李利芳 韋凡平 袁高輝

(浙江湖州市中心醫(yī)院 313000)

缺血修飾白蛋白(IMA)是人血清白蛋白(HAS)流經(jīng)缺血組織產(chǎn)生的。研究發(fā)現(xiàn)，IMA在冠心病的早期診斷中是一個敏感、特異的指標。而Dominguez等[1]最近報道了在ST段抬高型心肌梗死的心力衰竭(心衰)患者中，IMA與心功能密切相關。由于IMA本身對心肌缺血、壞死較敏感，那么在非冠心病患者中，IMA是否還和心功能有關呢？本文就非冠心病心衰患者IMA檢測結(jié)果進行分析。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選擇2009年1月至2010年12月本院心內(nèi)科住院的慢性心力衰竭(CHF)患者，均經(jīng)冠脈造影術或冠脈螺旋CTA檢查排除冠心病。除外各種感染、嚴重肝腎疾病、妊娠、腫瘤、嚴重傳染病、血液及免疫系統(tǒng)疾病、腸系膜缺血、周圍血管及腦血管疾病等。共107例，其中男68例，女39例，平均年齡(54.7±16.3)歲。高血壓心臟病42例(39.3%)，風濕性心臟病29例(27.1%)，擴張型心肌病27例(25.2%)，先天性心臟病9例(8.4%)。美國紐約心臟病學會心功能分級(NYHA):Ⅱ級31例(29.0%)，Ⅲ級41例(38.3%)，Ⅳ級35例(32.7%)。

1.2 方法 所有病例入院后根據(jù)病情，予以利尿藥、血管擴張藥或正性肌力藥等治療后，以顯性水腫消失，病房內(nèi)平穩(wěn)步行400m以上無胸悶、氣促等，或超聲證實左心室射血分數(shù)(LVEF)＞45%為心衰控制。上述受試者在接受治療前及經(jīng)治療癥狀改善后均接受由PHILIPS公司生產(chǎn)的HDI 5000型彩色超聲心動圖檢查。Simpson法測量LVEF。用ACB法檢測IMA，將血液凝固后分離血清，離心后取上清液，用日立7600-02全自動生化分析儀檢測，試劑盒由長沙頤康科技開發(fā)有限公司提供。用Biosite公司生產(chǎn)的Triage BNP測定儀檢測血清腦利鈉肽(BNP)，正常參考值＜100pg/ml。比較不同心功能患者IMA、LVEF、BNP的水平及治療前后的IMA值變化。本文IMA＜73.0U/ml為正常。

2 結(jié)果(表1)

組間比較：無論治療前后，LVEF水平均隨心衰程度的加重而呈下降趨勢；IMA水平與BNP水平均隨心衰程度的加重而呈升高趨勢，且治療前兩項指標三組均高于正常值，但治療后BNP、IMA水平Ⅱ級組均降至正常，Ⅲ級組、Ⅳ級組水平仍高于正常。

自身前后對照:無論心功能的級別，三組治療后的LVEF水平均較治療前有明顯升高，且Ⅲ級組、Ⅳ級組均升至正常，Ⅱ級組治療前即在正常范圍內(nèi)；IMA、BNP水平均較治療前有明顯下降。

3 討論

心肌對氧的需求量較大，雖然在一定程度上對缺氧有一定的防御機制，但是對心肌缺血后的氧應激還是比較敏感。心肌缺血能使抗氧化應激的防御機制改變，同時使線粒體和白細胞中的氧自由基增加，有毒的氧化代謝產(chǎn)物也因心肌缺血再灌注而增加，而氧化應激引起巰基氧化和脂質(zhì)過氧化，最終使心肌組織壞死[2]。同時，心肌缺血能激活腫瘤壞死因子α(TNFα)的表達，與激活的中性粒細胞及氧化應激反應一起參與了冠脈內(nèi)皮的損害[3]。HSA氨基末端序列是金屬鈷離子(Co2+)主要結(jié)合位點，正常血清白蛋白可與Co2+結(jié)合，而當心肌等組織發(fā)生缺血時，使Co2+從循環(huán)蛋白的結(jié)合位點釋放，釋放后的Co2+與HAS的N末端序列結(jié)合，也可被還原劑如維生素C轉(zhuǎn)化，最終形成羥自由基(OH)。HAS易受OH的損害，而當其N氨基末端受損，被Co2+結(jié)合的HAS稱為IMA。因此，目前國內(nèi)外已將IMA作為診斷心肌缺血的敏感指標之一。

在心肌缺血、再灌注時發(fā)生的這些病理變化同樣可以出現(xiàn)于心衰的病理過程中。心衰時，TNFα表達亦明顯，且TNFα通過NADPH氧化酶的激活促進氧化應激反應，氧化應激最終通過多條途徑使細胞凋亡。既然心肌缺血與心衰時的病理變化如此相似，那么用于檢測心肌缺血的IMA是否也可以用于心功能不全的檢測呢？

表1 治療前不同心功能級別患者的檢測指標比較 (χ- ±s )

已有最新研究顯示，IMA與心功能亦有密切關系。Dominguez等[1]對75例ST段抬高型心肌梗死患者在接受經(jīng)皮冠狀動脈支架植入術前后進行IMA及心功能的相關分析，結(jié)果顯示IMA與LVEF呈顯著負相關，診斷心衰的敏感性和特異性分別是93.3%和37.7%，認為IMA可作為早期檢測心功能不全的一項指標。由于Dominguez等研究對象是ST段抬高型心肌梗死患者，而IMA對心肌缺血相對比較敏感，因此本文旨在排除冠心病這一心肌缺血疾病的心衰患者，進行IMA與心功能的相關研究。

本研究結(jié)果顯示，隨著心功能分級的增加，IMA與BNP水平也逐漸升高，LVEF水平明顯下降。CHF經(jīng)治療心功能改善，癥狀好轉(zhuǎn)后，IMA水平也較治療前有顯著下降。Sbarouni等[4]最近也報道了在擴張型心肌病患者中，IMA隨心功能分級增加而升高，并與LVEF呈顯著負相關。并且其研究發(fā)現(xiàn)，在病情相對穩(wěn)定的心衰患者中，IMA在反映心肌缺血指標——血清肌鈣蛋白-Ⅰ陽性、陰性的患者中均升高，故認為在這部分心衰患者中，心肌的損傷、壞死可能要早于心肌缺血的發(fā)生，從而有利于該指標對心衰的診斷。

綜上，我們認為，血清IMA水平不僅是心肌缺血的一個敏感指標，它有望成為慢性心功能不全臨床診斷和療效評價的另一項有效的無創(chuàng)指標，但尚需進一步大規(guī)模臨床驗證。

[1]Dominguez A，Abreu P，Garcia MJ，et al.Relation of ischemia-modified albumin levels and left ventricular systolic function in patients with ST-segment elevation myocardial infarction treated with primary percutaneous coronary intervention[J].Clin Chim Acta，2008，388(1-2):196-199.

[2]Ferrari R，Guardigli G，Mele D，et al.Oxidative stress during myocardial ischaemia and heart failure[J].Current Pharmaceutical Design，2004，10(14):1699-1711.

[3]Gao X，Zhang H，Belmadani S，et al.Role of TNFα induced reactive oxygen species in endothelial dysfunction during reperfusion injury[J].Am J Physiol Heart Circ Physiol，2008，295:H2242-H2249.

[4]Sbarouni E，Georgiadou P，Koutelou M，et al.Ischaemiamodified albumin in dilated cardiomyopathy[J].Ann Clin Biochem，2009，46:241-243.