杜霞東，王媛媛，姜東強，李 麗，趙艷秋

（吉林大學第二醫(yī)院 電診科，吉林 長春130041）

1 臨床資料

患者女，62歲，發(fā)現(xiàn)脾占位3天入院。4周前無明顯誘因出現(xiàn)呼吸困難，1周前就診于我院呼吸內(nèi)科，超聲診斷為胸腔積液，給予穿刺置管引流。入院前超聲回報脾腫大伴多發(fā)腫物，胸部CT回報脾臟體積增大，實質(zhì)內(nèi)可見圓形軟組織密度影，其內(nèi)密度不均勻。以脾占位轉(zhuǎn)入我院普外科，既往史健康，無結核及肝炎病史，未見明顯陽性體征。實驗室及影像學檢查：超聲所見：脾形態(tài)失常，體積明顯增大，大小約為18.9cm×9.0cm，脾實質(zhì)內(nèi)可見多個大小不等的囊實混合回聲，較大的約為10.0cm×11.7 cm；另脾實質(zhì)內(nèi)也可見約4.5cm×3.0cm囊性光團，內(nèi)有分隔。超聲印象診斷：脾腫大伴多發(fā)腫物（圖1）。肝膽脾CT：脾臟體積巨大，大小約114mm×127mm×172mm，形態(tài)不規(guī)則，脾臟內(nèi)可見多發(fā)囊實性病灶，較大者大小約111mm×104mm，CT值約10HU－33HU，其內(nèi)可見分隔；脾臟內(nèi)另可見多發(fā)類圓形低密度影，大者直徑約34mm，CT值約38HU，邊緣光滑。增強掃描：脾臟內(nèi)囊實性病變，實性部分明顯強化，囊性部分無強化，其內(nèi)亦見強化的分隔。脾臟內(nèi)多發(fā)類圓形低密度影增強掃描呈明顯均勻強化，于動脈期、靜脈期、平衡期CT值分別為63HU、69HU、60HU。診斷提示：脾臟多發(fā)占位性病變，請結合臨床。

圖1 脾腫大伴多發(fā)腫物

臨床擬診：脾臟占位。入院后給予觀察及對癥支持等保守治療，在全麻下行“剖腹探查術”。術中所見：脾臟明顯增大，長徑約為30cm，脾臟布滿大小不等結節(jié)樣腫物，腫物質(zhì)地較硬，呈“魚肉樣”，脾臟侵犯左側膈肌，與周圍粘連較重。送快速病理，病理回報：脾淋巴瘤。術后常規(guī)病理結果：（脾臟）彌漫大B細胞淋巴瘤，非生發(fā)中心源性（圖2）。免疫組化染色結果：Bcl－6（局灶＋）、CD20（＋）、CD10（－）、CD3（－）、MUM1（部 分 ＋）、CD30（－）、CD79a（＋）、Ki67（陽性率50%）（圖3）、CD38（－）、CD4（－）、CD8（－）、S－100（－）、CD2（－）、CD15（＋）、CD68（－）、CD34（－）。

圖2 彌漫大B細胞淋巴瘤

圖3 免疫組化染色ki67陽性

2 討論

淋巴瘤是免疫系統(tǒng)的惡性腫瘤，起源于淋巴結和淋巴組織，其發(fā)生多與免疫應答過程中淋巴細胞增殖分化產(chǎn)生某種免疫細胞惡變有關，分為霍奇金淋巴瘤（HD）和非霍奇金淋巴瘤（NHL），但是原發(fā)于脾的惡性淋巴瘤很少見，其中以霍奇金淋巴瘤多見，非霍奇金淋巴瘤較少見［1］。本例患者為彌漫性大B細胞淋巴瘤（DLBCL），該病屬于原發(fā)于脾的非霍奇金淋巴瘤的一種，臨床上極為少見，文獻鮮有報道。

原發(fā)于脾的淋巴瘤臨床診斷：該病多見于中老年病人，一般早期癥狀不明顯，主要表現(xiàn)為左上腹不適、疼痛感及腹部包塊，部分病人伴有食欲減退、發(fā)熱、貧血等。該病癥狀和體征無明顯特異性，診斷時主要依靠脾切除后病理檢查為確診該病的金標準，B超、CT等影像學手段為主要的輔助檢查。目前使用的診斷標準為Kehoe與Straus［2］在80年代末提出：病變原發(fā)于脾及脾門淋巴結，可有少數(shù)的腹腔淋巴結，骨髓及肝受累。但因為原發(fā)于脾的淋巴瘤早期較不易診斷，病人就診時病期的早晚不一，并且晚期可出現(xiàn)脾外侵犯。因此，只要以脾臟為首發(fā)癥狀主要表現(xiàn)，肝臟不大，淺表淋巴結不大，手術切開時病變主要在脾臟及脾門淋巴結，可有其他鄰近臟器或腹腔淋巴結受累，即可考慮診斷為脾臟原發(fā)性淋巴瘤［3］。

根據(jù)相關文獻報道淋巴瘤胸膜內(nèi)侵犯非常多見，在HD病人中，約為85%病人出現(xiàn)胸部受累，而在NHL病人中約為66%。在惡性胸腔積液中，其主要的病因之一是淋巴瘤，淋巴瘤引起的惡性胸腔積液約占13%，尸解發(fā)現(xiàn)＞6%的淋巴瘤并發(fā)胸腔積液［4］。綜上表明淋巴瘤是引起胸腔積液病因之一，應以警惕不可忽視。本例原發(fā)于脾的淋巴瘤是以胸腔積液為首發(fā)癥狀，無淺表淋巴結腫大，檢查未發(fā)現(xiàn)肺淋巴結受累，術中僅侵犯左側膈肌，經(jīng)術后常規(guī)病理確診為：（脾臟）彌漫大B細胞淋巴瘤，非生發(fā)中心源性。結合病史綜合考慮，本例為原發(fā)于脾的非霍奇金淋巴瘤。

脾臟淋巴瘤大多是以無痛性頸和鎖骨上淋巴結腫大為首發(fā)表現(xiàn)。部分有胸腔積液或（和）肺部浸潤，但首發(fā)癥狀以胸腔積液為表現(xiàn)的極少見，原發(fā)于脾臟的非霍奇金淋巴瘤以胸腔積液為首發(fā)癥狀者更少見。綜上表明臨床醫(yī)師對不明原因引起的胸腔積液應警惕NHL的可能，超聲、CT等影像學檢查對診斷脾臟NHL有積極意義，但最終依靠脾切除后病理檢查做出診斷。

［1］劉小維.脾臟非霍奇金淋巴瘤一例［J］.臨床放射學雜志，2005，24（6）：510.

［2］Kehoe J ，Sraus DJ.Primary lymphoma of the spleen：clinical feanres and outeome after splenectomy［J］.Cancer，1988，62（10）：1433.

［3］張汝鵬，王殿昌，李強，等.23例脾臟原發(fā)性惡性淋巴瘤臨床分析［J］.中華外科雜志，2002，40（3）：208.

［4］于學勇，林殿杰.以胸腔積液為首發(fā)癥狀的脾臟淋巴瘤1例［J］.臨床肺科雜志，2007，12（7）：769.