李雅文

（天津市胸科醫(yī)院，天津 300051）

1 病例簡介

患者，男，59歲，曾因竇性心動過緩和間歇房室阻滯于2010年9月植入Adapta ADD01起搏器，程控顯示各項參數(shù)正常，已開啟MVP模式，同年12月發(fā)現(xiàn)右腮腺腫物住院。行右側腮腺淺葉腫物切除術。使用高頻電刀，型號Force E2，Valley Lab，USA；電源電壓交流220 V，輸出功率30 W，頻率450 KHz。采用“點射”方式行電切或電凝操作，每次持續(xù)時間＜20 s。

患者術前心電圖提示為起搏心律，DDD模式，HR60次/min。Medtronic程控儀將起搏器程控為DOO模式，PAV（起搏房室間期）為170 ms，且心房、心室輸出由原來2.5 V增加至4.0 V。術前、術后心電圖以及術中全程心電監(jiān)護、心肌鈣蛋白測定；術前及術后2 h測定起搏器心房、心室的起搏閾值、阻抗和A波及V波幅度；測定起搏器電源電壓和阻抗。

患者術前術后心電圖形態(tài)無明顯變化，無室內傳導阻滯；術中全程心電監(jiān)護，未見起搏失效。術前、術后患者心肌鈣蛋白分別為0.07 ng/mL 和 0.10 ng/mL，均在正常范圍（0～1.0 ng/mL）。 患者術前心房、心室的起搏閾值為0.8 V和0.7 V，術后為0.8 V、0.8 V；阻抗術前心房、心室分別為560和680歐姆，術后為560和670歐姆；術前A波及V波幅度為3.5 mv和15 mv，術后無改變。起搏器電源電壓和阻抗術前為2.78 V和446歐姆，術后測定值為2.78 V和450歐姆。術后程控恢復MVP模式，起搏閾值、阻抗等參數(shù)正常。

2 護理

2.1 術前詳細了解病情 包括放置起搏器的原因、近期心電圖和動態(tài)心電圖情況，測試起搏器功能，并對其體質、營養(yǎng)、各種檢查報告以及原有病史作全面了解。給予心理疏導和鼓勵，以消除顧慮和緩解患者的緊張情緒，使其樹立信心，更好地配合醫(yī)護人員。

2.2 術前準備 術前除了手術部位皮膚的準備，為使電極板盡量遠離起搏器還需在右小腿腓腸肌處進行備皮，保障術中電極板安放于清潔、干燥、無毛的表皮，以減少其對起搏器的干擾。檢查電器械安全工作狀態(tài)良好。

2.3 了解起搏模式 了解起搏器的具體型號，因為不同型號和工作方式的起搏器受到術中電刀設備所產(chǎn)生的電磁干擾程度也不同。目前有關高頻電刀對于Adapta ADD01起搏器影響尚未見報道。為除外電流干擾，我們術前關閉了起搏器感知功能，采用DOO模式；同時提高了起搏頻率和輸出電壓，盡可能避免因電刀的電弧釋放引起頻率減慢、輸出電壓不穩(wěn)造成的起搏失效，患者術中主要為起搏心率，偶見室性自主心率，波動在60～70次/分，起搏信號未落在心室自主搏動的易損期未見起搏失效，且心率及血流動力學穩(wěn)定。另外由于起搏器位于左上胸部，其信號發(fā)放和右腮-右肩部的電刀電弧走向大致垂直，最大限度地減少了干擾的發(fā)生。

2.4 保暖 保持手術室溫度在24～26℃，因環(huán)境溫度低患者易出現(xiàn)寒戰(zhàn)，使起搏器對肌電感知發(fā)生錯誤，從而誘發(fā)心律失常，手術開始前給患者蓋上薄被，術中注意保暖。同時注意輸液，輸血時溫度，適當給予加溫。患者未出現(xiàn)寒戰(zhàn)。

2.5 電極板放置 高頻電刀對正常起搏系統(tǒng)功能的影響，依其幾何定向及電刀與起搏電極之間的距離不同而異。當回路電纜似斷非斷、時斷時合或拆斷點兩邊距離很小時，很可能引起打火現(xiàn)象，對起搏器造成嚴重危害。因此，電極板常附在遠離起搏器的右小腿腓腸肌位置，使電極板盡量遠離起搏器，電極板安放時盡可能使其與體表血液供應充足的部位接觸，避免安放在骨隆突處、關節(jié)部位、多毛或疤痕處，本例患者身材偏瘦安放時選擇右小腿盡可能使接觸面積大一些，可靠固定并注意不要移動身體保證回路接觸良好。在術中移動患者后，加強安全管理，再一次檢查電流回路可靠，電極板與皮膚接觸緊密，避免由于電極板導熱面積減少，造成皮膚灼傷。

2.6 高頻電刀的使用 高頻電刀包括高頻電切和電凝兩部分，其中電切是借助高頻電弧放電使組織瞬間汽化蒸發(fā)達到切割目的，由于是單極電路，電流在全身散布范圍大，因此電切對于心臟以及起搏器影響大于電凝，影響起搏器工作。電凝是雙極電路，電流在2個電極間通過，對起搏器影響小，因此護士應仔細檢查電刀和電極板的連接充分，提醒醫(yī)生于手術過程中盡量少用電切，在使用電凝時，電凝的能量應盡可能低，連續(xù)電凝次數(shù)盡可能少，連續(xù)使用時間勿超過20 s，并且禁止電刀頭在接觸患者之前啟動電路，術中監(jiān)測患者未出現(xiàn)心律失常，術前，術后程控起搏閾值和阻抗無改變，測定心肌特異性標志物肌鈣蛋白正常，表明術中電刀使用未造成心肌損傷和電活動異常。

2.7 術中嚴密觀察全程心電監(jiān)護 密切關注血壓、心率心律以及血氧飽和度的改變，患者生命體征正常未發(fā)現(xiàn)電刀對起搏器功能的異常干擾，充分給氧，保證靜脈通路通暢，同時備好多巴胺、異丙腎上腺素、外用經(jīng)皮起搏器及除顫器等搶救藥品和器械。