許綠葉 王黎黎 雷君 張少軍 王瑩 白志剛 陳維

肝硬化是慢性肝病的最終發(fā)展階段，是危害人類(lèi)健康的重要疾病之一。白體骨髓干細(xì)胞肝內(nèi)移植治療肝硬化具有來(lái)源便利、無(wú)免疫排異反應(yīng)、操作簡(jiǎn)單、患者痛苦少等優(yōu)點(diǎn)。已在臨床逐漸開(kāi)展，并日益受到研究者和臨床醫(yī)師的重視[1],本研究采用經(jīng)肝固有動(dòng)脈行自體骨髓干細(xì)胞移植治療失代償期肝硬化，以評(píng)價(jià)其療效和安全性。

對(duì)象與方法

一、病例選擇

2010年4月至2010年12月在我科住院的失代償期肝硬化患者36例，其中男21例，女15例，年齡40～60歲，平均年齡52歲。所有入選患者診斷均符合2000年《病毒性肝炎防治方案》[2]，其中乙型肝炎肝硬化27例，丙型肝炎肝硬化3例，酒精性肝硬化6例，肝功能分級(jí)屬于Child-Pugh B-C級(jí)。經(jīng)肝臟計(jì)算機(jī)X射線斷層造影（computer tomography，CT)或超聲檢查有明確肝硬化影像學(xué)診斷依據(jù)，臨床檢驗(yàn)結(jié)果存在異常，經(jīng)知情同意愿意接受治療及隨訪，排除標(biāo)準(zhǔn)為有肝臟及其他臟器腫瘤、嚴(yán)重的心肺疾病、肝腎綜合征、肝性腦病、近1年接受過(guò)干擾素或糖皮質(zhì)激素治療、接受過(guò)心理疾病治療、人類(lèi)免疫缺陷綜合征患者。所有入選患者中既往有過(guò)肝性腦病者3例，上消化道出血者3例，均未出現(xiàn)過(guò)感染和原發(fā)性肝癌等并發(fā)癥。將患者隨機(jī)分為治療組18例和對(duì)照組18例。對(duì)照組僅予以基礎(chǔ)治療（護(hù)肝、降黃和對(duì)癥等支持治療），治療組在基礎(chǔ)治療上行經(jīng)肝固有動(dòng)脈注入自體骨髓干細(xì)胞治療。凝血酶原活動(dòng)度低于35﹪者為防止出血不采取經(jīng)肝固有動(dòng)脈行自體骨髓干細(xì)胞移植治療。

二、治療方法

對(duì)照組患者給予肝水解肽、還原型谷胱甘肽、門(mén)冬氨酸鉀鎂和維生素C等加入液體中靜脈滴注，1次/d。同時(shí)限鈉、限水和利尿，未給予輸注白蛋白治療；治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)治療的同時(shí)，給予經(jīng)肝固有動(dòng)脈自體骨髓干細(xì)胞移植治療。

三、治療過(guò)程

入選患者均檢查丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase，AST)、總膽紅素 (total bilirubin，TBIL)、血漿白蛋白 (albumin，?ALB)、凝血酶原活動(dòng)度(prothrombin activity，PTA)、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)等指標(biāo)。術(shù)前連續(xù)2 d給予集落刺激因子動(dòng)員骨髓干細(xì)胞。移植當(dāng)日對(duì)患者進(jìn)行隔離，骨髓穿刺術(shù)前5～10 h進(jìn)行病房紫外線消毒2 h。選取雙側(cè)髂后上棘行骨髓穿刺術(shù)，抽取骨髓共150～200 ml，加入肝素抗凝。在本院干細(xì)胞室進(jìn)行體外分離及純化骨髓干細(xì)胞，計(jì)數(shù)單個(gè)核細(xì)胞均>109～1011/m1，流式細(xì)胞儀檢測(cè)CD34+、CDl33+干細(xì)胞數(shù)為> 106～109/m1，在數(shù)字減影血管造影(DSA)下經(jīng)肝固有動(dòng)脈行干細(xì)胞移植術(shù)。術(shù)后穿刺點(diǎn)予以加壓包扎，平臥6 h，穿刺側(cè)下肢制動(dòng)24 h，預(yù)防性應(yīng)用抗生素2 d。術(shù)后住院期間在使用上述基礎(chǔ)治療的同時(shí)加用促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素及止血等對(duì)癥支持治療，未給予輸注人血白蛋白治療。

四、療效判定

術(shù)后觀察指標(biāo)包括患者臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及影像學(xué)檢查。術(shù)后2、4和8周分別復(fù)查 ALT、AST、TBIL、PTA、ALB 和 FIB 等指標(biāo)，術(shù)后12周復(fù)查肝臟超聲檢查或CT。根據(jù)臨床癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，將患者療效分為：有效(臨床癥狀有1項(xiàng)以上減輕，體征有l(wèi)項(xiàng)以上改善，實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)2項(xiàng)以上好轉(zhuǎn))，無(wú)效(臨床癥狀和體征沒(méi)有改善，實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)無(wú)好轉(zhuǎn))。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、癥狀和體征改善情況

治療8周后，對(duì)照組腹水消退的患者有2例（11.11﹪），腹脹減輕的有6例（33.33﹪）；治療組腹水消退有10例（55.55﹪），腹脹減輕有16例（88.99﹪）（c2= 8.000，c2= 11.688，P= 0.005，P= 0.001）。

二、肝功能等指標(biāo)情況

治療8周后，2組肝功能等指標(biāo)改善情況見(jiàn)表1，2。干細(xì)胞治療組治療后ALB、ALT指標(biāo)較治療前均有明顯改善(t=3.477，P=0.001；t=6.371，P=0.000)；與對(duì)照組治療后比較ALB、PTA、ALT也有明顯改善。（t=3.375，P=0.002；t=2.539，P=0.020；t=2.830，P= 0.010，表3）

表1 對(duì)組照18例患者治療前后肝功能指標(biāo)變化（±s）

表1 對(duì)組照18例患者治療前后肝功能指標(biāo)變化（±s）

ALB（g/L） PTA（﹪） ALT（IU/L） TBIL（μmol/L） FIB（g/L）治療前 25.11 ± 6.22 37.71 ± 14.30 57.71 ± 14.92 39.52 ± 14.63 2.15 ± 0.98治療后 25.32 ± 7.61 37.13 ± 9.42 55.11 ± 13.72 36.50 ± 14.11 2.06 ± 0.91 t值 0.091 0.144 0.544 0.630 0.286 P值 0.928 0.887 0.590 0.533 0.777

表2 干細(xì)胞治療組18例患者治療前后肝功能指標(biāo)變化（±s）

表2 干細(xì)胞治療組18例患者治療前后肝功能指標(biāo)變化（±s）

ALB（g/L） PTA（﹪） ALT（IU/L） TBIL（μmol/L） FIB（g/L）治療前 25.70 ± 6.43 38.51 ± 13.70 99.31 ± 14.50 40.51 ± 13.50 2.02 ± 0.96治療后 34.50 ± 8.60 45.51 ± 10.40 68.41 ± 14.60 39.01 ± 14.10 2.46 ± 0.89 t值 3.477 1.727 6.371 0.326 1.426 P值 0.001 0.093 0.000 0.746 0.163

表3 兩組治療后肝功能指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組治療后肝功能指標(biāo)比較（±s）

組別 ALB（g/L） PTA（﹪） ALT（IU/L） TBIL（μmol/L） FIB（g/L）對(duì)照組 25.32 ± 7.61 37.13 ± 9.42 55.11 ± 13.72 36.50 ± 14.11 2.06 ± 0.91干細(xì)胞治療組 34.50 ± 8.60 45.51 ± 10.40 68.41 ± 14.60 39.01 ± 14.10 2.46 ± 0.89 t值 3.375 2.539 2.830 0.550 1.330 P值 0.002 0.020 0.010 0.586 0.200

三、不良反應(yīng)

所有患者均未觀察到嚴(yán)重的不良反應(yīng)及并發(fā)癥。術(shù)后低熱1例，24 h內(nèi)自行緩解；介入傷口滲血及局部青紫1例，經(jīng)止血藥物治療后好轉(zhuǎn)，無(wú)感染、肝區(qū)疼痛等并發(fā)癥。

討 論

目前部分學(xué)者認(rèn)為干細(xì)胞治療尚缺乏安全性，這可能與治療用的細(xì)胞類(lèi)型、數(shù)量、移植途徑和適應(yīng)證的選擇和患者特點(diǎn)等因素有關(guān)[3]。隨著對(duì)干細(xì)胞研究的深入，干細(xì)胞移植為失代償期肝硬化的治療提供了一種新的途徑。國(guó)內(nèi)外現(xiàn)多采用骨髓穿刺獲得自體骨髓干細(xì)胞進(jìn)行肝內(nèi)移植[4]。骨髓源性干細(xì)胞經(jīng)誘導(dǎo)后產(chǎn)生肝細(xì)胞可以很好地替代受損肝細(xì)胞，進(jìn)而恢復(fù)部分肝臟的功能[5]。國(guó)外研究表明，終末期肝病和肝硬化患者可耐受骨髓干細(xì)胞移植治療，且對(duì)肝臟功能的恢復(fù)有積極作用[6-7]。經(jīng)集落細(xì)胞刺激因子預(yù)處理的骨髓造血干細(xì)胞注入受損的肝臟后，可在肝臟動(dòng)脈中發(fā)現(xiàn)很高比例的骨髓源性的肝細(xì)胞，提示某些刺激因子的介入加速了骨髓對(duì)肝細(xì)胞的誘導(dǎo)過(guò)程。有學(xué)者研究提出在人干細(xì)胞提取純化過(guò)程中選擇合適的誘導(dǎo)劑，比如集落細(xì)胞刺激因子，可促進(jìn)骨髓干細(xì)胞移植后向肝細(xì)胞的誘導(dǎo)分化[8]。由此可見(jiàn)集落刺激因子動(dòng)員骨髓安全有效，且動(dòng)員產(chǎn)生的骨髓干細(xì)胞能更好地達(dá)到治療終末期肝病患者的目的[9-10]。

目前，進(jìn)行骨髓干細(xì)胞移植治療肝病的途徑主要有經(jīng)肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈和外周靜脈等。姚鵬等[11]采用經(jīng)肝動(dòng)脈注入自體骨髓干細(xì)胞治療慢性肝衰竭，證實(shí)其在改善癥狀和降低病死率方面效果明顯。Pai等[12]將CD34+骨髓干細(xì)胞經(jīng)肝動(dòng)脈輸入到酒精性肝硬化患者肝內(nèi)，患者膽紅素水平明顯下降，Child-Pugh評(píng)分改善。本研究采用經(jīng)肝固有動(dòng)脈移植自體骨髓干細(xì)胞治療18例失代償期肝硬化患者，發(fā)現(xiàn)干細(xì)胞治療前后患者癥狀改善明顯，治療后8周，治療組腹水消退10?例（55.55﹪），腹脹減輕 16例（88.99﹪），下肢浮腫減輕6例（33.33﹪），第8周時(shí)血漿白蛋白水平提升顯著、凝血酶原活動(dòng)度、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶和纖維蛋白原都有明顯改善；治療組與對(duì)照組在治療后8周相比，在白蛋白升高和凝血酶原活動(dòng)度改善方面有顯著性差異。國(guó)內(nèi)外的基礎(chǔ)及臨床研究均表明，自體骨髓干細(xì)胞移植治療肝硬化效果出色[13]，主要有以下4大特點(diǎn)：(1)骨髓干細(xì)胞移植來(lái)源方便，不受供體缺乏的限制，還可免除免疫排斥反應(yīng)的發(fā)生；(2)治療效果明顯，可顯著改善癥狀，在移植后8～12周時(shí)干細(xì)胞開(kāi)始分化，隨著新的肝細(xì)胞不斷增加，受損肝組織得到修復(fù)，肝功能逐漸恢復(fù)；(3)與活體肝移植相比費(fèi)用低廉；(4)技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小，手術(shù)本身過(guò)程并不復(fù)雜，加上采用的是介入微創(chuàng)手段，安全性較好，患者能夠耐受手術(shù)。

因此，肝硬化患者在常規(guī)治療的前提下應(yīng)用自體骨髓源性干細(xì)胞移植治療，雖不能給肝病患者帶來(lái)治愈性的效果，但可以在很大程度上控制肝硬化的進(jìn)展，提高肝硬化患者的生存質(zhì)量，是在藥物及原位肝移植治療之外可供選擇的治療方案。

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