李文江

(江蘇省泰興市人民醫(yī)院麻醉科,江蘇泰興,225400)

剖宮產(chǎn)手術(shù)是臨床較常見的手術(shù)之一,因產(chǎn)婦特殊的生理變化和母嬰安全,故麻醉的方式和要求都極為重要,臨床應(yīng)遵循準(zhǔn)確無(wú)誤、鎮(zhèn)痛肌松效果好、手術(shù)能順利進(jìn)行的原則為產(chǎn)婦實(shí)施手術(shù),以保證母嬰的安全[1]。單純硬膜外麻醉(EA)和腰麻一硬膜外聯(lián)合麻醉(CSEA)都是剖宮產(chǎn)常用的麻醉方法,本文通過(guò)比較CSEA與EA在剖宮產(chǎn)中的實(shí)施效果,探討適合的麻醉方法,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2010年1月～2010年12月來(lái)本院擬行剖宮產(chǎn)手術(shù)的足月單胎產(chǎn)婦100例,ASAⅠ、Ⅱ級(jí),年齡 21～38歲,體質(zhì)量 48～82 kg,妊娠期35～40.5周;100例孕婦中胎兒宮內(nèi)窒息30例,臀位28例,持續(xù)枕橫位18例,羊水過(guò)少10例,臍帶繞頸8例,另外6例為其他原因孕婦及家屬堅(jiān)決要求行剖宮產(chǎn)術(shù)。臨床檢查均無(wú)心臟病、肝腎疾病、糖尿病及其他嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥。隨機(jī)分為CSEA與EA兩組,每組50例,兩組產(chǎn)婦年齡、體重、身高、孕周無(wú)明顯差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法:術(shù)前30 min均肌肉注射阿托品和魯米鈉,入室后時(shí)常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、呼吸、心率、血氧飽和度等指征,備齊應(yīng)急物品及藥品,開放靜脈通路,常規(guī)面罩吸氧 4 L/min。CSEA組取L2-3間隙進(jìn)行硬膜外穿刺,穿刺成功后經(jīng)該硬膜外導(dǎo)針置入25 G腰穿針,見腦脊液流出時(shí)注入丁呱卡因和葡萄糖混合液,同時(shí)經(jīng)硬膜外腔向頭端置管3～5 cm,仰臥位后調(diào)節(jié)麻醉平面達(dá)T8;EA組選取L2-3或者L1-2間隙進(jìn)行穿刺,硬膜外置管后先注入少量利多卡因(3～5 mL),觀察3～5 min后如無(wú)異常,追加2%利多卡因8～10 mL,盡可能使麻醉平面上限達(dá)T8水平。兩組產(chǎn)婦仰臥位后右臀墊高10～20 cm,以防止仰臥位低血壓綜合征的發(fā)生。

1.2.2 監(jiān)測(cè)與觀察項(xiàng)目:①連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、脈搏、血氧飽和度和心電圖;②記錄麻醉起效時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、胎兒娩出時(shí)間(指注入局麻藥至胎兒娩出);③新生兒Apgar評(píng)分;④不良反應(yīng):低血壓,術(shù)中惡心、嘔吐,寒戰(zhàn)、胸悶、呼吸困難及頭痛等。

2 結(jié) 果

兩組麻醉顯效時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及麻醉至胎兒娩出時(shí)間相比有非常顯著差異(P<0.05,P<0.01),下肢運(yùn)動(dòng)阻滯效果(Bromage評(píng)分)CSEA組明顯高于EA組(P<0.01),新生兒Apgar評(píng)分CSEA組較EA組略有偏低,但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組顯效時(shí)間、胎兒娩出時(shí)間、阻滯效果、新生兒Apgar評(píng)分比較(,n=100)

表1 兩組顯效時(shí)間、胎兒娩出時(shí)間、阻滯效果、新生兒Apgar評(píng)分比較(,n=100)

與 CSEA 組比較,＊P<0.05,＊＊P<0.01

組別 麻醉起效時(shí)間(min)手術(shù)時(shí)間(min)胎兒娩出時(shí)間(min)Bromage評(píng)分(分)新生兒Apgar評(píng)分(5 min)CSEA 組 2.9±2.7 44.2±11.4 10.3±2.4 2.85±0.65 9.22±0.21 EA組 16.5±5.1＊ 59.2±10.9＊＊ 24.5±5.8＊ 2.01±0.49＊＊ 9.23±0.24

兩組產(chǎn)婦麻醉后平均動(dòng)脈壓(MAP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較無(wú)明顯差別。見表2。

表2 兩組平均動(dòng)脈壓、脈搏血氧飽和度及不良反應(yīng)發(fā)生情況(n=100)

3 討 論

剖宮產(chǎn)麻醉不僅涉及產(chǎn)婦本身,同時(shí)涉及胎兒,故應(yīng)盡量避免麻醉對(duì)母嬰產(chǎn)生不良反應(yīng)。麻醉既要保證產(chǎn)婦安全與無(wú)痛,肌松良好,為手術(shù)提供最佳條件,又要積極維護(hù)產(chǎn)婦生命體征的平穩(wěn),并將藥物及官內(nèi)缺血、缺氧對(duì)胎兒的影響最大限度地減少[2]。

CSEA和EA用于剖宮產(chǎn)均能滿足手術(shù)要求。EA具有并發(fā)癥少,可以控制藥物的使用劑量,術(shù)后鎮(zhèn)痛方便等優(yōu)點(diǎn),但EA由于其阻滯平面出現(xiàn)較慢,使麻醉誘導(dǎo)時(shí)間較長(zhǎng),麻醉效果不夠滿意,表現(xiàn)為術(shù)中肌松較差,常出現(xiàn)手術(shù)牽拉痛及宮縮痛,麻醉誘導(dǎo)至手術(shù)時(shí)間及胎兒娩出時(shí)間長(zhǎng),阻滯不全發(fā)生率較高,相對(duì)局麻藥用量大,對(duì)有胎兒宮內(nèi)窘迫者,常為了快速娩出胎兒,而在阻滯還未完善時(shí)即開始手術(shù),給產(chǎn)婦帶來(lái)一定痛苦,也給手術(shù)帶來(lái)一定困難[3]。

CSEA結(jié)合了腰麻和硬膜外麻醉的優(yōu)點(diǎn),既有腰麻起效快、鎮(zhèn)痛及肌松完善,又有連續(xù)硬膜外阻滯麻醉不受時(shí)間限制的優(yōu)點(diǎn),術(shù)后根據(jù)需要還可行PCEA鎮(zhèn)痛,其麻醉效果確切。本研究中顯示CSEA組麻醉顯效時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、Bromage評(píng)分及麻醉至胎兒娩出時(shí)間均優(yōu)于EA組。CSEA在短時(shí)間內(nèi)即可達(dá)到完善的麻醉效果,能迅速解杉醇、多西他賽、長(zhǎng)春瑞濱等單藥治療老年晚期NSCLC患者是安全有效,其療效優(yōu)于最佳支持治療。

目前,多西他賽由歐盟和美國(guó)食品藥物管理局批準(zhǔn),可應(yīng)用于 NSCLC的一線及二線治療。該藥為半合成的紫杉醇類抗腫瘤藥物,其主要作用機(jī)制為:增強(qiáng)微管聚合的同時(shí)抑制其解聚,從而形成穩(wěn)定的非功能性微管束,抑制腫瘤細(xì)胞的分裂與增殖,將細(xì)胞阻斷于M期。研究表明,多西他賽在細(xì)胞內(nèi)的濃度比紫杉醇高3倍,其結(jié)合微管蛋白的能力高出紫杉醇2倍;并且在體外滯留時(shí)間長(zhǎng)于紫杉醇,其體外細(xì)胞毒作用高于紫杉醇,誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡的能力為紫杉醇的 100倍[7]。另外,體外實(shí)驗(yàn)研究表明[8],應(yīng)用紫杉醇無(wú)效的患者應(yīng)用多西他賽仍可顯示一定療效。

本研究應(yīng)用單藥多西他賽三周方案治療老年晚期NSCLC患者,獲得了30.0%的有效率、76.7%的臨床受益率、5.8個(gè)月的中位 TTP、11.2個(gè)月的中位OS、40.0%的1年生存率。其近期及遠(yuǎn)期療效均優(yōu)于最佳支持治療,并且生活質(zhì)量得到明顯改善,毒性反應(yīng)亦較小,安全性高,患者耐受性好,值得進(jìn)一步臨床推廣應(yīng)用,并可與其他更多的方案進(jìn)行對(duì)照分析,以探討出更優(yōu)的治療方案。

[1]Szkorupa M,Klein J,Bohanes T,et al.Neoadjuvantchemotherapy and surgical treatment in advanced stages of non-small cell lung cancer[J].Rozhl Chir,2011,90(8):433.

[2]姚麗鴿,李 鵬,張 陽(yáng),等.GP方案與DP方案同期放化療治療局部晚期非小細(xì)胞肺癌的臨床觀察[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊,2011,38(4):97.

[3]Chun S H,Lee J E,Park M H,et al.Gemcitabine Plus Platinum Combination Chemotherapy for Elderly Patients with Advanced Non-small Cell Lung Cancer:A Retrospective Analysis[J].Cancer Res T reat,2011,43(4):217.

[4]Laskin J,Crinò L,Felip E,et al.Safety and efficacy of first-line bevacizumab plus chemotherapy in elderly patients with advanced or recurrent nonsquamous non-small cell lung cancer:safety of avastin in lung trial(MO19390)[J].J T horac Oncol,2012,7(1):203.

[5]張建華,黃建國(guó),朱 斌,等.最佳支持治療與吉西他濱或并卡鉑治療老年晚期非小細(xì)肺癌的臨床比較[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2009,13(21):25.

[6]林慧慶,黃 杰,石思恩,等.多西他賽與順鉑單藥及聯(lián)合治療晚期非小細(xì)胞肺癌療效觀察[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2011,11(6):1317.

[7]Kim D Y,Lee D H,Jang S J,et al.Phase II Study of S-1 Plus Either Irinotecan or Docetaxel for Non-small Cell Lung Cancer Patients T reated with More Than Three Lines of Treatment[J].Cancer Res Treat,2011,43(4):212.

[8]劉 春,蘇 進(jìn).多西他賽單藥一線治療老年中晚期非小細(xì)胞肺癌42例臨床觀察[J].長(zhǎng)江大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版),2010,7(4):32.