楊冰香，王愛玲，羅 丹，鄒智杰

實行理論－實踐同步式教學 增強學生精神科護理實習中的自我意識

楊冰香，王愛玲，羅 丹，鄒智杰

武漢大學HOPE護理學院自2003年實施本科護理教學改革以來，精神科護理學被整合入“對有心理狀態(tài)改變服務對象的護理”單元，納入為大學三年級學生提供的《護理計劃與實施》課程［1］中。實行理論－實踐同步式教學，每周理論課程結束后即進行2 d的相應臨床實習。為增強學生在精神科護理實習過程中的自我意識，我院充分發(fā)揮理論－實踐同步式教學的優(yōu)勢，課堂采取互動的開放式、引導式、以案例為基礎的概念式教學；實踐教學則基于理論課程的概念采取相應的實習活動，鼓勵學生不斷探索、發(fā)掘、監(jiān)測和記錄實習過程中的自我意識并主動尋求解決方法。這一方法取得了較好的效果。現(xiàn)介紹如下。

1 理論課堂概念式教學設計，增強學生在精神科護理中的自我意識

自我意識是不斷獲取對自己及他人認知的過程，這種認知包括情感、信念及態(tài)度。對自己的情感、思維及價值觀有清醒的認識，是護理過程中，尤其是精神心理護理過程中最為關鍵的部分［2］。因而，自我意識是理論課程概念式教學設計的核心概念之一，從目標、原則、臨床鏈接及教學活動4方面進行設計，具體設計見表1。

2 與理論同步進行臨床實踐教學，促進學生自我意識的提高

在整個實習過程中，學生按照自我意識監(jiān)測指南從以下4方面對實習過程中遇到的問題及解決辦法進行監(jiān)測并記錄。指導者通過觀察、詢問及學生筆錄督導存在的問題并指導解決。

2.1 如何正確理解、實踐同理心 在理論課程開始前，學生描述對精神分裂癥病人的感受，大多是“令人恐懼、行為失控、有暴力行為”等。通過對影片的賞析，他們能認識到精神分裂癥病人同樣是有尊嚴和價值的個體。在學生進入新型毒品病房實習前，指導教師鼓勵學生表達對于物質濫用者的看法，大多數(shù)學生在描述時都使用“有暴力傾向、犯罪前科、易激惹、不值得信任、不值得照顧、自作自受”等語句。教師鼓勵學生在實習中去判斷這些描述是否切合實際，鼓勵學生主動探索。對于某些癥狀，如幻聽，通過模擬教學及臨床實踐相結合，大大提升了學生的同理心。有些學生表示，“在沒有體驗模擬的幻聽之前，根本無法體會到存在幻聽的病人經(jīng)歷了如此巨大的痛苦，我很慶幸在聽取1 h錄音后可以選擇關閉，他們卻不能”“在體驗時自身甚至無法做出一些本能性的反應，而我們在臨床上對他們進行干預時，卻要求他們集中注意力來聽我們講解，現(xiàn)在想來，這對他們來說是非常艱難的”。在實習過程中，教師鼓勵學生在護理精神分裂癥、物質濫用、自殺及飲食失調等可能與自身價值觀或信念發(fā)生沖突的病人時，監(jiān)測自身與照顧對象間價值觀與信念的沖突，記錄內心感受，適時與指導教師交流。同時在實習初期，指導教師加強觀察和指導，給予更多鼓勵、支持而非評判。實習結束后，大部分學生能夠認識到同理心并非一個抽象的概念，有著豐富而具體的內涵。內心充滿排斥，口頭表示理解并非同理心的表現(xiàn)，病人可以感受到照顧者內心的想法，最終會影響信任性的治療關系的建立［3］。實習結束后，學生們能夠對照顧對象進行客觀評價，當價值觀或信念發(fā)生沖突時，仍能接受差異，愿意付出并照顧病人。

2.2 識別自我意識對溝通過程的影響 在進入臨床實習前，學生對信念、態(tài)度及價值觀如何影響溝通過程缺乏正確的認識。通過理論課堂《心理醫(yī)生》片斷賞析及案例的情節(jié)展示，學生開始認識到，當病人處于絕望、悲傷之中時，安慰不一定能起到良好的效果。實習過程中鼓勵學生邀請指導老師或有豐富經(jīng)驗的其他醫(yī)護人員觀察并分析自身在處理特殊情境時的能力；觀察、分析及比較同學、指導者及其他人員處理特殊情境時的表現(xiàn)；通過實踐加深了對理論的認識，當面對無助、絕望、沮喪或處于困境中的病人或家屬時，能夠按照以下程序進行自我分析：①在以往的生活經(jīng)歷中，我是否經(jīng)歷過類似絕望情境，它們是如何影響我的；②我是否正在因為某個困境而喪失信心？③當我經(jīng)歷困境時，誰在一旁鼓勵我？④我是如何應對困境的？⑤當我傾聽并觀察病人面臨困境的反應時，是否會觸動自己的內心并表露出來？⑥是否對病人的經(jīng)歷做出了基于我自身過程的設想？⑦當我照料病人時，我是否會超出護患關系的界限？⑧我是否有能力直面病人的絕望，并可以幫助其緩解？⑨我的帶教老師或者值得信任的同學是否在觀察我支持病人面對困境的能力。在小兒科病房實習的一位學生在談及自己的感受時提到，“剛開始實習的時候，在同那些對前途悲觀失望的病人交流時，我總是很快地表示自己能夠理解他們的感受，并引用一些例子作為榜樣鼓勵他們。通過一段時間的實習，我總是反問自己，如果角色互換，我希望能獲得什么。于是，我發(fā)現(xiàn)坐在他們的身旁傾聽他們的感受反而更能獲得他們的信任并且給他們以力量”。

表1 概念式教學設計

2.3 如何疏導照顧過程中產(chǎn)生的負性情緒，保持愉悅 有很多學生提到，當他們在照顧抑郁癥的病人時，會不自覺地產(chǎn)生抑郁或緊張不安的情緒；指導者也觀察到，他們在選擇提供照顧的病人時會無意識的避免與這一類病人接觸以期從上述情緒中逃離出來。因此，指導者會密切關注學生的反應并鼓勵學生監(jiān)測自我情感，記錄負性情緒并向指導者傾訴，以促進治療性信任關系的建立。對于抑郁癥病人通常表現(xiàn)出的消極、悲觀、絕望及無能感，護生通常會傾向于提供一些方法來解決這些問題。然而，很多病人會找出理由來證明他們所提供的方法并不起作用。比如“我已經(jīng)嘗試過了”“不會起作用的”“我沒有時間來做這些”“你不會明白的”等等。在病人拒絕接受這些建議時，護生會感覺到無能并開始質疑自身的專業(yè)技能。指導者會鼓勵護生運用治療性溝通技巧鼓勵病人自己尋找解決辦法。學生們會逐漸發(fā)現(xiàn)，病人更愿意按照自己的計劃或方法行事而非被動接受他人給予的建議。他們還會發(fā)現(xiàn)，病人自己尋找解決方法并實施可以增強其能力及自我價值感。而這與理論課程及查閱文獻得出的結論一致，增強了他們對于實習的自信與熱情。部分學生在照顧老年癡呆癥病人的過程中發(fā)現(xiàn)，照顧這一類病人令人沮喪并且耗費熱情。健康教育作為護士的角色之一，當教育對象是老年癡呆癥病人時，非常具有挑戰(zhàn)性，因為他們無法記住護士做出的解釋和指導，因而需要持續(xù)不斷的反復強調同一件事情，這很容易讓學生不耐煩甚至產(chǎn)生放棄的念頭［4］。由于無法從病人處得到積極的回應或反饋。照顧這一類無法好轉或無出院希望的病人時，學生們看著自己的護理對象逐步發(fā)展至最終喪失溝通及自我照顧的基本技能，對其心理是一個很大的沖擊。因此，不斷地鼓勵他們應對由此帶來的抑郁甚至悲傷是非常關鍵的。一位在臨床實習期間主要照顧一位阿爾茨海默病病人的學生，在實習進行到第二周的時候，突然無法自抑的哭泣，在后面的幾周中，指導者在其提供照顧的過程中，教導如何發(fā)掘所提供照顧的積極意義，如病人的整潔與體面、偶爾露出的微笑都可以看成是對工作的獎賞，這位學生最終度過了危機。

2.4 如何做出正確的決策 臨床實習過程中存在著許多需要做出決策的情境，需不斷鼓勵學生邀請指導者或學生觀察自身在特定情境下的反應，以改進應對方式；通過總結學生的表現(xiàn)，可以歸納為以下6個方面。①在處理危機過程中如何保護自身安全。如當遇到暴力攻擊時，防御性姿勢會激化病人的暴力行為，監(jiān)測自身表現(xiàn)，避免做出防御性姿勢；對于病人表現(xiàn)出的憤怒情緒表現(xiàn)出害怕可以減輕病人的憤怒并避免升級［5］。②在藥物使用過程中審視自己對于精神疾病藥物使用的情感和信念。一些學生可能會對一些精神障礙疾病的藥物治療持懷疑態(tài)度，認為病人如果付出足夠的努力也可以不使用藥物達到控制癥狀，維持正常生活的目的。應指導他們在同病人接觸的過程中意識到，精神障礙同某些軀體疾病一樣，需要終生的藥物治療以維持健康。如果沒有恰當?shù)乃幬镏委?，某些特定的精神障礙如精神分裂癥或雙向情感障礙可能無法生存以應對現(xiàn)實世界。因此，必須向病人及家屬解釋持續(xù)的藥物治療及隨訪是必需的，如同某些軀體疾病一樣。③理論和方法。在病人及家屬印證或尋求關于一些在報紙或網(wǎng)絡上看到的治療理論和方法報道時，可以幫助區(qū)分哪些是可行的哪些僅僅只是實驗性的。這需要鼓勵學生對治療理論和方法有前瞻性的了解。④某些病人及家庭除了了解一些具體的信息以應對疾病和由此造成的對生活的影響外，有些人可能會希望對疾病的性質有更進一步的了解，如“為什么我會得這種?。俊?，學生們需要簡單但深刻的關于疾病的性質及如何管理方面的解釋。⑤不斷學習如何告訴病人足夠多的關于疾病管理方面的信息。這種充分的溝通交流能更好地提高護理效果。⑥時常審視自己對于心理社會學理論發(fā)展進程的了解，并認識到存在著多種可行的治療方法。不同的病人治療方法存在差異，并不存在對所有病人都一定有效的普適性治療方法。很多時候照顧對象并不同意護士的觀點，這個時候護士需要意識到病人的這些信念并不一定會對治療過程產(chǎn)生不良影響。精神科護理關注的重點從基于傳統(tǒng)理念的以癥狀及藥物管理為中心拓展到更多地以照顧對象為中心，這包含更多的改善生命質量及疾病康復的相關內涵。因此，護士應努力拓展知識、技能及綜合能力以協(xié)助病人做出努力。就當前而言，這可能是一個非常巨大的挑戰(zhàn)，因而提高對自我意識的認識并對照顧對象的情感、信念和需求加以持續(xù)不斷的評估是非常重要的。

［1］ Marcia Petrini，李斯儉.“護理計劃與實施”課程改革實踐與研究［M］.武漢：武漢大學出版社，2006：28.

［2］ Videbeck SL.Psychiatric mental health nursing［M］.3rd ed.Philadelphia：Lippincott，2004：13.

［3］ Clant S，Jenkinson T，Randle J，et al.Communication skills：Some problems in nursing education and practice［J］.Journal of Clinical Nursing，2002，11（1）：12-21.

［4］ Mittlelaman MS，Roth DL，Coon DW，et al.Sustained benefit of supportive intervention for depressive symptoms in caregivers of patients with Alzheimer’s disease［J］.American Journal of Psychiatry，2009，161（5）：850-856.

［5］ Johnson ME.Violence on inpatient psychiatric units：States of the Science［J］.Journal of the American Psychiatric Nurses Association，2004，10（3）：113-121.

Implementing theory－practice simultaneous teaching to enhance self-awareness of students in nursing practice in psychiatric department

Yang Bingxiang，Wang Ailing，Luo Dan，et al（HOPE Nursing College of Wuhan University，Hubei 430071 China）

10.3969／j.issn.1009-6493.2012.10.040

1009-6493（2012）4A-0940-03

R642.0

C

楊冰香，碩士研究生，單位：430071，武漢大學HOPE護理學院；王愛玲、羅丹、鄒智杰單位：430071，武漢大學HOPE護理學院。

2011-07-21）

（本文編輯 孫玉梅）