顏紅霞，肖啟亮，馮 偉，周鈺娟

（1.南華大學附屬二醫(yī)院兒科，湖南 衡陽421001，2.南華大學護理學院，湖南 衡陽421001）

手足口?。╤and－foot mouth disease，HFMD）是由多種腸道病毒感染引起的兒科常見傳染病。以5歲以下兒童多發(fā)，臨床主要以口腔、手掌和足趾等部位出現(xiàn)斑丘疹、皰疹為特征［1］?；颊卟∏橐话爿^輕，預后良好。但個別患者可發(fā)展為重癥病例，出現(xiàn)腦干腦炎、心肌炎、血管神經(jīng)性肺水腫以及肺出血等并發(fā)癥［2］，病情兇險，發(fā)展迅猛，嚴重威脅患兒的健康和生命。尤其是合并腦干腦炎時，死亡率相當高，極易留下后遺癥。因此，及早識別、及早干預是提高手足口病重癥患者搶救成功率、降低死亡率的關鍵。然而，目前在疾病早期能夠有效預測手足口病重癥病例尤其是并發(fā)腦干腦炎的指標十分有限，極需探尋更多的有益于早期判斷病情嚴重程度的可靠指標。為此本研究探討了HFMD患兒血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neutron specific enolase，NSE）、血清神經(jīng)肽－Y（neuro eptide Y，NPY）、S－100β蛋白和血降鈣素基因相關肽（calcitonin gene－related peptide，CGRP）的變化及其臨床意義。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 本研究經(jīng)南華大學附二醫(yī)院倫理委員會批準后開展實施。均是來自于2009年2月－2010年5月在我院感染病區(qū)住院有完整病例資料的患兒共83例，平均住院時間7.5d（5－20d），所有患兒均按2008年版《手足口病防治指南》標準進行診斷［3］。其中包括手足口病并發(fā)腦干腦炎患兒（通過典型的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，實驗室檢查和影像學特征等綜合分析確診）20例，男12例，女8例，平均年齡28.8月，稱為并發(fā)腦干腦炎組（HFMD complicated with brain stem encephalitis group，B組）；手足口病一般及其他并發(fā)癥病例63例，男41例，女22例，平均年齡26.7月，稱為一般患兒組（common HFMD patients group，C組）。同時隨機選取同期在我院兒科體檢中心健康體檢的健康兒童，且近期無有呼吸道、消化道等感染病史，也無HFMD等傳染病接觸史。共50例，男28例，女22例，平均年齡24.3月。稱為正常對照組（Normal group，A組）。

1.2 檢測方法

1.2.1 標本采集 所有患兒均在急性期（病程第1－3天）和恢復期（經(jīng)抗病毒及對癥治療病情穩(wěn)定后）采集血液標本；健康兒童及HFMD患兒靜脈血各3ml，置離心機分離血清（3000r／min，10min），無菌分裝后置于－80℃冰箱備用。

1.2.2 血清 NSE、NPY、S－100β和CGRP檢測 采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）檢測血清NSE和S－100β，采用放射免疫分析法檢測血清NPY和CGRP。以上試劑盒均購自于北京軍事醫(yī)學科學院放射醫(yī)學研究所，操作步驟嚴格按照試劑盒使用說明書進行。

1.3 統(tǒng)計學方法 以統(tǒng)計學軟件SPSS13.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。數(shù)值以表示，組間比較采用t檢驗，相關性分析則采用Pearson系數(shù)進行分析。以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 各組血清 NSE、NPY、S－100β和CGRP水平

如表1所示，所有手足口病患者血清中含有較高水平的NSE、NPY、S－100β和較低水平的CGRP。急性期時，與手足口病一般病例患者比較，手足口病并發(fā)腦干腦炎患者血清NSE、NPY、S－100β水平明顯增高，血清CGRP水平明顯降低（P＜0.001），而經(jīng)治療處于恢復期后，手足口病并發(fā)腦干腦炎患者較其急性期時，血清NSE、NPY、S－100β水平明顯降低，血清CGRP水平明顯升高（P＜0.01），但仍未恢復致健康兒童水平（P＜0.01）。無論處于急性期還是恢復期，手足口病一般病例患者血清NSE和S－100β均稍高于健康兒童，兩者差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；急性期時，手足口病一般病例患者血清NPY水平明顯高于健康兒童、血清CGRP水平則明顯低于健康兒童（P＜0.01），但恢復期時，NPY和CGRP水平在手足口病一般病例患者和健康兒童之間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 各組血清NSE、NPY、S－100β和CGRP水平（）

表1 各組血清NSE、NPY、S－100β和CGRP水平（）

A：正常對照組，B：并發(fā)腦干腦炎組，C：一般患兒組。Compared to A：aP＜0.01；Compared to B in Acute stage：b P＜0.01

n NSE（μg／L） S－100β（μg／L） NPY（ng／L） CGRP（ng／L）A 50 9.3±2.18 0.38±0.038 64.3±11.18 49.4±6.16 Acute stage B 20 21.4±5.45a 1.52±0.187a 149.3±23.16a 19.4±6.46a C 63 11.5±3.27b 0.45±0.057b 94.5±12.51ab 34.3±5.72ab Convalescence B 20 15.3±2.71ab 0.84±0.116ab 102.3±15.75ab 32.8±7.83ab C 63 10.2±2.48 0.42±0.027 71.3±14.18 45.2±4.79b

2.2 手 足 口 病 患 者 血 清 NSE、NPY、S－100β 和CGRP水平間的相關性分析

如圖1所示，NSE 與 S－100β呈正相關（r＝0.527，P＝0.014）；NPY 與 CGRP呈負相關（r＝－0.435，P＝0.023）。

3 討論

手足口?。℉FMD）主要是以腸道病毒71型（EV71）、柯薩奇A組16型（CoxA16）等為代表的腸道病毒感染引起的急性傳染病，以5歲以下兒童多發(fā)。一般情況病情進展可分為3期［4］：一期主要表現(xiàn)為手足口病／皰疹性咽峽炎；二期主要表現(xiàn)為腦炎、腦脊髓炎；三期主要表現(xiàn)為心血管功能紊亂。研究認為［4］二期也就是手足口病并發(fā)腦干腦炎患者臨床救治的關鍵所在，此時搶救成功率高，否則一旦進入三期病變，患者病情則難以逆轉(zhuǎn)，死亡率較高。即及時識別神經(jīng)系統(tǒng)受累、積極有效的針對神經(jīng)系統(tǒng)病變進行干預是阻止手足口病向危重癥發(fā)展的關鍵［5］。然而，目前臨床上能有效預測手足口病神經(jīng)系統(tǒng)損害的指標十分有限，極需探尋更多能及早提示重癥病例的預警指標，為臨床危重癥患者救治提供便利。

神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）特異性存在于神經(jīng)元、神經(jīng)纖維和神經(jīng)內(nèi)分泌細胞中，具有烯醇化酶的活性，與神經(jīng)元的分化、成熟有關，NSE同時也是糖酵解途徑的關鍵酶［6］。正常體液中NSE含量甚微，但當腦受到損傷時，神經(jīng)細胞因受損而變性、壞死崩解，該酶可大量進入腦脊液和血液中。因此，認為腦脊液和血液中NSE含量的高低可反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損的程度，是反映神經(jīng)元細胞受損程度較好的生化指標［6，7］。本研究結(jié)果顯示，在急性期時，手足口病并發(fā)腦干腦炎患者血清NSE含量明顯高于手足口病一般病例患者和健康兒童（P＜0.001），而手足口病一般病例患者血清NSE只稍高于健康兒童，兩者差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；患者經(jīng)過治療處于恢復期時，雖然手足口病并發(fā)腦干腦炎患者血清NSE含量仍然高于一般病例患者和健康兒童（P＜0.01），但較急性期時，血清 NSE含量明顯降低（P＜0.01）。由此說明血清NSE水平不僅可較早而及時準確地反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損的程度，而且還可作為預報病情變化的指標。

S－100β蛋白是一種酸性鈣結(jié)合蛋白，分子量較小但具有廣泛生物學活性，主要存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的少突神經(jīng)膠質(zhì)細胞和星形細胞中［8］。中樞神經(jīng)系統(tǒng)細胞損傷后，S－100β蛋白首先從胞液進入腦脊液，再經(jīng)被破壞的血－腦脊液屏障進入血液［9，10］。因此S－100β蛋白被認為是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷較特異和靈敏的標志物，其含量的高低可以反映患者神經(jīng)元和膠質(zhì)細胞損害的嚴重程度［11］。本研究結(jié)果顯示，在急性期時，手足口病并發(fā)腦干腦炎患者血清S－100β含量明顯高于手足口病一般病例患者和健康兒童（P＜0.001），而手足口病一般病例患者血清S－100β只稍高于健康兒童，兩者比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；患者經(jīng)過治療處于恢復期時，雖然手足口病并發(fā)腦干腦炎患者血清S－100β含量明顯降低（P＜0.01），但仍然高于一般病例患者和健康兒童（P＜0.01）。其結(jié)果說明S－100β蛋白含量可及時較準確地反映手足口病并發(fā)腦干腦炎損傷的程度，對手足口病并發(fā)腦干腦炎患兒轉(zhuǎn)歸的判斷具有積極意義。

神經(jīng)肽Y（NPY）起源于頸內(nèi)神經(jīng)節(jié)，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中廣泛存在，以基底節(jié)中含量最高，在循環(huán)血液中也有少量分布［12］。NPY是一種神經(jīng)多肽，具有強烈收縮血管作用。大鼠頸內(nèi)動脈灌注給藥后，可促使大鼠血流量減少40%－98%［13，14］。研究顯示NPY對圍生期大腦的發(fā)育起著非常重要的作用，當NPY水平升高時可引起大腦繼發(fā)性損害，如加重大腦缺血缺氧和腦水腫等，也可促進下丘腦垂體激素的分泌導致血漿皮質(zhì)醇增加，從而產(chǎn)生神經(jīng)毒性作用［15，16］。由此提示血漿NPY水平的升高與大腦缺血缺氧損傷關系密切。除此之外，NPY還能增強其它內(nèi)源性縮血管物質(zhì)以及抑制舒血管物質(zhì)的效應［17］。血降鈣素基因相關肽（CGRP）是一種生物活性多肽，廣泛存在于人體中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)以及消化、呼吸、心血管、內(nèi)分泌等系統(tǒng)。CGRP與NPY的功能相反，具有強大的舒張血管作用，是NPY的重要拮抗劑，其舒張血管作用不需依賴血管內(nèi)皮細胞的完整性，對縮血管物質(zhì)具有明顯的拮抗作用［16］。在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)：在急性期時，兩組手足口病患者血清NPY水平均明顯高于健康兒童（P＜0.01），而兩組手足口病患者血清CGRP水平均明顯低于健康兒童（P＜0.01），但手足口病并發(fā)腦干腦炎時，其血清NPY水平明顯高于手足口病一般病例患者，血清CGRP水平明顯低于手足口病一般病例患者（P＜0.01）；患者處于恢復期時，手足口病并發(fā)腦干腦炎患者血清NPY水平明顯降低，CGRP水平明顯升高，但NPY和CGRP水平仍未恢復致健康兒童水平（P＜0.05），而NPY和CGRP水平在手足口病一般病例患者和健康兒童之間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究結(jié)果說明NPY水平升高和CGRP水平降低可能直接參與了手足口病并發(fā)腦干腦炎的發(fā)病過程，動態(tài)測定NPY和CGRP的變化對監(jiān)測手足口病患者病情嚴重程度具有重要的臨床價值。

相關性分析顯示，手足口病并發(fā)腦干腦炎患兒血清 NSE 和S－100β水平顯著正相關（r＝0.527，P＝0.014），而血清NPY和CGRP水平顯著負相關（r＝－0.435，P＝0.023）。綜上所述，手足口病患兒血清 NSE、S－100β、NPY和CGRP水平變化與手足口病是否并發(fā)腦干腦炎密切相關，監(jiān)測血清中上述指標變化對了解手足口病并發(fā)腦干腦炎患者的病情、療效觀察以及預后判斷有著重要的臨床應用價值，但還需進一步研究證實。

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