申仕海,陸紅進(jìn),陳惠平,夏繼輝,夏文勝,紀(jì)曉燕陳紅武,楊 兵,陳明龍,曹克將

(1.江蘇省姜堰市人民醫(yī)院心臟科,江蘇姜堰,225500;2.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟科,江蘇南京,210029)

近年來的臨床經(jīng)驗(yàn)表明射頻消融治療心房顫動(dòng)(房顫)是最有希望成為根治房顫的治療方法,研究證實(shí),節(jié)段性肺靜脈隔離治療陣發(fā)性房顫較持續(xù)性房顫有效[1]。肺靜脈前庭隔離(PVAI)治療持續(xù)性房顫與陣發(fā)性房顫相比,成功率也較低[2]。提示持續(xù)性房顫的心房電學(xué)和組織學(xué)長時(shí)間重構(gòu)后,組織學(xué)病變占主要地位,單純針對(duì)肺靜脈很難取得令人滿意的臨床結(jié)果。因此,不斷提出針對(duì)心房基質(zhì)改良的術(shù)式或各種術(shù)式的聯(lián)合以期提高成功率,但成功率存在較大差異(34%～94%)[1-6]。本研究分析肺靜脈前庭隔離聯(lián)合心房內(nèi)線性消融及碎裂電位消融治療持續(xù)性房顫的有效性和安全性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組共45例持續(xù)性房顫患者入選本研究(其中長時(shí)程持續(xù)性房顫28例),男32例,女13例,年齡38～72歲(58.8±9.0)歲,病程2～120個(gè)月(23.3±22.4)個(gè)月。所有患者均有房顫發(fā)作的心電圖。13例患者合并原發(fā)性高血壓病史,1例合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,3例合并肥厚性心肌病,1例甲狀腺功能亢進(jìn)有效控制后6個(gè)月,1例合并亞臨床性甲狀腺機(jī)能減退。1例起搏器植入術(shù)后。余均無器質(zhì)性心臟病。左心房平均內(nèi)徑(42.6±3.6)mm 。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者術(shù)前均應(yīng)用華法林抗凝,調(diào)整藥物劑量達(dá)到國際標(biāo)準(zhǔn)化比值2.0～3.0后繼續(xù)抗凝3個(gè)月;術(shù)前3 d改用低分子肝素5000 IU,皮下注射,2次/d,手術(shù)當(dāng)天停用1次;術(shù)前常規(guī)行動(dòng)態(tài)心電圖檢查,術(shù)前1d常規(guī)檢查食道心臟超聲排除左心耳血栓。術(shù)前6 h禁食。

1.3 電生理檢查和導(dǎo)管射頻消融

所有患者均行心內(nèi)電生理檢查和消融術(shù),局部麻醉后常規(guī)穿刺左鎖骨下靜脈及左、右股靜脈,分別置入10極及4極標(biāo)測導(dǎo)管至冠狀靜脈竇、高位右心房、希氏束。穿刺房間隔,置入 2支SWARTS-SL1長鞘至左心房;分別于左前斜45°和右前斜30°造影顯示各肺靜脈。在三維標(biāo)測系統(tǒng)(EnSite-NavX,St.Jude medical公司;CARTO,Biosense Webster公司)指導(dǎo)下行定位肺靜脈口部。消融步驟是先行肺靜脈前庭隔離,后行線性消融,最后心房碎裂電位消融(圖1,2)。碎裂電位采用三維標(biāo)測系統(tǒng)自帶的CFAEs軟件標(biāo)測并指導(dǎo)消融。二尖瓣峽部線未作為常規(guī)消融部位?；颊呦诤笪崔D(zhuǎn)復(fù)為竇性心律(竇律)者行電復(fù)律,轉(zhuǎn)復(fù)為竇律后驗(yàn)證三尖瓣峽部線性阻滯。消融術(shù)中轉(zhuǎn)為房性心動(dòng)過速(房速)者,多部位拖帶確定其起源心腔之后,三維導(dǎo)航下行激動(dòng)標(biāo)測,明確房速機(jī)制后,制定相應(yīng)消融策略,然后在最早激動(dòng)點(diǎn)或者關(guān)鍵峽部消融。

圖1 肺靜脈前庭隔離、線性消融及碎裂電位消融示意圖

1.4 術(shù)后處理和隨訪

圖2 左房線性消融影像圖(左前斜)及三維示意圖

術(shù)后所有患者均給予服用培哚普利4 mg/d和抗心律失常藥物3個(gè)月。甲狀腺功能異常者,給予普羅帕酮450 mg/d,共3個(gè)月;其余術(shù)前未用胺碘酮者,術(shù)后即刻靜點(diǎn)胺碘酮1 mg/min,6 h后減量為0.5 mg/min維持42 h,同時(shí)口服0.6 g/d連續(xù)1周,繼之 0.4 g/d連續(xù)1周,以后0.2 g/d,共3月;術(shù)前口服胺碘酮患者,術(shù)后繼續(xù)口服0.2 g/d,共3個(gè)月。出院前均常規(guī)檢查體表心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖,術(shù)后5 d、3個(gè)月、6個(gè)月分別行上述檢查,以后每半年檢查1次。有癥狀者隨時(shí)門診就診。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查超聲心動(dòng)圖。

術(shù)后早期心律失常復(fù)發(fā)的處理:術(shù)后1周內(nèi)發(fā)生房顫、房速,不論陣發(fā)性或持續(xù)性不進(jìn)行再次消融,可加用美托洛爾等藥物控制心室率,1周后仍持續(xù)發(fā)作的房速或房顫則給予電復(fù)律。再次消融在術(shù)后3個(gè)月以后進(jìn)行。

2 結(jié) 果

導(dǎo)管射頻消融終止房顫:9例轉(zhuǎn)為竇律,2例先轉(zhuǎn)變?yōu)槿獍陯{部依賴性心房撲動(dòng)(房撲),峽部消融后轉(zhuǎn)為竇律;3例轉(zhuǎn)為房速,最早激動(dòng)點(diǎn)或者關(guān)鍵峽部消融后轉(zhuǎn)復(fù)為竇律;其余患者均行電復(fù)律轉(zhuǎn)復(fù)為竇律(圖3)。

隨訪結(jié)果:平均隨訪6～48個(gè)月(9.0±2.4)個(gè)月,復(fù)發(fā)房顫3例,房速9例(圖3)。

并發(fā)癥:2例心臟壓塞經(jīng)心包引流后好轉(zhuǎn),1例左側(cè)血胸經(jīng)胸腔引流后好轉(zhuǎn),2例假性動(dòng)脈瘤局部壓迫后閉合;其余患者均未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。

3 討 論

研究發(fā)現(xiàn),肺靜脈隔離治療陣發(fā)性房顫有相當(dāng)高的成功率[1-2,7];但對(duì)于持續(xù)性房顫,無論節(jié)段性肺靜脈隔離還是肺靜脈前庭隔離,成功率均較低。Pappone研究表明[2],肺靜脈前庭隔離治療持續(xù)性房顫,68%的患者能夠維持竇律,而節(jié)段性隔離肺靜脈成功率僅29%[1];另一項(xiàng)研究也提示經(jīng)驗(yàn)性隔離所有肺靜脈后不應(yīng)用抗心律失常藥,僅21%患者能夠維持竇律[7]。馬長生等對(duì)連續(xù)100例慢性房顫患者進(jìn)行三維標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)下的環(huán)肺靜脈線性消融,平均隨訪(9.7±5.7)個(gè)月,累計(jì)成功率為70%[8]。亦有研究指出,冠狀靜脈竇可作為慢性房顫的維持機(jī)制和/或觸發(fā)因素[9];此外,左心房擴(kuò)大的組織學(xué)改變,能夠減慢心房傳導(dǎo)速度,縮短有效不應(yīng)期,增加不應(yīng)期離散,形成多子波折返,導(dǎo)致房顫的持續(xù)[10]?；A(chǔ)研究也發(fā)現(xiàn)[11],房顫發(fā)作超過2周后心房的電學(xué)重構(gòu)已經(jīng)完成,與此同時(shí)組織學(xué)重構(gòu)也在進(jìn)行,主要表現(xiàn)為左心房的增大及心房組織纖維化等,使房顫向持續(xù)性發(fā)展。這些研究均提示,房顫持續(xù)發(fā)作后,肺靜脈的原始觸發(fā)因素作用減弱,心房電學(xué)和組織學(xué)的重構(gòu)使得心房可以不依賴于肺靜脈而使房顫持續(xù);單純針對(duì)肺靜脈的消融策略治療持續(xù)性房顫可能很難達(dá)到令人滿意的結(jié)果。

圖3 45例持續(xù)性房顫患者消融及隨訪流程圖

基于上述認(rèn)識(shí),針對(duì)房顫維持基質(zhì)消融治療持續(xù)性房顫的更為激進(jìn)的消融策略不斷衍生。但不同消融策略治療持續(xù)性房顫的成功率差異巨大。肺靜脈前庭隔離治療持續(xù)性房顫,長期隨訪的成功率為60%～68%[2]。Nademanee[3]等研究提示,心房碎裂電位消融能終止62.5%持續(xù)性房顫,隨訪1年,70%慢性房顫能夠維持竇律。Hsu等[12]在肺靜脈前庭隔離基礎(chǔ)上聯(lián)合左房及三尖瓣峽部線性消融,可將慢性房顫成功率提高到80%。黃從新等[13]通過多中心臨床實(shí)時(shí)注冊研究的方式收集PVAI聯(lián)合CFAEs消融治療房顫的777例有效病例資料,平均隨訪(6.7±3.7)個(gè)月,PVAI聯(lián)合CFAEs消融治療房顫的成功率為81.2%,復(fù)發(fā)率為18.8%。陣發(fā)性房顫成功率為88%,持續(xù)性房顫成功率為79.5%。姚焰[9]采用步進(jìn)法左房線性消融持續(xù)性房顫研究中發(fā)現(xiàn),左房頂部、左心耳嵴部和二尖瓣峽部消融能終止9.3%(4/43)持續(xù)性房顫,在此基礎(chǔ)上行右側(cè)肺靜脈前庭線性消融及冠狀竇左心房側(cè)后壁線消融能夠終止32.6%(14/43),長期隨訪成功率為72.1%。Haissaguerre等[5-6]研究發(fā)現(xiàn),60例長時(shí)程持續(xù)性房顫患者,采用四步消融法:肺靜脈隔離、心房碎裂電位消融、隔離腔靜脈及左房線性消融,其中前三種方法隨機(jī)分組;87%患者消融術(shù)中房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇律或者轉(zhuǎn)變?yōu)榉克佟?2例行肺靜脈前庭隔離的病例中,只有1例轉(zhuǎn)復(fù)為竇律;肺靜脈隔離聯(lián)合其他術(shù)式的基礎(chǔ)上,可以終止10例房顫;3種術(shù)式聯(lián)合應(yīng)用的基礎(chǔ)上加上左房線性消融能夠使28例患者中的20例患者房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇律,或者轉(zhuǎn)變?yōu)榉克?術(shù)后平均隨訪11個(gè)月,95%患者維持竇律(40%患者復(fù)發(fā)房性心律失常而行2次消融)。上述研究表明,單種術(shù)式治療持續(xù)性房顫,成功率較低,聯(lián)合術(shù)式可使成功率明顯提高。

本研究發(fā)現(xiàn)肺靜脈前庭隔離聯(lián)合線性消融及碎裂電位消融治療持續(xù)性房顫使房顫的復(fù)發(fā)率顯著減少(6.7%),但房速的復(fù)發(fā)率仍偏高(20%),房顫復(fù)發(fā)率減少的原因是該消融策略一方面能夠進(jìn)一步破壞心房基質(zhì),另一方面阻斷冠狀竇的觸發(fā)和維持機(jī)制;而房速的復(fù)發(fā)率仍偏高的主要原因是沒有驗(yàn)證線性消融的雙向阻滯,本組病例均未消融二尖瓣峽部,主要是顧慮其復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)使局部產(chǎn)生雙向阻滯有一定難度,而非透壁損傷又促使緩慢傳導(dǎo)區(qū)的形成并成為術(shù)后發(fā)生二尖瓣峽部依賴性房速的基質(zhì),這點(diǎn)也被部分研究證實(shí)[6]。因此,在肺靜脈前庭隔離上,聯(lián)合線性消融(左房頂部線、三尖瓣峽部線、二尖瓣峽部線、二尖瓣環(huán)左房后壁線和冠狀靜脈竇內(nèi))和碎裂電位消融,并達(dá)到可靠的電學(xué)終點(diǎn),可能既提高持續(xù)性房顫消融成功率,同時(shí)降低術(shù)后房速的復(fù)發(fā)率,但該結(jié)果還需要進(jìn)一步的研究證實(shí)。

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