常 虹 張 偉 王 穎 張玉芝

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

鮑曼不動桿菌廣泛存在于自然界，作為條件致病菌，是引起呼吸道感染的重要病原菌，鮑曼不動桿菌具有耐干燥，且易在潮濕的環(huán)境中生存，不易被消毒劑滅活等生物學(xué)特點(diǎn)，常規(guī)消毒只能抑制，不能殺滅，且對肥皂耐受。因此，醫(yī)務(wù)人員的手、醫(yī)療器械等均可能是重要傳染源。近年來，鮑曼不動桿菌在ICU內(nèi)的感染呈逐步上升趨勢，其耐藥性也因大量使用廣譜抗菌藥物、各種侵入性操作以及免疫抑制劑而日趨嚴(yán)重，導(dǎo)致多重耐藥及泛耐藥菌株在ICU迅速產(chǎn)生和增加。為此，對我院2009年1月至2010年12月期間ICU住院患者檢出的66株鮑曼不動桿菌的分布及耐藥性進(jìn)行分析，并提出相關(guān)干預(yù)措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2009年1月至2010年12月期間我院ICU住院患者細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為鮑曼不動桿菌的病例66例，其中男37例，女29例。年齡34～92歲。其中氣管插管44例，氣管切開16例，機(jī)械通氣60例，其余均有吸氧史。

1.2 菌株來源 上述患者的痰液、血液、尿液、分泌物、胸腹水、引流液等各類標(biāo)本。同一患者相同部位檢出的同一病原菌，只記錄首次分離株。

1.3 細(xì)菌鑒定與藥敏試驗(yàn) 由本院檢驗(yàn)科微生物室統(tǒng)一采用法國細(xì)菌鑒定儀及配套的革蘭陰性桿菌鑒定板（ID32GN）對檢出疑似菌株進(jìn)行鑒定，并對分離出的鮑曼不動桿菌作藥敏試驗(yàn)分析。采用大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853做為質(zhì)控菌株對其生化反應(yīng)實(shí)驗(yàn)的準(zhǔn)確性進(jìn)行質(zhì)控。

2 結(jié)果

2.1 鮑曼不動桿菌在ICU的分離率 2009年1月至2010年12月期間我院ICU送檢的標(biāo)本共分離出病原菌328株，其中大腸埃希菌34株，占10.37%，銅綠假單胞菌60株，占18.29%，鮑曼不動桿菌66株，占20.12%。兩年份鮑曼不動桿菌分離率見表1。

表1 鮑曼不動桿菌的分離率

2.2 鮑曼不動桿菌多重耐藥株及泛耐藥株 ≥3類抗菌藥物耐藥的列為多重耐藥株，對現(xiàn)有的（或可獲得的）所有抗菌藥物耐藥，列為泛耐藥株。其檢出率見表2。

表2 鮑曼不動桿菌多重耐藥株及泛耐藥株檢出率（%）

2.3 鮑曼不動桿菌在ICU的分布情況 2009年檢出12株鮑曼不動桿菌全部從痰液標(biāo)本中檢出。2010年檢出54株鮑曼不動桿菌，53株來自于痰液標(biāo)本，占98.14%，1株來自于胸腹水標(biāo)本，占1.85%。

2.4 鮑曼不動桿菌的耐藥性 ICU鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥性見表3。

表3 ICU鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥率

3 討論

3.1 鮑曼不動桿菌已成為ICU醫(yī)院感染的重要病原菌 調(diào)查結(jié)果顯示，鮑曼不動桿菌在我院ICU檢出率占首位。2010年鮑曼不動桿菌的檢出率由2009年的12.37%上升至23.38%，呈現(xiàn)上升趨勢。且鮑曼不動桿菌分離的主要來源是痰液，以引發(fā)下呼吸道感染為主。調(diào)查還顯示，呼吸道感染鮑曼不動桿菌的患者均有吸氧、吸痰、氣管插管、機(jī)械通氣史，因ICU患者免疫力明顯低下，各種侵入性操作較多，增加了感染的幾率，機(jī)械通氣被認(rèn)為是導(dǎo)致ICU鮑曼不動桿菌感染的最危險(xiǎn)獨(dú)立因素之一〔1〕。提示感染與侵入性操作有密切關(guān)系。鮑曼不動桿菌是臨床常見的條件致病菌。近年來，隨著廣譜抗菌藥物的廣泛使用，特別是碳青霉烯類抗菌藥物的大量使用，多重耐藥和泛耐藥鮑曼不動桿菌日趨增多，多重耐藥鮑曼不動桿菌已成為醫(yī)院感染病原菌中常見菌種之一。并且可以在特定的病房引起大規(guī)模的暴發(fā)流行。由于鮑曼不動桿菌感染的發(fā)病率和致死率的報(bào)道日益增加，有學(xué)者將其譽(yù)為“革蘭陰性的MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）”〔2〕。因此，應(yīng)加強(qiáng)對ICU呼吸道鮑曼不動桿菌感染的監(jiān)測與控制。

3.2 ICU內(nèi)鮑曼不動桿菌呈現(xiàn)多重耐藥 藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，我院ICU鮑曼不動桿菌對β-內(nèi)酰胺類、喹諾酮類、磺胺類等抗菌藥物表現(xiàn)耐藥，屬多重耐藥或泛耐藥菌株。敏感率最高的是阿米卡星，但2010年其耐藥率較2009年上升13.9%。耐藥最高的是二代頭孢，且對亞胺培南、美羅培南等碳青霉烯類抗菌藥物耐藥率已超過90%。

3.3 干預(yù)措施 鮑曼不動桿菌很容易通過交叉感染在醫(yī)院內(nèi)流行，醫(yī)務(wù)人員的手、醫(yī)療器械等均可能是重要傳染源，應(yīng)加強(qiáng)以下幾方面防控措施的落實(shí)。

3.3.1 加強(qiáng)手衛(wèi)生 根據(jù)鮑曼不動桿菌的生物學(xué)特點(diǎn)，建議使用洗手液，并嚴(yán)格按照規(guī)范進(jìn)行手各部位的清洗，注意清洗的力度。在集中進(jìn)行治療、護(hù)理過程中不同患者之間的手消毒比較容易做到，但同一患者的不同部位之間的手衛(wèi)生往往容易忽略。因此，要將手衛(wèi)生納入操作流程的各環(huán)節(jié)中，進(jìn)行規(guī)范、培訓(xùn)及考核。

3.3.2 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施的教育與落實(shí) 包括醫(yī)護(hù)人員、護(hù)工、保潔員、探視者及家屬。正確使用手套、工作服、防護(hù)鏡等設(shè)備；嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作和公共醫(yī)療設(shè)備的消毒，防止交叉感染。

3.3.3 做好對鮑曼不動桿菌感染患者的隔離，切斷傳播途徑 泛耐藥鮑曼不動桿菌菌株攜帶多種可移動遺傳元件，極易造成耐藥基因的水平轉(zhuǎn)移〔3〕。因此，應(yīng)重視病原學(xué)檢測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并切斷感染源。采取嚴(yán)格的隔離措施，隔離患者及攜帶者。設(shè)專人護(hù)理，避免人員及護(hù)理用品的交叉。對患者用后的物品能耐高壓及潮濕的應(yīng)采用高壓滅菌。用后棉織品立即裝入黃色垃圾袋內(nèi)，扎緊袋口，直接轉(zhuǎn)運(yùn)至洗衣房，按先消毒后清洗原則進(jìn)行處理。不可在病區(qū)內(nèi)清點(diǎn)。

3.3.4 加強(qiáng)對置管患者的評估 在病情允許的情況下，盡早拔管，盡量減少各種管理的留置時(shí)間及不必要的置管，以減少感染的發(fā)生率。

3.3.5 加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生管理 每日常規(guī)清潔外，每周對室內(nèi)環(huán)境進(jìn)行大掃除，清除衛(wèi)生死角，如空調(diào)回風(fēng)口、病床之間的隔簾等。

3.3.6 做好終末消毒 患者用后的儀器設(shè)備、床單位等，應(yīng)徹底進(jìn)行終末消毒。

3.3.7 嚴(yán)格把握抗菌藥物的給藥時(shí)間 不按規(guī)定的間隔時(shí)間給藥，是護(hù)理人員常見的濫用抗菌藥物的行為。也是細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生的因素之一，因此，要加強(qiáng)合理使用抗菌藥物的宣教，提高護(hù)理人員及患者對抗菌藥物給藥時(shí)間的認(rèn)識。

4 小結(jié)

鮑曼不動桿菌在ICU的檢出率占首位，以引發(fā)下呼吸道感染為主。其耐藥性也日趨嚴(yán)重。嚴(yán)格落實(shí)手衛(wèi)生、各項(xiàng)消毒隔離措施、合理使用抗菌藥物、減少不必要的置管等措施可有效減少鮑曼不動桿菌感染的患者及控制其蔓延。此外，重視病原學(xué)檢測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并切斷感染源，亦是防控鮑曼不動桿菌引發(fā)醫(yī)院感染暴發(fā)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

〔1〕蔡小狄，曹云，陳超，等.鮑曼不動桿菌感染的呼吸及相關(guān)性肺炎20 例[J].微生物與感染，2008，3（1）:27-29

〔2〕張曉兵，府靈偉.鮑曼不動桿菌耐藥性及相關(guān)耐藥基因監(jiān)測分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（10）:1945-1947

〔3〕蘇兆亮，糜祖煌，孫光明，等.多重耐藥鮑曼不動桿菌耐藥性與轉(zhuǎn)座子及插入序列遺傳標(biāo)記研究 [J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20（20）:3085-3087