本刊記者◎韓堯
▲在使用化療儀的過程中,需要醫(yī)學(xué)物理師為病人計算化療劑量
在臨床治療過程中,醫(yī)療器械的使用頻率越來越高。然而,如果檢驗合格的醫(yī)療器械在臨床中不能正確使用,也會給患者生命健康安全帶來隱患,嚴(yán)重的甚至?xí){患者生命。
據(jù)醫(yī)療器械不良事件全球協(xié)調(diào)工作小組統(tǒng)計,在醫(yī)療器械相關(guān)治療責(zé)任事故中,有60%~70%是由于使用不當(dāng)造成的。
現(xiàn)在臨床中,有哪些醫(yī)療器械在使用中存在不當(dāng)隱患?它們會帶來哪些潛在危害?日前,記者就此采訪了首都醫(yī)科大學(xué)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)院院長、中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會醫(yī)學(xué)物理分會副理事長劉志成。劉志成在采訪中告訴記者,醫(yī)療器械使用不當(dāng)猶如黑洞,有些不被人所注意,而且短時間內(nèi)難以避免。他向記者介紹了幾類臨床常見的醫(yī)療器械使用不當(dāng)造成隱患的現(xiàn)象。
伽瑪?shù)逗椭本€加速器是治療惡性腫瘤時常用的放射治療儀器。目前,我國每年新發(fā)癌癥病人已超過200萬,約70%的腫瘤病人在治療期間要進行放射治療。放射治療儀的工作原理是利用射線對惡性腫瘤進行照射,使其生長受到抑制而凋亡。
放療儀在放療過程中,射線劑量是放療效果好壞的關(guān)鍵。由于核射線對腫瘤細(xì)胞和正常細(xì)胞沒有分辨能力,且腫瘤的形狀多不規(guī)則,所以,在使用放療儀時,放療工作人員就必須對照射的時間、范圍及深度進行精確計算。如果放療劑量計算精確,就可以最大限度地殺死癌細(xì)胞,否則就會傷及正常的人體組織,嚴(yán)重的可致人死亡。在許多發(fā)達國家,醫(yī)院放療科醫(yī)生使用放療儀時,會首先指定放療的靶區(qū)(即腫瘤區(qū)),再根據(jù)靶區(qū)的形狀、深度、組織結(jié)構(gòu)等確定放療方案。隨后,醫(yī)學(xué)物理師會計算靶區(qū)的放療劑量及敏感組織的限制放療劑量,并勾畫出靶區(qū)。最后,技術(shù)員或護士負(fù)責(zé)對病人進行放療定位,并在醫(yī)生和物理師的監(jiān)督下對病人實施治療,從而形成醫(yī)生和醫(yī)學(xué)物理師共同對病人負(fù)責(zé)的體制。
▲麻醉機在使用過程中要保障患者麻醉的平穩(wěn)狀態(tài),使用前需要醫(yī)院工作人員對其進行認(rèn)真保養(yǎng)與檢驗
劉志成告訴記者,對于不規(guī)則的病灶,不同的位置需要的放療劑量是不同的;在劑量的計算方面,還要充分考慮人體的部位,不同的部位具有不同的脂肪含量,其放療劑量也不同。因此,放療儀的使用是一個復(fù)雜的過程。
“一個放療醫(yī)生應(yīng)當(dāng)配三個醫(yī)學(xué)物理師,三個物理師要計算三天到一周才能計算出一個患者準(zhǔn)確的放療劑量。”劉志成這樣告訴記者。在美國,醫(yī)院放療科大多會聘用具有物理學(xué)博士學(xué)位并經(jīng)過良好醫(yī)學(xué)訓(xùn)練的醫(yī)學(xué)物理師。這些醫(yī)學(xué)物理師必須經(jīng)過嚴(yán)格的崗位培訓(xùn),再經(jīng)過相關(guān)職業(yè)技術(shù)的考試,考試合格后才能上崗。然而,在我國,現(xiàn)在大部分醫(yī)院醫(yī)學(xué)物理師遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠,有的醫(yī)院甚至沒有醫(yī)學(xué)物理師。因此,放療劑量控制不準(zhǔn)確的現(xiàn)象很難避免。
如果放療劑量計算不準(zhǔn)確,使放療儀不能得到正確使用,核射線將殺死人體的正常組織,破壞人體的免疫功能,輕則出現(xiàn)頭發(fā)脫落、胃腸功能紊亂、低燒不退、惡心和嘔吐等不良反應(yīng),苦不堪言,重則致人死亡。這樣的問題在我國普遍存在,然而,這類問題并不容易被發(fā)現(xiàn)。在采訪過程中,記者了解到,通常,放療劑量不準(zhǔn)確帶來的不良反應(yīng)是一個緩慢的過程。即使放療劑量不準(zhǔn)確,病人也不會立刻出現(xiàn)反應(yīng),更不會立即死亡。而且可悲的是,在許多腫瘤患者死亡后,人們很難區(qū)分是疾病死亡還是治療不當(dāng)導(dǎo)致的死亡。
對于許多病情危重,呼吸困難的患者來說,醫(yī)用呼吸機在臨床救治中必不可少。它是一種能代替、控制及改變?nèi)梭w正常生理呼吸,增加肺通氣量,改善呼吸功能,節(jié)約心臟能量的裝置。呼吸機最重要的四個工作參數(shù)是潮氣量、壓力、流量、時間。呼吸機的潮氣輸出量及通氣量往往是生理潮氣及通氣量的1~2倍。在急救過程中,呼吸機工作參數(shù)的準(zhǔn)確性對于患者的生命安全有著重要作用,因此,呼吸機的臨床使用環(huán)節(jié)尤為重要。
使用呼吸機為患者輸送氧氣時,需要經(jīng)過輸氣管??此破匠5妮敋夤埽锩鎱s大有文章。原來,氣體經(jīng)過輸氣管會形成氣流,氣流與輸氣管壁產(chǎn)生摩擦力。不同大小,不同材質(zhì)的輸氣管同氣流的摩擦值是不同的。因此,不同的呼吸機具有不同的氣流量。通常,一臺質(zhì)量合格的呼吸機,其摩擦值都是經(jīng)過精確計算的,具有配套使用的輸氣管,給氣是充足的。反之,在使用呼吸機時,若隨意更換輸氣管,就極有可能導(dǎo)致呼吸機輸氣量不足!因此,呼吸機上的輸氣管看似平常,卻并不簡單,并不能隨意更換。然而,在一些醫(yī)院,工作人員對呼吸機輸氣管的認(rèn)識程度并不夠,在保養(yǎng)過程中,出于各種原因,沒有做到謹(jǐn)慎換管。錯誤換管后,雖然患者反應(yīng)呼吸不暢,有窒息感,但是醫(yī)生卻感到很疑惑:呼吸機運轉(zhuǎn)是正常的,輸出量也是合適的,可是病人怎么就覺得不行呢?“呼吸機與呼吸管道有一個匹配度的問題,并非買一個管子插上就能用,即使換管還得用‘原配’才成!”在采訪中,劉志成說。
雖然呼吸機的說明書對于機器的潮氣值是有標(biāo)定的(標(biāo)稱值),但是,若經(jīng)過長期使用,沒有及時對呼吸機進行定期檢驗,就容易出現(xiàn)標(biāo)稱值與實際輸出值不一致而仍在使用的情況。例如:標(biāo)稱輸出值為70%,然而,如果輸氣管等重要部件出現(xiàn)了故障,實際輸出值就可能僅為60%。此時,如果檢驗沒有及時發(fā)現(xiàn),就會導(dǎo)致潮氣量輸出不準(zhǔn)確,影響病人的呼吸?!安∪藥虾粑鼨C,外面的空氣進不去,里面輸出的氣體又不足,呼吸機起不到呼吸機的作用,甚至有的還起到了窒息的作用!”
采訪過程中,記者還了解到,由于檢驗不到位而引起的醫(yī)療器械使用不當(dāng),除了呼吸機外,還有麻醉機。在手術(shù)過程中,麻醉機會通過患者身體發(fā)出的某些信號進行閉環(huán)調(diào)控,對患者的麻醉效果進行實時監(jiān)控,從而達到維持患者身體麻醉效果的平穩(wěn)狀態(tài)。然而,如果對麻醉機的檢驗不到位,沒有及時發(fā)現(xiàn)麻醉機的工作參數(shù)不準(zhǔn)確,在臨床使用時就不能維持患者麻醉效果的平穩(wěn)狀態(tài),就有可能引發(fā)危險?!安还苡檬裁礃拥尼t(yī)療器械,都應(yīng)進行嚴(yán)格的檢驗。在國外,平均三位醫(yī)護人員就會配一位醫(yī)學(xué)工程師。醫(yī)學(xué)工程師的重要職責(zé)之一就是對醫(yī)療器械進行保養(yǎng)與檢驗,保證醫(yī)療器械使用的安全與準(zhǔn)確。然而,在我國,在許多三甲醫(yī)院,也僅配置了二三十名醫(yī)學(xué)工程師,并且他們的主要工作內(nèi)容是檢修;在許多二甲醫(yī)院,醫(yī)學(xué)工程師都不足10位!并且工作地位與后勤相同?!眲⒅境筛嬖V記者。
人工關(guān)節(jié)是為挽救患者已失去功能的關(guān)節(jié)而設(shè)計的一種人工器官,也是目前最有效的人工組織產(chǎn)品。在人工關(guān)節(jié)中,銷量較大的是人工膝關(guān)節(jié)和人工髖關(guān)節(jié)。這兩種人工關(guān)節(jié)的置換量約占各種人工關(guān)節(jié)置換量的90%。
現(xiàn)在,雖然我國各地許多醫(yī)院都能置換人工關(guān)節(jié)。但是人工關(guān)節(jié)的置換效果卻是千差萬別。將人工關(guān)節(jié)植入人體,看似簡單,卻需要事先對置換過程進行科學(xué)地設(shè)計與計算,不是醫(yī)生僅憑經(jīng)驗就能做好的。例如:在醫(yī)生安裝人工關(guān)節(jié)前,應(yīng)當(dāng)對關(guān)節(jié)置換的位置、深度和力度等進行計算與標(biāo)示。
然而,在我國,一些醫(yī)院在為病人進行人工關(guān)節(jié)置換時,并沒有對置換過程進行設(shè)計與計算,而是僅憑醫(yī)生的經(jīng)驗來操作。
在手術(shù)過程中,如果醫(yī)生置換的人工關(guān)節(jié)與人體骨骼連接不當(dāng),時間一長,患者體內(nèi)的人工關(guān)節(jié)與骨骼由于過分摩擦,就會產(chǎn)生碎屑。碎屑進入人體軟組織,會使人體造成非細(xì)菌性感染,引發(fā)炎癥。
如果人工關(guān)節(jié)置換得好,患者的日常生活不受影響,與平常人基本一樣;置換得不好,時間一長,就會改變?nèi)梭w的力學(xué)結(jié)構(gòu),導(dǎo)致人體其他地方出現(xiàn)問題。例如:在人體內(nèi),由于人工關(guān)節(jié)置換效果不佳導(dǎo)致的脊柱彎曲,就可能造成內(nèi)臟壓迫,影響患者生活質(zhì)量和生命安全。
近年來,骨科鋼板在植入患者體內(nèi)后發(fā)生斷裂的情況時有發(fā)生。 采訪過程中,劉志成告訴記者,醫(yī)生在為患者植入鋼板的過程中,若技術(shù)水平不夠,操作不當(dāng)就容易引發(fā)鋼板斷裂?!坝械匿摪逶谌梭w內(nèi)需要若干個螺釘固定,先擰哪個,再擰哪個,擰進去多深,在手術(shù)過程中,這些都是很有講究的。不同擰螺釘?shù)姆椒ㄋ〉玫男Ч遣灰粯拥?。如果醫(yī)生缺乏這方面的知識,就很可能固定不好鋼板,植入患者體內(nèi)后,就容易造成鋼板斷裂?!?/p>
▲在臨床急救過程中,醫(yī)療器械的正確使用關(guān)系到患者的生命安全
輸液泵是臨床常用的輸液輔助裝置。它能提高臨床給藥操作的效率和靈活性,主要用于精密輸注某些特殊藥物、高危藥物,為急救患者、危重患者、特殊病人,兒童給藥創(chuàng)造了有利的條件。然而,在臨床中,輸液泵輸注速度控制異常等使用不當(dāng)?shù)那闆r也屢有發(fā)生。
據(jù)統(tǒng)計,自2002年至2010年底,國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心共收到有關(guān)輸液泵、注射泵的“可疑醫(yī)療器械不良事件報告表”575份。其中表現(xiàn)為輸注流速異常的報告有216份,涉及輸液泵155份(占輸液泵總報告數(shù)的43%),涉及注射泵61份(占注射泵總報告數(shù)的28%)。
采訪中,劉志成告訴記者,輸液泵的輸注流速對治療很重要,輸液泵輸出藥物量過小,達不到應(yīng)有的治療效果;輸出量過大,容易出現(xiàn)毒性作用,導(dǎo)致病人出現(xiàn)危險。
記者在采訪中了解到,2010年8月,某醫(yī)院為一位患者使用注射泵注射生理鹽水48毫升加硝酸甘油10毫克時,醫(yī)囑對輸液泵的泵入流速設(shè)定本為每小時8毫升。然而,該患者在輸液半小時后,出現(xiàn)心慌、氣短、頭暈和惡心等癥狀。醫(yī)生經(jīng)過檢查,這才發(fā)現(xiàn)注射泵的實際流速為每小時20毫升,是預(yù)計流速的2.5倍!
輸液泵出現(xiàn)問題的原因有很多。例如:在使用輸液泵前,醫(yī)院沒有對儀器進行相關(guān)檢驗等。輸液泵在使用前需要經(jīng)過一套檢驗裝置對儀器的相關(guān)參數(shù)進行檢查。例如:輸液泵的輸出量、時間控制、是否配套耗材等。然而,許多醫(yī)院在管理過程中,只片面地考慮醫(yī)院的投入問題,沒有配備相關(guān)的檢驗儀器。劉志成說:“沒有人說,沒人告,醫(yī)院為何要投入或使用這套設(shè)備?對于質(zhì)量監(jiān)管部門來說,由于其工作量大,要管也是力不從心。而這個問題得不到解決,受害的最終也只能是患者?!?/p>
按照相關(guān)規(guī)定,醫(yī)生在使用輸液泵過程中,還應(yīng)當(dāng)密切觀察輸注速度的變化和患者的反應(yīng),如果患者有異常情況,就要及時處理。然而,在一些醫(yī)院,醫(yī)生責(zé)任心不高,為了省時省力,竟人為地加快藥物輸送的速度,造成患者藥物性中毒,給患者健康埋下隱患!