梁友君，林麗珠，范海鷗，鄧梅玉，褚立君，楊貴安

在心臟瓣膜置換術(shù)中，輸血是必不可少的一項醫(yī)療救治措施，但由于血源緊張和異體輸血可能帶來的風(fēng)險，自體輸血是安全用血和科學(xué)用血的最佳方式。我院2011年1月至2011年9月對43例心臟瓣膜置換術(shù)應(yīng)用京精自體血液回收機(3000P型)將手術(shù)流失和剩余機血收集起來，經(jīng)過過濾、洗滌、濃縮后回輸給患者，臨床效果滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 全組患者43例，男性20例，女性23例，平均年齡(42.84 ±12.08)歲，體重(53.20 ±9.34)kg，心功能分級(NYHA)Ⅱ～Ⅲ級，心胸比例(0.61 ±0.08)，左室射血分?jǐn)?shù)(59.5 ±9.7)%，首次接受心臟手術(shù)，無凝血功能及肝腎功能障礙。43例患者中行二尖瓣置換術(shù)22例，主動脈瓣置換術(shù)8例，二尖瓣及主動脈瓣聯(lián)合瓣膜置換術(shù)8例，二尖瓣置換并三尖瓣成形術(shù)5例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法及術(shù)中監(jiān)護項目 術(shù)前晚口服安定10 mg，術(shù)前30 min肌注苯巴比妥0.1 g，東莨菪堿0.3 mg。入手術(shù)室后連接Mindray BeneView T5監(jiān)護儀監(jiān)測生命征，局麻下行右頸內(nèi)靜脈及左橈動脈穿刺置管術(shù)，穿刺成功后連接動脈壓力換能器連續(xù)監(jiān)測動脈血壓。麻醉誘導(dǎo):咪唑安定0.05～0.1 mg/kg，依托咪酯 0.1～0.3 mg/kg，舒芬太尼 1～2 μg/kg，哌庫溴銨0.1 mg/kg，氣管內(nèi)插管后控制呼吸，潮氣量8～10 ml/kg。麻醉維持:間斷注射舒芬太尼1μg/kg維持鎮(zhèn)痛，哌庫溴銨0.05 mg/kg維持肌松，丙泊酚4 mg/(kg·h)微泵輸入，異氟烷間斷吸入。于手術(shù)切皮、鋸胸骨、主動脈插管、體外轉(zhuǎn)流開始、低溫麻醉過程、復(fù)溫等幾個環(huán)節(jié)加深麻醉。術(shù)中持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)平均動脈壓，中心靜脈壓，心電圖，脈搏血氧飽和度，呼氣末二氧化碳分壓，尿量，電解質(zhì)，鼻咽溫，肛溫，血氣分析，激活全血凝固時間(ACT)。

1.2.2 血液回收方法 應(yīng)用京精自體血液回收機3000P型進行洗滌式自體血回輸。檢查與該血液回收機相匹配的一次性配套用品，同時配好抗凝劑(0.9%生理鹽水500 ml加肝素25 000 U)，在無菌條件下接好各管道系統(tǒng)。血液回收機通過負(fù)壓吸引將手術(shù)野的出血收集到儲血器內(nèi)，負(fù)壓吸引的吸力在手術(shù)可容許的情況下，盡量選擇低吸力，同時術(shù)者在吸引術(shù)野出血時盡量避免吸入過多的空氣［1］。抗凝劑以滴注的形式通過負(fù)壓吸引混入回收的血液中并收集到儲血器中，滴注的速度是每100 ml回收血含抗凝劑15ml?；厥昭?jīng)過儲血器多層膜過濾，再通過血液回收罐裝置高速離心將血液按其比重的大小進行分離，用0.9%生理鹽水進行洗滌，將血漿、破碎細(xì)胞及雜質(zhì)成分分流到廢液袋內(nèi)。將純凈、濃縮的紅細(xì)胞收集到血液袋中，而后回輸給患者。

1.2.3 血液回收 全身肝素化前的手術(shù)野出血、體外循環(huán)結(jié)束后的“機器余血”及魚精蛋白拮抗后的手術(shù)野出血均通過血液回收機處理后再回輸給患者。所有患者術(shù)后24 h內(nèi)不再輸入異體紅細(xì)胞。觀察患者手術(shù)前、后24 h血紅蛋白(Hb)、紅細(xì)胞比容(Hct)、紅細(xì)胞計數(shù)(RBC)、白細(xì)胞計數(shù)(WBC)、血小板計數(shù)(Plt)、凝血酶時間(PT)、活化部分凝血酶時間(APTT)、術(shù)后24 h引流量、心率、血壓等情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，手術(shù)前后參數(shù)采用配對t檢驗，P＞0.05表明無顯著性差異，P＜0.05表明有顯著性差異，P＜0.01表明有極顯著性差異。

2 結(jié)果

43例患者所有的回收血經(jīng)過血液回收機處理后共獲得洗滌后濃縮紅細(xì)胞為36 400 ml，平均每例患者獲得Hct為(0.45±0.04)的洗滌后濃縮紅細(xì)胞為(1137.50 ±331.19)ml，均在手術(shù)中或手術(shù)后直接回輸給患者。所有患者手術(shù)過程及手術(shù)后恢復(fù)均順利，無輸血反應(yīng)，無感染，術(shù)中及術(shù)后24 h未再輸入異體紅細(xì)胞。術(shù)前與術(shù)后血常規(guī)相比:RBC術(shù)前與術(shù)后的比較變化不大，WBC術(shù)后明顯高于術(shù)前，Plt術(shù)后明顯低于術(shù)前，Hb、Hct術(shù)后均低于術(shù)前，但也都位于正常參考值范圍內(nèi)。見表1。術(shù)前術(shù)后出凝血時間相比:術(shù)前及術(shù)后24 h內(nèi)PT差異有顯著性，術(shù)后PT值高于術(shù)前，APTT差異無顯著性。術(shù)前術(shù)后血常規(guī)，凝血時間檢查見表2。

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3 討論

心臟外科手術(shù)具有創(chuàng)傷大，時間長，失血多等特點。特別是經(jīng)過體外循環(huán)轉(zhuǎn)流后，血液經(jīng)過機器管道的擠壓，細(xì)胞脆性增加進而碎裂，且細(xì)胞破壞的程度同體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時間成正比。停止體外循環(huán)后，存留在機器內(nèi)的血液可達(dá)500～800 ml，且這部分機器余血含有肝素、游離血紅蛋白和碎裂的細(xì)胞，輸注后容易引起出血不止，反而增加庫血的輸注量。而庫血在保存時，紅細(xì)胞也有破壞，紅細(xì)胞的脆性增加，而且隨著保存時間的延長，這種變化有加重趨勢;另外庫血均含有枸櫞酸鈉(ACD)保存液，大量輸入易造成患者體內(nèi)電解質(zhì)紊亂，特別是低鈣，干擾正常的凝血機制。另有研究結(jié)果表明異體紅細(xì)胞的輸入可能增加心臟手術(shù)患者的圍手術(shù)期死亡率，增加術(shù)后低心排綜合征的發(fā)生率［2］。

心臟外科手術(shù)中自體血液的流失，造成了極大的浪費。血液保護同心肌保護一樣重要，如何小心地保護和保存患者的血液，有計劃的管好用好這一寶貴而短缺的資源就顯得極其重要。1970年，第一臺血液回收機誕生了，流失的自體血液通過回收處理后可以再利用。隨著血液回收技術(shù)的發(fā)展，連續(xù)洗滌式自體血液回收可用于術(shù)中術(shù)后，節(jié)約了大量寶貴的血液資源?；厥昭?jīng)過血液回收機處理后，絕大部分肝素可被除去，最終收集到血液袋中殘存的肝素含量不超過10 U［3］。自體血回輸?shù)闹饕煞质菨饪s紅細(xì)胞，其他成分尤其是凝血因子和Plt含量很低。因此，對于手術(shù)過程中出血量較多，凝血功能差的患者術(shù)后應(yīng)適當(dāng)補充新鮮冰凍血漿或冷沉淀［4］。由于體外循環(huán)期間Plt的黏附、激活和消耗及經(jīng)過血液回收機的處理，作者認(rèn)為這可能是術(shù)后Plt明顯低于術(shù)前的主要原因。本組血液回收機未對術(shù)后引流進行血液回收，造成術(shù)后血液丟失，加之術(shù)中機械對RBC的破壞，導(dǎo)致術(shù)后Hb和Hct低于術(shù)前，但也都位于正常參考值范圍內(nèi)。而術(shù)前與術(shù)后RBC差異無顯著性的可能原因是某些樣本的測量誤差或者是假性升高。本組病例術(shù)前凝血功能均正常，經(jīng)歷了體外循環(huán)的血液稀釋，血液回收機的處理后，不至于會產(chǎn)生嚴(yán)重的凝血功能紊亂，且凝血因子缺乏的臨床意義也不如Plt數(shù)量和質(zhì)量下降的問題大，因為凝血因子的活性超過40%便足以達(dá)到正常凝血。APTT、PT對于凝血因子缺乏較為敏感，但體外循環(huán)后即使沒有出血，其測量值也往往不正常，有時APTT正常，PT仍可能出現(xiàn)假性升高［5］。

通過對洗滌后的濃縮血進行血液學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，其對WBC的清除效果欠理想，這種情況尤其多見于心臟外科手術(shù)患者。體外循環(huán)激活補體，活化血細(xì)胞，使其釋放大量的炎性因子，趨化并激活中性粒細(xì)胞，誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)［6］。這些有活性的細(xì)胞甚至可以吸附在離心杯的內(nèi)壁上并且釋放白細(xì)胞趨化因子和促凝物質(zhì)，形成惡性循環(huán)。Serrick等［7］的研究發(fā)現(xiàn):清洗量為1 500 ml，離心杯不充滿血(非滿杯血)比離心杯充滿血(滿杯血)時對WBC的清除效果更理想?？赡艿脑蚴谴罅壳逑匆旱南礈欤琖BC濃度低，更易于漂浮在離心杯上層而被除去。李景文等［6］通過使用WBC濾器濾過能減少白細(xì)胞的數(shù)量，能有效抑制白細(xì)胞介素(IL)－6、IL－8、腫瘤壞死因子－α濃度升高。心血管手術(shù)是用血大戶，血液回收機的應(yīng)用為臨床節(jié)約了大量的血液資源，輸血的費用也顯著降低。但是如何用好血液回收機，以達(dá)到高效高質(zhì)量，還需要更進一步的研究。

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