肖賽松，王 剛，陳婷婷，周 琪，高長(zhǎng)青，王 瑤，李佳春

單肺通氣(one lung ventilation，OLV)時(shí)低氧血癥的預(yù)防和處理一直是麻醉管理的重點(diǎn)，約有5%～10%的OLV患者術(shù)中發(fā)生低氧血癥［1］。機(jī)器人心臟手術(shù)時(shí)除了行OLV，同時(shí)要給予非通氣側(cè)胸腔二氧化碳?xì)庑?，大部分還需要同時(shí)采用體外循環(huán)(cardiopulmonary bypass，CPB)，這些都會(huì)影響肺通氣和換氣功能，使低氧血癥的發(fā)生率更高。本文主要分析機(jī)器人心臟手術(shù)中發(fā)生低氧血癥的原因及機(jī)制，探討預(yù)防和改善術(shù)中低氧血癥的措施，保障手術(shù)順利實(shí)施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 130例行機(jī)器人心臟手術(shù)的患者，男51例，女 79例，年齡(45.5±5.1)歲，體表面積(1.87±0.09)m2。包括房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)43例，室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)15例，黏液瘤切除術(shù)15例，二尖瓣成形術(shù)32例，二尖瓣置換術(shù)24例，二尖瓣贅生物清除術(shù)1例。對(duì)于術(shù)前有明顯心、肺功能不全、血?dú)夥治鲲@示高碳酸血癥［PaCO2＞50 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)］和低氧血癥(PaO2＜60 mm Hg)、左室身血分?jǐn)?shù)(LVEF)＜0.40、嚴(yán)重的胸膜和心包粘連的患者，不選擇此類(lèi)手術(shù)方式。

1.2 麻醉方法［2］設(shè)定通氣參數(shù)［吸入氧濃度(FiO2):100%，潮氣量(VT):6～8 ml/kg(理想體重)，呼吸頻率(f):10～14次/min，吸呼比(I:E)=1:2］，維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)為35～40 mm Hg。在放置機(jī)器人手臂之前提前30 min行OLV，OLV時(shí)通氣參數(shù)與雙肺通氣時(shí)相同。

1.3 檢測(cè)指標(biāo) 記錄患者術(shù)前的肺功能及血?dú)庵笜?biāo)，術(shù)中按時(shí)抽取動(dòng)脈血做血?dú)夥治雠袛嘌鹾蠣顩r:麻醉誘導(dǎo)后雙肺通氣(T1)，OLV 5 min(T2)，OLV 15 min(T3)，OLV 25 min(T4)，CPB 停機(jī)后OLV 5 min(T5)，CPB 停機(jī)后 OLV 15 min(T6)，CPB停機(jī)后OLV 25 min(T7)，手術(shù)結(jié)束后雙肺通氣(T8)。當(dāng) SpO2＜90%時(shí)，抽取動(dòng)脈血用 Stat Profile CCX分析儀分析，并記錄低氧血癥的發(fā)生時(shí)刻和持續(xù)時(shí)間。

1.4 當(dāng)SpO2＜90%時(shí)，采取的處理措施 檢查雙腔氣管插管的位置、保證穩(wěn)定的循環(huán)、調(diào)整通氣參數(shù)、增加非通氣側(cè)肺的氧供。我們主要通過(guò)間斷放松(并不完全松開(kāi))鉗夾非通氣側(cè)支氣管導(dǎo)管的鉗子，恢復(fù)部分非通氣側(cè)肺通氣來(lái)改善低氧血癥。同時(shí)觀察術(shù)野影像，以不引起肺明顯膨脹而影響手術(shù)為準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組一般資料的比較采用成組設(shè)計(jì)兩樣本均數(shù)的t檢驗(yàn)，不同時(shí)間SpO2或PaO2的比較用隨機(jī)區(qū)組設(shè)計(jì)的方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料 發(fā)生低氧血癥患者的CPB時(shí)間比未發(fā)生者長(zhǎng)(P＜0.05)。兩組其他一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＞0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 術(shù)中PaO2的變化 T2～T7比T1降低(P ＜0.05)。T5～T7比 T2～T4明顯降低(P ＜0.01);T8比T1仍然降低(P ＜0.05)。PaO2和SpO2均在CPB停機(jī)后T5～T7最低。見(jiàn)表2。

2.3 低氧血癥患者的處理情況 低氧血癥通常指循環(huán)系統(tǒng)中氧分壓降低，小于60 mm Hg，單肺通氣時(shí)把SpO2＜90%定義為低氧血癥［1］。130例患者中SpO2＜90%有 28例為(87.2±2.6)%，發(fā)生率占21.5%，均發(fā)生于 CPB 后 OLV(T5、T6、T7)，見(jiàn)圖1。其中PaO2＜60 mm Hg有8例 為(65.4±8.8)mm Hg，見(jiàn)圖2。通過(guò)處理，低氧血癥在(3.7 ±1.4)min即可得到糾正，PaO2由(65.4 ±8.8)mm Hg上升到(104.4±10.5)mm Hg。患者術(shù)后均無(wú)認(rèn)知功能障礙、房顫、腎衰、肺動(dòng)脈高壓等并發(fā)癥。

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圖2 PaO2＜60 mm Hg的患者各時(shí)刻的分布(8例)

3 討論

高齡、肥胖、吸煙、肺功能低下均是發(fā)生低氧血癥的危險(xiǎn)因素，但目前還沒(méi)有任何一個(gè)指標(biāo)可以準(zhǔn)確的預(yù)見(jiàn)其發(fā)生。Fukuoka等［3］提出 OLV早期的PETCO2與雙肺通氣時(shí)PETCO2相差越大，則OLV后PaO2降的越低，提示二氧化碳的測(cè)定可能可以預(yù)測(cè)低氧血癥的發(fā)生。在我們的研究中發(fā)生與未發(fā)生低氧血癥患者的術(shù)前一般資料并無(wú)差異，說(shuō)明嚴(yán)格的術(shù)前評(píng)估是必要的，但由于個(gè)體差異，每個(gè)患者對(duì)機(jī)器人心臟手術(shù)中OLV、二氧化碳?xì)庑睾虲PB的反應(yīng)不同，低氧血癥的發(fā)生仍是不可避免的。

130例患者中有21.5%發(fā)生低氧血癥，高于以往非心臟手術(shù)單肺通氣時(shí)5%～10%的發(fā)生率。CPB后OLV時(shí)PaO2明顯下降，28例低氧血癥均發(fā)生在T5～T7。同時(shí)CPB的時(shí)間也與低氧血癥相關(guān)，發(fā)生低氧血癥的患者接受CPB的時(shí)間長(zhǎng)于未發(fā)生低氧血癥者，考慮主要是CPB所造成的肺損傷所導(dǎo)致。CPB所伴隨的全身炎癥反應(yīng)和肺缺血再灌注損傷會(huì)加重肺的損傷，使肺順應(yīng)性和PaO2下降，通透性增加，導(dǎo)致間質(zhì)性肺水腫，肺通氣和換氣功能降低［2］。所以CPB中的肺保護(hù)措施如超濾、肺保護(hù)性通氣策略等也可通過(guò)減輕肺損傷來(lái)預(yù)防機(jī)器人心臟手術(shù)中的低氧血癥。另外，由于CPB停機(jī)后早期，循環(huán)狀態(tài)常不穩(wěn)定，血容量可能不足，心功能尚未完全恢復(fù)，這些也都使機(jī)體耐受OLV的能力下降。

關(guān)于單肺通氣中采用壓力控制通氣模式(pressure-controlled ventilation，PCV)還是容量控制通氣模式(volume-controlled ventilation，VCV)還沒(méi)有定論，Pardos等［4］通過(guò)一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，兩種通氣模式對(duì)術(shù)中及術(shù)后早期氧合的影響沒(méi)有差異。在機(jī)器人心臟手術(shù)中，由于胸腔內(nèi)常需充入6～12 cmH2O的二氧化碳，并且需根據(jù)手術(shù)調(diào)整二氧化碳?jí)毫?，胸?nèi)壓的不斷變化會(huì)導(dǎo)致PCV時(shí)潮氣量忽大忽小，不能保證足夠的分鐘通氣量。二氧化碳?xì)庑匾环矫嬖黾恿诵貎?nèi)壓，使回心血量和心輸出量下降，導(dǎo)致氧分壓下降;同時(shí)胸內(nèi)正壓對(duì)萎陷肺的壓迫，可以增加肺血管阻力，減少肺內(nèi)分流，改善氧合。我們觀察到增大二氧化碳?xì)庑氐膲毫蜓娱L(zhǎng)其時(shí)間，血中PaCO2增加，但并不至降低PaO2。

臨床指南和研究［5］均指出在胸膜打開(kāi)之前應(yīng)維持雙肺通氣，盡量縮短O(píng)LV時(shí)間。而我們對(duì)可能發(fā)生低氧血癥的患者提前半小時(shí)行OLV，一方面判斷其OLV耐受情況，另一方面也可以使缺氧肺血管收縮(hypoxic pulmonary vasoconstriction，HPV)在手術(shù)開(kāi)始前達(dá)到最大效應(yīng)，增加其對(duì)手術(shù)的耐受。

發(fā)生低氧血癥時(shí)，應(yīng)立即檢查雙腔氣管插管的位置無(wú)誤，保證穩(wěn)定的循環(huán)，調(diào)整通氣參數(shù)。Ishikawa等［6］發(fā)現(xiàn)壓縮單肺通氣時(shí)非通氣側(cè)肺供氧可以提高PaO2改善低氧血癥，而我們發(fā)現(xiàn)增加非通氣側(cè)肺的氧供是改善肺正常患者單肺通氣中低氧血癥最有效的措施，其主要區(qū)別在于前者著重減少分流，適用于非通氣側(cè)肺功能差的患者，后者著重增加氧合，在雙側(cè)肺功能均較好的情況下能顯現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)。我們?cè)缙诘臋C(jī)器人心臟手術(shù)中通常使用5～10 cmH2O的持續(xù)氣道正壓(continuous positive airway pressure，CPAP)來(lái)改善術(shù)中低氧血癥［7］。Russell［8］也報(bào)導(dǎo)使用改良的CPAP，非通氣側(cè)肺間斷吹入純氧2 L/min(持續(xù)2秒，松開(kāi)8秒)可以改善低氧血癥，并不增加對(duì)術(shù)野的影響。但這些方法都需要采用特殊的設(shè)備，增加了費(fèi)用負(fù)擔(dān)，繁瑣的步驟也不利于于緊急情況的處理。我們通過(guò)放松(并不完全松開(kāi))鉗夾非通氣側(cè)支氣管導(dǎo)管的鉗子，恢復(fù)部分非通氣側(cè)肺通氣來(lái)改善低氧血癥，增加氧合同時(shí)并不至于引起肺明顯膨脹影響術(shù)野，這種方法簡(jiǎn)便易行，效果基本等同于雙肺通氣，非常有效。

總之，機(jī)器人心臟手術(shù)需要同時(shí)行OLV、二氧化碳?xì)庑睾虲PB，低氧血癥的發(fā)生機(jī)制與普通胸科手術(shù)相比更復(fù)雜，發(fā)生率更高。通過(guò)嚴(yán)格的術(shù)前評(píng)估，纖支鏡定位，選擇合理的通氣模式，預(yù)先給予OLV，維持穩(wěn)定的循環(huán)，避免液體超負(fù)荷，縮短CPB的時(shí)間等可以減少機(jī)器人心臟手術(shù)中低氧血癥的發(fā)生。一旦發(fā)生低氧血癥，通過(guò)放松(并不完全松開(kāi))鉗夾非通氣側(cè)支氣管導(dǎo)管的鉗子，恢復(fù)部分非通氣側(cè)肺通氣來(lái)改善低氧血癥不失為一種簡(jiǎn)便有效的措施。

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