時(shí)春雷，朱 強(qiáng)，韓莎莎，張海峰

（吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院，吉林 長春130021）

移行細(xì)胞癌是腎盂、輸尿管及膀胱移行上皮的惡性腫瘤，主要發(fā)生在膀胱，是男性和女性較為常見的泌尿系統(tǒng)腫瘤，臨床上移行細(xì)胞癌可以分為：淺表性／非浸潤性膀胱癌和浸潤性膀胱癌，對(duì)于前者治療的目的是減少復(fù)發(fā)，防止腫瘤進(jìn)展。而后者需要決定保留膀胱是否會(huì)影響生存率。移行細(xì)胞癌因?yàn)槿狈τ行У脑缙陬A(yù)測(cè)指標(biāo)，仍然是威脅我們健康的重要因素。因此我們迫切需要一個(gè)敏感性高、特異性強(qiáng)的檢測(cè)指標(biāo)，人附睪蛋白4（HE4）作為一種潛在的腫瘤標(biāo)志物值得我們關(guān)注。

目前關(guān)于HE4與泌尿系統(tǒng)移行細(xì)胞癌相關(guān)性的研究極少。本項(xiàng)研究目的在于將HE4作為移行細(xì)胞癌的一種潛在的腫瘤標(biāo)志物，討論HE4的水平與泌尿系統(tǒng)移行細(xì)胞癌的關(guān)系。

1 材料和方法

1.1 一般資料

本研究觀察的是2010年9月至11月我院收治的45名入院行手術(shù)治療的移行細(xì)胞癌患者，入院前患者均未接受放化療及免疫治療，該研究中，還包括20例良性泌尿生殖系統(tǒng)疾病的患者和10名健康對(duì)照者。惡性腫瘤組中，男性31例，女性14例，平均年齡63.4歲（34－88歲）。腫瘤組中肌層浸潤性移行細(xì)胞癌19例，非浸潤性的26例；腫瘤位于腎盂的3例，輸尿管的6例，膀胱的36例；腫瘤單發(fā)28例，多發(fā)17例。

1.2 分組與試驗(yàn)方法

本研究將所觀察患者分為三組：移行細(xì)胞癌組，泌尿系統(tǒng)良性疾病組，健康對(duì)照組。所有觀察者均排除其他系統(tǒng)或組織的惡性腫瘤疾病。所有病例的最終診斷均以病理學(xué)診斷為準(zhǔn)。標(biāo)本獲取后，在1kg離心力下離心10分鐘，血清采集后在－80℃儲(chǔ)存，直到測(cè)試。試劑盒購自瑞典Fujirebio Diagnostis公司，在20℃－25℃環(huán)境下，采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)受試者血清中的HE4水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

三組之間采用單因素方差分析的方法進(jìn)行了比較。HE4水平組間的比較，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)的比較方法。術(shù)前和術(shù)后的HE4水平比較，采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)的比較方法。HE4臨界值、敏感度及特異度的測(cè)定采用的繪制ROC曲線的方法，以P＝0.05為標(biāo)準(zhǔn)值。統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS軟件。

2 結(jié)果

三組之間年齡和性別差異，沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。HE4水平在移行細(xì)胞癌的平均水平為280.88pmol／L，顯著高于良性泌尿系統(tǒng)疾病78.14 pmol／L（P＜0.05）和健康對(duì)照組79.82pmol／L（P＜0.05）（如表1、表2）。良性泌尿系統(tǒng)疾病78.14 pmol／L和健康對(duì)照者79.82pmol／L之間無顯著差異（P＞0.05）。對(duì)于膀胱惡性腫瘤的患者手術(shù)后，HE4平均水平為176.43pmol／L低于術(shù)前的280.88pmol／L，差 異 顯 著 有 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義 （P＜0.05）。非肌層浸潤型 HE4平均水平為290.08 pmol／L，顯著高于良性泌尿系統(tǒng)疾?。≒＜0.05）和健康對(duì)照組（P＜0.05）。

以74.1pmol／L為判斷標(biāo)準(zhǔn)，一般情況中，如年齡、性別間差異不顯著，在不同的臨床病理特征方面，腫瘤位置、數(shù)量、級(jí)別、分期之間差異不顯著。

運(yùn)用SPSS軟件繪制出ROC曲線，通過ROC分析發(fā)現(xiàn)HE4水平在本研究人群中的最佳診斷分界點(diǎn)為 74.1pmol／L。在 HE4 水平大于 74.1 pmol／L時(shí)HE4用于診斷的敏感性為80.0%和特異性為75.0%。

表1 泌尿系統(tǒng)良性與移行細(xì)胞癌HE4水平比較

表2 移行細(xì)胞癌與健康組HE4水平比較

3 討論

人附睪蛋白4又稱HE4，其基因的cDNA最早由Kiehhoff等［1］從附睪的上皮遠(yuǎn)端分離，編碼主要由WAP類型的4個(gè)二硫鍵核心組成的蛋白質(zhì)，與細(xì)胞外蛋白酶抑制劑存在很高同源性［2］。鑒于與HE4同源的、可比較的已知轉(zhuǎn)錄介質(zhì) WFDC的蛋白質(zhì)家族是白細(xì)胞中的蛋白酶抑制劑，推斷HE4在自然免疫中也可能有一定作用。在WAP結(jié)構(gòu)域中有一個(gè)抑制性的環(huán)結(jié)構(gòu)，此環(huán)結(jié)構(gòu)通過插入到蛋白酶活性結(jié)構(gòu)區(qū)以抑制蛋白酶功能，HE4含有類似的結(jié)構(gòu)域，但是仍然需要進(jìn)一步研究來探索其是否存在蛋白酶抑制功能。在惡性腫瘤之中，HE4在卵巢癌基因高表達(dá)［3］，并有研究發(fā)現(xiàn)單獨(dú)作為腫瘤標(biāo)志物，HE4診斷卵巢癌的敏感度達(dá)72.9%，特異度達(dá)95%，使其有機(jī)會(huì)在腫瘤診斷中得到應(yīng)用。目前HE4在移行細(xì)胞癌、良性疾病及健康人群的表達(dá)尚未被研究。HE4主要分布于卵巢組織，并在肺臟、上呼吸道、結(jié)腸黏膜、乳腺上皮及泌尿系統(tǒng)中有所分布，因其在泌尿系統(tǒng)中腎臟遠(yuǎn)曲小管上皮中度表達(dá)，使得通過從血清中檢測(cè)HE4含量來監(jiān)測(cè)移行細(xì)胞癌成為一種可能。

我們的研究證明，移行細(xì)胞癌患者術(shù)前的HE4水平明顯高于術(shù)后，兩者相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，為排除手術(shù)前血清HE4水平存在的干擾，術(shù)后的血清標(biāo)本我們一般在術(shù)后第三天獲取。HE4基因在具有高度自主繁殖細(xì)胞中表達(dá)增加，進(jìn)而HE4水平增加，而在腫瘤切除后HE4合成減少，還需要一個(gè)長期的前瞻性研究來檢測(cè)再次復(fù)發(fā)及多次復(fù)發(fā)病人血清腫瘤標(biāo)志物的表達(dá)。

另外我們還發(fā)現(xiàn)HE4腫瘤標(biāo)志物在移行細(xì)胞癌各個(gè)分期中的表達(dá)均增高，非肌層浸潤性腫瘤與泌尿系統(tǒng)良性疾病組和健康對(duì)照組差異顯著（P＜0.05），但是非肌層浸潤性移行細(xì)胞癌的HE4水平略高于肌層浸潤病例，但兩相比較無顯著差異，因此我們可以得出結(jié)論：HE4有可能成為泌尿系統(tǒng)移行細(xì)胞癌的早期檢測(cè)的篩選方法。

在健康人群中存在HE4的表達(dá)，這與胡曉舟［4］等的研究一致，他們通過大樣本統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)健康中國女性的HE4水平在小于40歲者為59.6pmol／L，大于40歲者為67.6pmol／L，這與本次試驗(yàn)所用試劑說明書中標(biāo)準(zhǔn)值并不一致，可能是不同地區(qū)之間差異導(dǎo)致，我們的實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，排除其他干擾HE4分泌的因素，男性與女性之間HE4水平不存在差異，各年齡之間也不存在顯著差異。

關(guān)于HE4與腫瘤特征的相關(guān)性，盧仁泉等［5］研究了28例女性卵巢癌患者后，發(fā)現(xiàn)HE4水平與腫瘤的發(fā)展存在正相關(guān)性，有助于腫瘤分級(jí)及預(yù)后，而我們研究結(jié)果與之有所差異，我們未發(fā)現(xiàn)腫瘤數(shù)目、位置等腫瘤學(xué)特征與HE4存在相關(guān)性，可能是研究樣本數(shù)偏小導(dǎo)致。

我們發(fā)現(xiàn)，血清HE4在ROC線之下的面積為0.819［95%CI：0.707－0.932］（如表3）。因此，HE4作為泌尿系統(tǒng)移行上皮癌的腫瘤標(biāo)志物是有一定準(zhǔn)確性的。通過ROC分析我們還發(fā)現(xiàn)HE4水平在本研究人群中的最佳診斷臨界點(diǎn)為74.1pmol／L，當(dāng)HE4水平高于74.1pmol／L時(shí)診斷移行細(xì)胞癌時(shí)的敏感性是80.0%和特異性是75.0%。所有這些結(jié)果證明，血清HE4是一個(gè)較好的的診斷性腫瘤標(biāo)志物。

表3 HE4水平的ROC分析

但是在這項(xiàng)研究中，總體樣本量相對(duì)較小，其中移行細(xì)胞癌組45例，良性的泌尿生殖系統(tǒng)疾病20例，健康對(duì)照組的病人10例。ROC曲線所得的臨界值、敏感度及特異度具有數(shù)量依賴性，因此不同的病例數(shù)可能存在不同的研究結(jié)果，我們?cè)谶@項(xiàng)研究中使用的HE4的標(biāo)準(zhǔn)值，也需要更大的后續(xù)研究來進(jìn)一步證實(shí)。因此，我們?nèi)孕枰髽颖镜难芯縼碜C實(shí)我們的一系列結(jié)果，包括早期移行細(xì)胞癌、良性疾病和高風(fēng)險(xiǎn)者等。

此外，HE4是一個(gè)小的分泌糖蛋白［5］，因此，HE4存在由腎臟過濾到尿液中的可能，我們未能排除HE4也可能是一個(gè)潛在的可進(jìn)行膀胱癌尿液測(cè)試的目標(biāo)，并且也可以將HE4的檢測(cè)結(jié)合膀胱腫瘤抗原、核基質(zhì)蛋白、存活素等腫瘤標(biāo)志物以及病理免疫組化研究中Ki－67、P53等相互結(jié)合，增加其在腫瘤的早期診斷，預(yù)后指導(dǎo)等方面的應(yīng)用。

［1］Kirchhoff C，Habben I，Ivell R，et al.A major human epididymisspecific cDNA encodes a protein with sequence homology to extracellular proteinase inhibitors［J］.Biol Reprod，1991，45：350.

［2］Moore RG，Brown AK，Miller MC，et al.Utility of a novel serum tumor biomarker HE4in patients with endometrioid adenocarcinoma of the uterus［J］.Gynecol Oncol，2008，110：196.

［3］Gilks CB，Vanderhyden BC，Zhu S，et al.Distinction between serous tumors of low malignant potential and serous carcinomas based on global mRNA expression profiling［J］.Gynecol Oncol，2005，96：684.

［4］胡曉舟，崔麗艷，張 捷，等.健康人群血清HE4水平參考區(qū)間的初步探討［J］.中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2009，32（12）：1376.

［5］盧仁泉，郭 林，沈燁紅，等.HE4在卵巢癌診治中的臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)［J］.中國癌癥雜志，2010，20（9）：380.