呂鐵明 黎成金 羅芳 譚建明

下肢動脈硬化閉塞癥(arteriosclerosis obliternas，ASO)是引起慢性下肢缺血的主要原因，隨年齡的增長發(fā)病率逐漸升高，國外報道70歲以上老年人群中患病率為15～20﹪[1]。糖尿病和動脈硬化閉塞癥等所致的肢體遠端動脈閉塞性疾病，由于其輸出道不佳，手術(shù)治療難度大且遠期效果不肯定，藥物治療亦難以取得滿意療效[2]。所以對于該類疾病的治療一直困擾著臨床工作者，很多患者長期被疾病的折磨甚至不得不進行截肢。鑒于干細胞的發(fā)現(xiàn)及對其功能研究的深入，國際上于2002年底開始將干細胞技術(shù)用于治療肢體遠端動脈閉塞性疾病。我院于2008年11月治療1例該病患者，現(xiàn)報道如下。

患者男性，35歲，因左下肢發(fā)冷1年余，腳趾潰瘍8個月余，于2008年10月14日入院。該患者術(shù)前臨床表現(xiàn)為：左下肢遠端發(fā)冷，皮溫降低至17℃，伴疼痛、麻木和行走不便，第四趾端出現(xiàn)破潰，破潰進行性加重形成潰瘍，深達趾骨。術(shù)前檢查：血尿常規(guī)及血生化正常，出凝血時間正常，心電圖、胸片及腹部超聲診斷未見明顯異常。雙下肢多層螺旋CT（multislice CT，MSCT）增強掃描及CT血管造影（computed tomographic angiography，CTA）示(圖1)：左脛前動脈遠端至足背動脈顯影較對側(cè)纖細，腹主動脈，雙側(cè)髂總、髂內(nèi)、髂外動脈、股動脈和腘動脈均顯影良好；管腔粗細均勻，未見局限性狹窄或充盈缺損；管壁光滑，未見鈣化。雙側(cè)股動脈行數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography, DSA）示(圖2)：雙側(cè)股動脈、腘動脈及脛前和后動脈均見顯影，雙側(cè)脛后動脈分支較少。結(jié)合臨床表現(xiàn)，該患者明確診斷為左下肢動脈閉塞癥。

圖1 左下肢MSCT增強掃描及CTA檢查

圖2 雙側(cè)股動脈行DSA檢查

于2008年10月25日行雙側(cè)髂后上嵴骨髓穿刺術(shù)，左右側(cè)共抽取自體骨髓80 ml，經(jīng)體外分離、培養(yǎng)并傳代，1個月后共獲得自體髓間充質(zhì)干細胞50×106個。于2008年11月25日再次行雙側(cè)髂后上嵴骨髓穿刺術(shù)，左右側(cè)共抽取自體骨髓350 ml，體外立即行單個核細胞分離，共獲取有核細胞4.09×109個，其中 CD34+細胞 0.125×109個。

于2008年11月25日行DSA引導下自體骨髓間充質(zhì)干細胞輸注術(shù)。雙側(cè)股動脈置6F Axcess血管鞘，造影顯示左側(cè)股動脈閉塞。用5F椎動脈導管及Canalizer超滑導絲從左股動脈往遠端開通，從閉塞的左股動脈下段腔內(nèi)進入遠端，退出導絲，造影顯示遠端位于脛前動脈腔內(nèi)，送入EV3Nitrex導絲，退出導管，導入WorkHorseⅡPTA球囊(5 mm)，利用益興達球囊擴充壓力泵擴充狹窄的股動脈，保持壓力7 kPa，沿球囊管腔注入自體骨髓干細胞和單個核細胞，退出球囊后，拔除動脈鞘，局部加壓包扎。

干細胞輸注后數(shù)天內(nèi)左下肢疼痛，冷感有顯著好轉(zhuǎn)，皮溫28 ℃，接近正常。移植術(shù)后1個月皮色及潰瘍明顯改善，皮溫30℃。3個月后皮膚潰瘍完全愈合(圖3，4)。干細胞輸注后無異常體征出現(xiàn)，移植術(shù)后1個月內(nèi)多次復查血尿常規(guī)及肝腎功能正常，出凝血時間正常，心電圖及胸片無異常改變。

圖3 干細胞輸注前

圖4 干細胞輸注后3個月

討論由于糖尿病、血栓閉塞性脈管炎和部分動脈硬化閉塞癥等其病變多累及肢體遠端血管，因缺乏良好的輸出道而沒有手術(shù)搭橋的機會，而藥物治療到病變晚期難以獲得理想效果，這類患者最終因劇烈疼痛及肢體壞疽而不得不進行截肢［3-5］。因此通過干細胞移植以期達到新生血管形成來治療此類疾病，從理論上看不失為一種理想的治療方法［6］。種植的干細胞數(shù)量要足夠。目前，臨床干細胞移植治療下肢血管病變有兩種方法：自體外周血干細胞移植和單獨自體骨髓干細胞移植。有些患者單獨一種方法取得的干細胞數(shù)量不充足，療效受到一定的限制。為得到較多的干細胞數(shù)量以取得更好的臨床效果，我們在國內(nèi)首次采用患者自體外周血單個核細胞和骨髓間充質(zhì)干細胞聯(lián)合移植治療下肢動脈閉塞癥，使干細胞在缺血的下肢組織內(nèi)分化成內(nèi)皮細胞，促進局部血管新生。通過對患者臨床癥狀的觀察及各種指標的綜合評估，證實自體外周血干細胞移植能地增加患者的下肢血流，使一部分患者避免截肢的后果。如果足部已發(fā)生壞疽，截肢將不可避免，但干細胞移植可能會降低截肢平面，提高患者的生活質(zhì)量。本例患者在治療中未發(fā)生嚴重并發(fā)癥和不良反應，取得了較好的療效。

1 Tryniszewski W, Nowak D, Brocki M, et a1. Influence of pharmacological treatment on blood flow and muscle perfusion in patients with obliterative atheromatosis assessed with isotopic Methods[J]. A pilot study. Med Sei Monit, 2010, 16(12):CR622-627

2 Saito D, Yashiki N, Tomita S, et a1. One-stage coronary artery bypass grafting and revascularization in a patient with ischemic heart disease and arteriosclerosis obliterans[J]. Kyobu Geka, 2011, 64(5):383-386

3 Idei N, Nishioka K, Soga J, et a1. Vascular function and circulating progenitor ceils in thromboangitis obliterans(Buerger’s disease)and atherosclerosis obliterans[J]. Hypertension, 2011, 57(1):70-78

4 Frank M, Arteriosclerosis obliterans of the aorta and lower limbs:aneurysms[J]. Rev Prat, 2010, 6O(7):999-1009

5 Hoshino J, Fujimoto Y, Naruse Y, et al. Characteristics of revascularization treatment for arteriosclerosis obliterans in patients with and without hemodialysis[J]. Circ J, 2010,74(11):2426-2433

6 王蓓,熊曉紅. 臍血干細胞移植治療下肢動脈硬化閉塞癥的效果觀察[J]. 中國美容醫(yī), 2011, 20(A02):136-137.