聶 鑫，許 玲，賀 勇，宋昊嵐，羅通行，余 萍，高寶秀，李貴星＊

（四川大學華西醫(yī)院1.實驗醫(yī)學科；2.傳染科，四川 成都610041）

我國病毒性肝炎發(fā)病率很高，慢性重型肝炎在臨床上十分常見，而內(nèi)科治療效果不佳，臨床死亡率一直很高，其可能機制是肝臟受損，其生物轉(zhuǎn)化功能減退，大量內(nèi)源性毒素不能被轉(zhuǎn)化清除引發(fā)多器官功能衰竭所致。血漿置換（plasma exchange，PE）是一種人工肝技術(shù)，其原理是將患者血液經(jīng)泵引出，經(jīng)過血漿分離器，分離血漿和細胞成份，除去血液中膽紅素、內(nèi)毒素、細胞毒性因子等有害物質(zhì)，然后將細胞成分和同型新鮮冰凍血漿輸回體內(nèi)的一種方法。本文通過對慢性重型肝炎患者經(jīng)PE治療前后的實驗室指標進行分析，評價PE在治療慢性重型肝炎患者中的作用，為PE治療的適應(yīng)征患者的選擇提供指導。

1 對象與方法

1.1 對象

納入四川大學華西醫(yī)院傳染科2009年1月至2010年8月住院的慢性重型肝炎患者65例進行PE治療。慢性重型肝炎診斷以《慢性乙型肝炎防治指南》為標準［1］，研究對象均為慢性乙肝患者，HB－sAg均為陽性。腹水確診以B超檢查為準，肝腎綜合征（hepatorenal syndrome，HRS）診斷標準符合《國際腹水研究小組肝腎綜合征診斷標準》［2］。排除標準為經(jīng)病史、X線、ECG、超聲心動圖和實驗室檢查有原發(fā)性腎病、原發(fā)心臟病、肺部感染、消化道出血者，并排除入院時己有自發(fā)性腹膜炎患者。PE治療期間有6例患者出現(xiàn)消化道出血、6例患者出現(xiàn)緊張性腹水進行穿刺被排除出本研究，最終有53例患者完成研究。

1.2 方法

1.2.1 PE方法 設(shè)備為德國貝朗Diapact CRRT持續(xù)血液凈化系統(tǒng)，每次血漿置換量為2 800－3 000 ml，平均2 900ml，間隔1d做一次PE，6d內(nèi)做3次。首次治療前行單針雙腔導管股靜脈置管，血流速度為130ml／min，血漿分離及輸入速度為20－30 ml／min，補入異體同型冰凍血漿進行等量置換，血漿回輸溫度為37℃。術(shù)前及術(shù)中根據(jù)凝血酶原時間，酌情使用低分子肝素抗凝。治療前常規(guī)應(yīng)用10%葡萄糖酸鈣預防過敏，治療后使用魚精蛋白對抗肝素。術(shù)中持續(xù)心電、血壓監(jiān)測。

1.2.2 實驗室指標分析方法 采集研究對象PE前、每次PE后2小時內(nèi)以及患者出院時的血清和血漿，以3 000r／min離心15min，血清用于肝功能、腎功能、電解質(zhì)分析；肝素抗凝血漿用于血氨指標分析；EDTA抗凝血漿用于凝血酶原時間分析。肝腎功能、電解質(zhì)檢測采用德國Roche Modular－P800全自動生化分析儀進行測定；Cys C試劑由丹麥Gentian提供；Ammon采用美國Johnson VITROS－250干化學分析儀進行測定；PT采用日本Sysmex CA－7000全自動血凝分析儀進行測定；終末期肝硬化評分（MELD）采用肌酐、膽紅素及凝血酶原時間進行計算［3］。本實驗室通過美國病理學家協(xié)會（CAP）實驗室認可，所有分析指標均通過美國病理學家協(xié)會的能力驗證。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用ˉx±SD表示，組間比較采用成組資料的t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 53例慢性重型肝炎患者中男47例，女6例，平均年齡47±13歲，所有患者均為乙肝表面抗原陽性，乙肝感染史7－21年。入院時childpugh分級中B級8例，C級45例，終末期肝硬化評分（MELD）為31±5。經(jīng)B超檢查41例有腹水，12例無腹水。有3例患者符合HRS診斷，其肌酐水平均超過133μmol／L，并經(jīng)2次以上白蛋白擴容治療后無改善，無其它影響腎功能的疾病。研究結(jié)束6例患者院內(nèi)死亡，47例患者出院。

2.2 慢性重型肝炎患者3次PE前后的實驗室指標變化 以PE前數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，其它的結(jié)果均和PE前進行比較。慢性重型肝炎患者經(jīng)PE治療，ALB均高于PE前（P＜0.05），表現(xiàn)為升高的趨勢變化；TB、DB、ALT、AST、Ammon、Urea、Crea、Cys C均低于PE前（P＜0.05），并表現(xiàn)出逐漸降低的趨勢變化；Na、K、Cl經(jīng)PE治療，其變化不明顯（P＞0.05）（表1）。

2.3 慢性重癥肝炎患者3次PE治療部分指標的變化率 以PE前數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，將每次PE后的結(jié)果減去PE前數(shù)據(jù)，再除以PE前數(shù)據(jù)，所得結(jié)果為變化率。慢性重型肝炎患者第1次PE，TB、DB、ALT、AST、Ammon降低明顯（P＜0.05）；第2次PE治療，TB、DB、ALT、AST降低率高于第1次PE的降低率（P＜0.05），而Ammom的降低率和第1次PE比較差異無顯著性（P＞0.05）；第3次PE治療，TB、DB、ALT、AST、Ammon降低率和第2次PE比較，其降低的幅度明顯減緩，兩次的降低率差異無顯著性（P＞0.05）（表2）。

表1 慢性重型肝炎患者3次PE前后的實驗室指標變化

表2 慢性重癥肝炎患者3次PE治療部份指標的變化率

2.4 慢性重型肝炎患者出院時和PE前的肝腎功能結(jié)果比較 53例慢性重型肝炎患者，經(jīng)3次PE治療后，47例出院患者采集其出院時的血樣分析其實驗室指標（另6例死亡患者以死亡前最后一次結(jié)果為最終結(jié)果），比較出院時和PE前的肝腎功能指標變化情況。慢性重型肝炎患者經(jīng)PE治療后，在出院時TB、DB、ALT、AST低于PE前（P＜0.05），ALB、Ammon、Urea、Crea、Cys C均高于 PE前（P＜0.05）（表3）。

表3 慢性重型肝炎患者出院時和PE前的肝腎功能結(jié)果比較

2.5 慢性重型肝炎患者PE前后肝腎功能變化分析 慢性重型肝炎患者肝腎功能變化見圖1－4。圖1顯示：3次PE治療，TB、DB降低，PE結(jié)束后至出院時，TB、DB出現(xiàn)升高現(xiàn)象，但仍低于PE前。圖2顯示：3次PE治療，AST、ALT明顯降低，PE結(jié)束后至出院時，AST有升高現(xiàn)象，ALT變化不明顯，兩者均顯著低于PE前。圖3顯示：3次PE治療，ALB變化不明顯，而Ammon在PE治療期間降低，PE結(jié)束后至出院時，Ammon升高并高于PE前。U－rea和Crea變化趨勢同Ammon一致（見圖4）。

圖1 慢性重型肝炎患者PE治療前后TB、DB變化圖

圖2 慢性重型肝炎患者PE治療前后ALT、AST變化圖

圖3 慢性重型肝炎患者PE治療前后ALB、Ammon變化圖

圖4 慢性重型肝炎患者PE治療前后Urea、Crea變化圖（圖中Urea擴大10倍）

3 討論

由于我國肝炎病毒的高感染率，導致慢性重型肝炎的患病率高。慢性重型肝炎患者由于長期的病毒感染和肝功能損害，肝臟結(jié)構(gòu)破壞甚至形成肝硬化，導致多種并發(fā)癥的產(chǎn)生，如HRS、肝性腦病及消化道出血等［4］。慢性重型肝炎病程長，病情危重復雜，并發(fā)癥多，內(nèi)科治療效果不佳，死亡率高，是臨床上急待解決的問題之一。PE治療通過將患者血液泵出，經(jīng)過血漿分離器，分離血漿和細胞成份，去除血漿中膽紅素、內(nèi)毒素、細胞毒性因子等有害物質(zhì)，然后將細胞成分混同新鮮冰凍血漿及所需補充的置換液輸回體內(nèi)，達到治療慢性重型肝炎的目的。

本研究通過對53例慢性重型肝炎患者經(jīng)PE治療前后的實驗室指標分析發(fā)現(xiàn)：慢性重型肝炎患者在PE治療期間，ALB均高于PE前（P＜0.05），表現(xiàn)為升高的趨勢變化；TB、DB、ALT、AST、Ammon、Urea、Crea、Cys C均低于PE前（P＜0.05），并表現(xiàn)出逐漸降低的趨勢變化；Na、K、Cl經(jīng)PE治療，其變化不明顯（P＞0.05）（表1）。當PE停止后至患者出院時，TB、DB、ALT、AST仍低于PE前（P＜0.05）（表3、圖1、圖2），但 Ammon、Urea、Crea、Cys C卻反過來高于PE前（P＜0.05）（表3、圖3、圖4）。實驗結(jié)果表明：PE可用于降低慢性重型肝患者的膽紅素［5］和轉(zhuǎn)氨酶（P＜0.05），特別是降低轉(zhuǎn)氨酶［6－7］的效果尤其顯著。Ammon在PE治療期間明顯降低（P＜0.05），但PE停止迅速升高，至出院時超過了PE前的水平（P＜0.05），因此，PE用于降血氨治療的效果可能不理想，不建議用PE療法去治療肝性腦病。Urea和Crea的變化和Ammon相似，均表現(xiàn)為PE治療期間明顯降低（P＜0.05），當 PE 停止迅速升高，至出院時，Urea和Crea水平高于PE前（P＜0.05），表現(xiàn)出研究對象在住院期間腎功能有減退的表現(xiàn)。對其中3例HRS患者觀察也發(fā)現(xiàn)同樣的趨勢變化，表明PE用于治療HRS效果不理想，和國外報道的結(jié)果相同［8］，有研究認為PE治療急性腎功能衰竭可能有效［9］。至于慢性重型肝炎患者在住院治療期間，其腎功能有減退的現(xiàn)象這個問題，可能和肝衰竭患者易發(fā)HRS有關(guān)，準確的發(fā)病機制不清楚，有待進一步深入的研究。

在本研究中，通過比較多次PE后的實驗室指標的變化率發(fā)現(xiàn)：慢性重型肝炎患者第1次PE后，TB、DB、ALT、AST、Ammon降低明顯（P＜0.05）；第2次PE治療后，TB、DB、ALT、AST降低率高于第1次PE的降低率（P＜0.05），而Ammon的降低率和第1次PE比較差異無顯著性（P＞0.05）；第3次PE治療后，TB、DB、ALT、AST、Ammon降低率和第2次PE比較，降低率差異無顯著性（P＞0.05）（表2）。實驗結(jié)果表明：用PE治療慢性重型肝炎患者，第1次PE效果顯箸，第2次PE后部份指標有效，而第3次PE效果不明顯。因此，我們建議PE治療慢性重型肝炎患者時，在短期內(nèi)2次PE效果最好。

通過本研究，我們認為：PE可用于降低慢性重癥肝炎患者的轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素，而PE僅在短期內(nèi)有降血氨、尿素和肌酐的作用，長期效果不理想，不建議用PE療法去治療肝性腦病和肝腎綜合征。另外，PE治療以2次為最佳組合方式。總之，PE只能作為短期內(nèi)重型肝炎患者的一個支持療法，并不能改善患者的肝功能狀態(tài)。本文未能追蹤經(jīng)PE治療后出院患者的長期狀態(tài)，因此，PE對于慢性重型肝炎患者的長期作用需要進一步的研究。

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