古志強(qiáng) 林笑豐 昝慧 趙利娜 于濤 陳其奎

·病例報告·

結(jié)核性腹膜炎累及胰尾導(dǎo)致持續(xù)性淀粉酶升高一例

古志強(qiáng) 林笑豐 昝慧 趙利娜 于濤 陳其奎

患者女，21歲。因反復(fù)腹痛、腹脹2月余入院。2月前無明顯誘因出現(xiàn)腹脹、左上腹痛，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物，同時感乏力、咳嗽，盜汗、畏寒。體重下降約5 kg。全腹CT示腹腔結(jié)節(jié)，左上腹結(jié)構(gòu)不清，胰尾增厚，雙側(cè)胸腔積液。外院診斷為“粘連性腸梗阻、胸腔積液”，給予對癥支持治療，但患者癥狀反復(fù)發(fā)作。1月余前外院行PET-CT檢查，腹腔、肝包膜、脾包膜、大網(wǎng)膜、小網(wǎng)膜、腸系膜及盆腔廣泛多發(fā)高代謝病灶，考慮結(jié)核查血淀粉酶1025 U/L，給予診斷性抗結(jié)核及抑酸、補(bǔ)充胰酶等治療，復(fù)查血淀粉酶降為764 U/L，但恢復(fù)飲食后仍有反復(fù)上腹痛及嘔吐，且血尿淀粉酶反復(fù)升高，為進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)來我院。體檢：體溫36.2 ℃，脈搏 91次/min，血壓105/71 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，呼吸22次/min。神清，營養(yǎng)不良，皮膚、鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未腫大，心肺(-)，腹平軟，左上腹輕壓痛，無反跳痛，未及明顯包塊，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。實驗室檢查：WBC 3.32×109/L，血紅蛋白126 g/L，大便潛血陰性，尿常規(guī)、血糖、凝血試驗、肝腎功能、BFP、CEA、CA19-9均正常，血清淀粉酶487 U/L，尿淀粉酶177 U/L。胸片及腹平片未見明顯異常。腹部MR及MRCP：胰腺尾部稍增粗，脂肪間隙及左側(cè)腎前筋膜局部稍模糊(圖1)，不除外慢性胰腺炎可能，增強(qiáng)掃描見腹膜強(qiáng)化較明顯，考慮腹膜炎。EUS見胰尾部呈網(wǎng)格樣結(jié)構(gòu)，回聲增強(qiáng)(圖2)，主胰管走行迂曲，內(nèi)徑1.5 mm，未見結(jié)石及鈣化影，考慮胰腺尾部炎癥改變。入院后給予抑酸、護(hù)胃、補(bǔ)充胰酶及抗結(jié)核等治療后患者無腹痛、嘔吐，復(fù)查血清淀粉酶降為336 U/L，逐漸恢復(fù)飲食后腹痛未發(fā)作。出院診斷：結(jié)核性腹膜炎累及胰尾。出院繼續(xù)予抗結(jié)核及補(bǔ)充胰酶等治療，隨診2個月復(fù)查，血清淀粉酶為104 U/L，未再發(fā)作腹痛及嘔吐。

討論本例患者根據(jù)臨床表現(xiàn)及抗結(jié)核治療的反應(yīng)可考慮診斷為結(jié)核性腹膜炎，同時合并有上腹痛、壓痛及血尿淀粉酶升高和胰尾形態(tài)學(xué)改變則罕有報道。血清淀粉酶臨床上作為診斷急性胰腺炎的敏感指標(biāo)，但其特異性較差，一些非胰源性疾病也可表現(xiàn)為血清淀粉酶升高，如腹膜炎、急性闌尾炎、腸梗阻、胃腸穿孔、膽系感染等?；颊唠m然有明確的腹膜炎癥，然而超聲內(nèi)鏡及腹部MR均顯示胰尾形態(tài)異常，同時，患者進(jìn)食后反復(fù)出現(xiàn)腹痛加重及血清淀粉酶再次升高，因此，持續(xù)性淀粉酶升高考慮與胰尾損害有關(guān)。本例患者胰腺損害局限于胰尾部，且胰尾部脂肪間隙及左側(cè)腎前筋膜局部稍模糊，考慮病變?yōu)楦鼓そY(jié)核累及胰腺所致。雖然患者未行細(xì)針抽吸組織病理檢查及涂片找抗酸桿菌等方法明確結(jié)核感染的診斷，但根據(jù)長期隨訪的結(jié)果，隨著抗結(jié)核治療的顯效，血清淀粉酶逐漸降低至正常，也可對腹膜結(jié)核累及胰腺進(jìn)行診斷。

圖1 MR平掃(a)及增強(qiáng)(b)圖

圖2 超聲內(nèi)鏡圖

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2012.06.023

510120 廣州，廣州中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院消化內(nèi)科(古志強(qiáng)、昝慧、趙利娜、于濤、陳其奎)，影像科(林笑豐)

于濤，Email: yutao2014@yahoo.com.cn

2012-07-08)

(本文編輯：呂芳萍)