王 點,丁建東,張曉黎,陳 儉,任曉妹,丁秀霞,陳 忠,馬根山

(東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院,江蘇南京,210009)

冠心病(CAD)是因冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄,供應(yīng)的心肌缺血、缺氧,心肌細(xì)胞受損或梗死,導(dǎo)致室壁運動障礙、心肌功能受損甚至心力衰竭[1]。左心房功能作為左心室舒張期灌注的決定因素,影響著心排血量,左心房功能異常會導(dǎo)致心排血量減少、心房內(nèi)血液淤滯及血栓形成,增加腦卒中、血栓栓塞、心房顫動的發(fā)生機(jī)會。因此,評價左心房功能對于冠心病患者的病情評估、療效觀察和預(yù)后判斷有重要的臨床意義。TDI是近年開展的超聲新技術(shù),被認(rèn)為是最敏感而且可以重復(fù)觀察的評價心房功能的新方法,可以簡單、快捷的檢測到心房功能。因此,利用TDI評價冠心病患者左心房功能改變具有非常重要的意義[2]。本研究應(yīng)用TDI檢測冠心病患者的左心房功能,研究左心房功能與冠脈病變程度的關(guān)系,并隨訪觀察PCI術(shù)后冠心病患者左心房功能的變化。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取研究對象共200例,其中160例為2010年6月～2011年10月在本院疑診冠心病住院患者 ,男117例,女83例,年齡55 ～ 75歲 ,平均(63.5±6.1)歲。所有患者均行冠脈造影術(shù),根據(jù)冠脈狹窄程度分為動脈粥樣硬化組(冠脈狹窄<50%)和冠心病組(1支冠脈直徑狹窄≥50%),并按冠脈Gensini積分分為4組,冠脈正常組(無狹窄),輕度狹窄病變組(1～40分),中度狹窄病變組(41～80分),重度狹窄病變組(≥81分)。選取40例正常人作為對照組,其中男21例,女 19例,年齡52～69歲,平均(60.2±3.2)歲。所有研究對象均同意并簽署了知情同意書。

1.2 一般資料的收集

采集患者一般情況:性別、年齡、心率、血壓、體重指數(shù)(BMI)等,調(diào)查記錄患者易患因素,包括吸煙史、高血壓病史、高脂血癥病史、糖尿病病史等。所有患者均同意并簽署了知情同意書。

1.3 常規(guī)超聲技術(shù)測定左心房功能

應(yīng)用HP SONOS 7500型超聲心動圖儀,配有S4心臟探頭,探頭頻率3.5 MHz,配有TDI模式和光盤存儲功能。位于心尖四腔心切面房室瓣水平測量左心房大小、面積、容積,其分析參數(shù)包括:左心室舒張末期左房最小面積(LAA-ED);左心室收縮末期左房最大面積(LAA-ES);左心房面積排空分?jǐn)?shù)(LAA-EF);左心房內(nèi)側(cè)左右徑(LAD-ML);左心房內(nèi)側(cè)上下徑(LAD-SL)左心室舒張末期左心房最小容積(LAV-ED);左心室收縮末期左心房最大容積(LAV-ES);左心房容積排空分?jǐn)?shù)(LAV-EF);二尖瓣血流頻譜E峰與A峰比值(E/A)。

1.4 TDI測定左心房功能[3]

于左心房收縮期分別測量瓣環(huán)水平的左心房側(cè)壁運動峰值速度(Va),分別測定心電圖P波至左心房收縮運動A峰起始時間(To);達(dá)峰時間(Tp);終止時間(Te),以上參數(shù)均取3個心動周期測量值的平均值,見圖1。

圖1 組織多普勒測量左心房功能示意圖

1.5 冠狀動脈造影及PCI術(shù)

對160例疑診冠心病心臟病患者采用Judkin′s法進(jìn)行選擇性冠狀動脈造影,按常規(guī)選擇投影體位,必要時加照其他體位,以明確冠狀動脈病變的部位、性質(zhì)、狹窄程度、范圍及側(cè)支循環(huán)情況。同時對有適應(yīng)證的患者行PCI術(shù)治療,其中122例患者成功行PCI手術(shù)。手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn):病變血管管腔直徑較前增加>20%,而且殘余狹窄<50%,同時不伴有嚴(yán)重并發(fā)癥如急性心肌梗死、猝死等,并未緊急施行冠狀動脈搭橋術(shù)。

1.6 采用Gensini積分系統(tǒng)進(jìn)行分組

根據(jù)CAG結(jié)果對每支血管病變定量評定:無狹窄計0分,1%～25%狹窄為1分;26%～50%狹窄為2分;51%～75%為4分;76%～90%為8分;91%～99%為16分;100%為32分。整個冠狀動脈系統(tǒng)Gensini積分為各分支病變Gensini分?jǐn)?shù)之和。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件處理,計量資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,兩組或多組樣本均數(shù)比較采用單因素方差分析方法,計數(shù)資料采用卡方檢驗,Pearson P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 研究對象的一般資料及分組情況

根據(jù)冠脈造影結(jié)果根據(jù)冠脈狹窄程度分為動脈粥樣硬化組(冠脈狹窄<50%)56例,其中男36例,女 20例和冠心病組(1支冠脈直徑狹窄≥50%)104例,其中男 60例,女 44例,并按冠脈Gensini積分分為4組,冠脈正常組(無狹窄)18例,輕度狹窄病變組(1～40分)49例,中度狹窄病變組(41～80分)62例,重度狹窄病變組(≥81分)31例。與正常組相比,動脈粥樣硬化組和冠心病組的年齡、性別、心率、及各種危險因素?zé)o統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),詳見表1。

表1 研究對象的一般資料

2.2 常規(guī)超聲指標(biāo)測定左心房功能

與正常組相比,動脈粥樣硬化組常規(guī)超聲指標(biāo)無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),冠心病組 LADSI、LAD-ML、LAA-ES、LAA-ED、LAV-ES、LAV-ED增大,LAA-EF、LAV-EF下降,E/A減低(P<0.05),見表2。

表2 常規(guī)超聲指標(biāo)檢測()

表2 常規(guī)超聲指標(biāo)檢測()

注:LAD-SL:左心房內(nèi)側(cè)上下徑,LAD-ML:左心房內(nèi)側(cè)左右徑,LAA-ES:左心室收縮末期左房最大面積,LAAED:左心室舒張末期左房最小面積;LAA-EF:左心房面積排空分?jǐn)?shù);LAV-ES:左心室收縮末期左心房最大容積;LAV-ED:左心室舒張末期左心房最小容積;LAV-EF:左心房容積排空分?jǐn)?shù);E/A二尖瓣血流頻譜E峰與A峰比值

組別 正常組 動脈粥樣硬化組 冠心病組例數(shù) 40 56 104 LAD-SL(cm) 4.2±0.3 4.9±0.4 5.1±0.6 LAD-ML(cm) 3.5±0.4 3.8±0.7 3.9±0.5 LAA-ES(cm2) 13.6±3.1 15.8±2.7 16.3±2.5 LAA-ED(cm2) 7.9±2.8 10.3±2.4 10.9±2.6 LAA-EF(cm2) 0.43±0.07 0.35±0.09 0.32±0.08 LAV-ES(m/s) 38±11.5 40.8±12.4 42.3±10.4 LAV-ED(m/s) 15.9±7.3 18.2±6.9 19.6±5.7 LAV-EF 0.60±0.11 0.55±0.16 0.52±0.13 E/A 1.10±0.24 0.92±0.20 0.82±0.28

2.3 TDI指標(biāo)測定測定左心房功能

圖2顯示了1例正常人TDI檢測左心房二尖瓣環(huán)水平組織多普勒頻譜圖。與正常組相比,動脈粥樣硬化組和冠心病組Va降低(P<0.05),To、Tp、Te時間均延長(P<0.05)。冠心病組和動脈粥樣硬化組相比Va值明顯降低(P<0.01),To、Tp、Te時間均明顯延長(P<0.01),見表3。

圖2 1例正常人左心房二尖瓣環(huán)水平組織多普勒頻譜圖

表3 組織多普勒評價左心房功能

2.4 TDI測量左心房功能與Gensini積分

根據(jù)Gensini積分分組后各組間Gensini積分差異有統(tǒng)計學(xué)意義;與冠脈正常組和輕度、中度狹窄病變組相比,重度狹窄組Va減低(P<0.05);To、Tp、Te增加(P<0.05)。與冠脈正常組和輕度狹窄病變組相比,中度狹窄組Va明顯減低(P<0.01);To、Tp、Te明顯增加(P<0.01),見表4。

表4 Gensini積分分組TDI檢測指標(biāo)

2.5 PCI術(shù)后左心房功能的變化

PCI術(shù)后3 d與術(shù)前相比各項超聲指標(biāo)無明顯改變(P>0.05),術(shù)后1個月前后超聲顯示LAD-SI、LAD-ML、LAA-ES、LAA-ED、LAV-ES、LAV-ED 增大,LAA-EF、LAVEF下降,E/A增加(P<0.05),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),Va增加(P<0.05),To、Tp、Te減小(P<0.05),見表5、6。

表5 PCI術(shù)前后常規(guī)超聲指標(biāo)比較

表6 PCI術(shù)前后組織多普勒超聲指標(biāo)比較

3 討 論

當(dāng)冠心病患者心肌缺血時,左心房的大小、形態(tài)和功能的變化可以反映心臟功能[4],Manning等[5]提出左心房收縮功能對左心室血流充盈起著重要的作用,左心房功能在疾病早期呈代償狀態(tài)。常規(guī)超聲心動圖技術(shù)通過測定 LAA-ED、LAA-ES、LAA-EF、LAD-ML、LAV-ES、LAV-ED、LAV-EF和 E/A反映左心房功能[6],由于冠心病患者的左心室舒張功能受損,左心房排空受影響,前負(fù)荷增加,導(dǎo)致 LAAED、LAA-ES、LAD-ML、LAV-ES 和 LAVED較正常增加,LAA-EF、LAV-EF和E/A較正常下降,并且隨著冠脈狹窄程度的增加,左心房的容積、面積排空分?jǐn)?shù)進(jìn)一步下降。

組織多普勒成像(TDI)技術(shù)是近年來開展的新技術(shù),以往評價左心房功能多采用二尖瓣或三尖瓣口的血流頻譜多普勒,但二尖瓣血流頻譜檢測指標(biāo)不敏感,容易受左心室前后負(fù)荷、年齡、心率和心肌收縮力等影響。TDI克服了傳統(tǒng)的M型超聲及二維超聲心動圖的一些缺陷,既能顯示整體心房功能的運動異常,又能檢測局部的心肌運動異常,為定量分析心肌運動及功能提供了新的方法[7-8]。本研究通過TDI測定左心房收縮期瓣環(huán)水平左心房側(cè)壁運動峰值速度Va,起始時間To,達(dá)峰時間Tp,終止時間Te。根據(jù)冠脈造影結(jié)果證實的冠心病患者的冠狀動脈Gensinis積分[9]進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn),Va隨著冠狀動脈病變狹窄程度的增加而下降,To、Tp、Te與正常組相比時間延長,說明左心房收縮力減低,整個收縮時間相應(yīng)延長,收縮功能下降,這主要是由于冠心病患者的心房肌細(xì)胞肥大、變性,心肌纖維化,間質(zhì)增生,導(dǎo)致心肌僵硬度增加,影響心房的收縮功能。TDI成像A波由心房主動收縮產(chǎn)生,所測量的A波峰值速度Va代表心房收縮功能,與常規(guī)超聲指標(biāo)心房射血分?jǐn)?shù)、心房射血力有良好的相關(guān)性[10],其準(zhǔn)確性不受心室負(fù)荷及房室壓力階差的影響,克服了心房順應(yīng)性、前負(fù)荷及肺靜脈對心房容積的影響,同時操作簡便,精確性強(qiáng),不需人工計算,使心房功能測定更加簡便,是評價心房收縮功能有意義的指標(biāo)。

PCI已成為一種治療冠心病的有效手段[11]。本研究結(jié)果顯示,冠心病患者PCI術(shù)后3 d左心房功能有所改善,但無顯著差異,術(shù)后1個月均得到改善,左心房的容積、面積較術(shù)前減小,射血分?jǐn)?shù)增加;左心房收縮的達(dá)峰速度Va增加,收縮起始時間To,達(dá)峰時間Tp,終止時間Te均減小。說明隨著冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)后時間的延長,左心房收縮功能逐步得到恢復(fù),收縮峰值速度增加,收縮持續(xù)時間隨之縮短,使存在整體功能不全的患者預(yù)后得到改善[12],可見PCI術(shù)改善了心肌灌注和冠狀動脈血流儲備,從而有效的緩解心肌缺血,抑制了左心房進(jìn)行性擴(kuò)大,增加了左心房收縮的速度,提高了左心房收縮的能力,改善了左心功能不全患者的臨床預(yù)后。因此隨著PCI術(shù)的廣泛開展,組織多普勒測定左心房功能作為一個較好的指標(biāo)與其他常規(guī)超聲指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用,更加準(zhǔn)確簡便無創(chuàng)的評價PCI術(shù)后冠脈灌注后的心功能[13-14]。

但本研究采用的TDI,其在一定程度上受到限制,如多普勒的超聲束與心肌運動方向夾角、心臟的旋轉(zhuǎn)運動、呼吸運動以及儀器增益均影響研究結(jié)果。對左心房收縮時期的時間參數(shù)未進(jìn)行心率校正,這可能會引起數(shù)據(jù)變異性增大。本研究隨訪時間短,對于PCI術(shù)后患者左心房功能遠(yuǎn)期的變化還需進(jìn)一步探究。

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