹腔內(nèi)粘連帶，完全顯露胃前壁；于胃前壁無(wú)血管區(qū)垂直胃大彎切開(kāi)長(zhǎng)約5 cm。經(jīng)術(shù)中超聲定位，并避開(kāi)胃后壁血管，應(yīng)用穿刺針穿刺胃后壁及囊腫壁，取囊液檢查淀粉酶及細(xì)菌培養(yǎng)。再用超聲刀切開(kāi)胃后壁及囊腫壁，擴(kuò)大切口至2～3 cm，胃后壁切口用超聲刀及雙極電凝止血，如存在動(dòng)脈性出血用可吸收夾夾閉止血。電子鏡沿胃后壁切口進(jìn)入囊腫囊腔，取出囊腔內(nèi)部分壞死組織并吸凈囊腫內(nèi)液。于胃前壁切口的兩端分別縫合兩針，提起兩端，用TYCO腹腔鏡下胃腸閉合器閉合胃前壁切口或用可吸收縫線縫合胃前壁切口。4例同時(shí)行膽囊切除術(shù)。于切口下緣放置28號(hào)乳膠引流管，從左側(cè)腋前線引出體外。

術(shù)后給予持續(xù)胃腸減壓，24 h后拔除胃管；12肽生長(zhǎng)抑素600 mg/d持續(xù)輸注，靜脈輸注質(zhì)子泵抑制劑40 mg/d，連續(xù)5 d；應(yīng)用頭孢哌酮舒巴坦鈉和奧硝唑5 d。

結(jié) 果

一、手術(shù)情況

5例患者手術(shù)時(shí)間分別為90、105、115、120、150 min；術(shù)中出血量分別為100、150、150、200、300 ml，術(shù)后無(wú)出血；住院天數(shù)分別為7、7、7、8、15 d；術(shù)后1例發(fā)生胃瘺，經(jīng)對(duì)癥處理后1個(gè)月治愈。

二、轉(zhuǎn)歸

5例患者隨訪均超過(guò)1個(gè)月，出院后無(wú)發(fā)熱，無(wú)腹痛、腹脹等AP復(fù)發(fā)征象。分別于術(shù)后2、4、12周行CT復(fù)查，囊腫均消失(圖1)。

圖1 5例患者術(shù)前(上)、術(shù)后(下)的CT征象

討 論

文獻(xiàn)報(bào)道，當(dāng)PPC出現(xiàn)癥狀[1]以及引起脾靜脈回流受阻、導(dǎo)致脾腫大甚至區(qū)域性門(mén)靜脈高壓癥時(shí)應(yīng)予以治療，其方法主要有經(jīng)皮穿刺引流、內(nèi)鏡、手術(shù)治療等。Smadja等[3]首先報(bào)道了4例腹腔鏡下胃內(nèi)引流術(shù)治療PPC。Hauters等[4]報(bào)道了12例腹腔鏡囊腫胃吻合引流術(shù)，認(rèn)為術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、復(fù)發(fā)率低，并且止血、囊腫清創(chuàng)效果好。我們?cè)鴪?bào)道過(guò)1例腹腔鏡下PPC胃內(nèi)引流術(shù)取得良好的效果[5]，在此基礎(chǔ)上我們又開(kāi)展了4例。

采用腹腔鏡下經(jīng)胃途徑，在胃前壁無(wú)血管區(qū)沿血管走行避開(kāi)血管切開(kāi)胃前壁，進(jìn)入胃腔后可以看到PPC頂起的胃后壁，穿刺抽出囊液或內(nèi)鏡超聲證實(shí)為PPC后用超聲刀切開(kāi)胃后壁及囊腫壁，并將此切口擴(kuò)大至約2～3 cm。腹腔鏡經(jīng)胃途徑可以在進(jìn)入腹腔后直視切斷大網(wǎng)膜、結(jié)腸、胃前壁與腹壁間的粘連，而不需要對(duì)腹腔內(nèi)進(jìn)行過(guò)多的分離。此外，應(yīng)用超聲刀切開(kāi)胃后壁、PPC壁的同時(shí)可以有效地止血或用雙極電凝止血，如仍有出血可用可吸收夾夾閉止血、或用4-0可吸收縫線在直視下縫合止血或縫扎止血。本組5例術(shù)后均無(wú)吻合口出血征象。

也有學(xué)者報(bào)道，腹腔鏡下打開(kāi)胃結(jié)腸韌帶，將胃后壁與囊腫壁分別切開(kāi)，用直線型吻合器或直接用可吸收縫線將胃后壁與囊腫壁切口縫合。本組5例患者均于手術(shù)開(kāi)始時(shí)試行上述操作，因無(wú)法將胃后壁與PPC壁分開(kāi)而采用本法。對(duì)于胃后壁與PPC囊壁的處理，也有報(bào)道切開(kāi)胃前壁進(jìn)入胃腔后采用管狀吻合器將胃后壁與囊腫前壁吻合，以防止胃后壁及囊腫壁的出血。我們于術(shù)中發(fā)現(xiàn)這種方法過(guò)于復(fù)雜而可行性低，直接用超聲刀切開(kāi)胃后壁及囊腫壁，可減少手術(shù)操作的難度，并減少手術(shù)器械費(fèi)用的支出。

對(duì)于囊腫腔內(nèi)壞死組織，如術(shù)前無(wú)明顯感染征象則僅將囊腔內(nèi)液體吸凈，清除囊腔內(nèi)游離的壞死組織，而未進(jìn)行大面積清創(chuàng)，以避免胰腺組織術(shù)后出血。由于胃后壁、囊腫壁的切口達(dá)2～3 cm，可保證胰液及脫落的壞死組織從囊腔內(nèi)進(jìn)入胃腔。

本組5例并沒(méi)有采用傳統(tǒng)的PPC最低位切開(kāi)的方法。術(shù)后上腹部CT檢查見(jiàn)囊腫消失，無(wú)AP再發(fā)及胰腺周?chē)腥尽⒁认僦車(chē)负蟊谑澄餁埩舻日飨?，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果類(lèi)似[6]。分析其原因可能為：(1)氣腹及麻醉作用消失后腹壓恢復(fù)正常，將PPC囊腔內(nèi)的囊液持續(xù)擠壓出去，并使胃后壁、囊腫壁與胰腺組織貼合在一起；(2)胃的蠕動(dòng)、膨脹、排空作用可以擠壓PPC促進(jìn)其閉合；(3)不是最低位切開(kāi)，食物不宜進(jìn)入囊腔。

胃前壁切口可采用直線性胃腸閉合器閉合，也可采用可吸收縫線行切口全層、漿肌層兩層連續(xù)縫合。本組1例術(shù)中證實(shí)胰腺囊腫感染、胃壁組織水腫，行胃前壁閉合術(shù)后7 d發(fā)生胃瘺，經(jīng)禁食、空腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持、胃前壁切口旁引流1月余胃瘺閉合。

采用腹腔鏡下經(jīng)胃PPC胃內(nèi)引流術(shù)具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快、無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)。對(duì)于曾行上腹部手術(shù)治療、腹腔無(wú)嚴(yán)重粘連的患者也可施行此種術(shù)式。由于病例數(shù)較少、觀察時(shí)間較短，對(duì)此術(shù)式遠(yuǎn)期效果尚待進(jìn)一步探討。

參考文獻(xiàn)

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[3] Smadja C, Badawy A, Vons C, et al. Laparoscopic cystogastrotomy for pancreatic pseudocyst is safe and effective. J Laparoendosc Adv Surg Tech A,1999,9:401-403．

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Clinicalanalysisoflaparoscopiccystogastrostomyforretrogastricpancreaticpseudocysts

JINZhong-kui,ZHANGDong,ZHAOXin,FANHua,LIXian-liang,PANFei,HEQiang,CHENDa-zhi.

DepartmentofHepatobiliary&PancreatospleenicSurgery,BeijingChaoyangHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100020,China

JINZhong-kui,Email:jinzhongkui@yahoo.com.cn

ObjectiveTo evaluate the clinical value of laparoscopic cystogastrostomy for retrogastric pancreatic pseudocysts.MethodsFive patients suffering from retrogastric pancreatic pseudocysts caused by severe acute biliary pancreatitis

conservative management for 2～6 months, and the sizes of pseudocysts were 8, 10, 12, 14, 15 cm. All the 5 patients received laparoscopic cystogastrostomy, and 4 ports methods was applied, through anterior gastric wall, the posterior gastric wall and pancreatic pseudocysts were incised by using harmonic scalpel, then cystogastrostomy was performed to drain the pseudocysts.ResultsLaparoscopic cystogastrostomy for retrogastric pancreatic pseudocysts was successful in all patients, the operation time was 90, 105, 115, 120, 150 minutes. The blood loss was 100, 150, 150, 200, 300 ml. No intra-gastric bleeding occurred. After 1 month follow-up, all the pseudocysts disappeared, and there was no acute pancreatitis and local infection recurrence. Gastric leakage occurred 7 d after operation in one patient, and was healed after one month of conservative management.ConclusionsLaparoscopic cystogastrostomy through gastric cavity for retrogastric pancreatic pseudocysts is simple and effective, mini-invasive, and it can be an alternative therapeutic method for pancreatic pseudocysts.

Pancreatic pseudocyst; Laparoscopes; Cystogastrostomy

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2012.03.002

100020 北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院肝膽胰脾外科

金中奎，Email：jinzhongkui@yahoo.com.cn

2011-11-28)

(本文編輯：屠振興)