金桂蘭,汪 悅,孫麗霞,朱 ,張 琴

（南京中醫(yī)藥大學,江蘇 南京 210046）

中醫(yī)臨床辨治能力訓練平臺的研究與探索

（南京中醫(yī)藥大學,江蘇 南京 210046）

通過建立中醫(yī)臨床辨治能力訓練平臺,該平臺包括常見病、多發(fā)病辨治能力訓練系統(tǒng)和名老中醫(yī)疑難重癥辨治能力訓練系統(tǒng)。運用人機對話,與病例互動交流,通過四診辨析、臨床診斷、確定治則治法及選方用藥,來達到鍛煉學生采集病史能力、臨床診斷能力、辨證分析能力及選方用藥能力,以期訓練學生中醫(yī)臨床思維,全面提高其臨證綜合處理能力。

辨治思維；訓練平臺

10.3969/j.issn.100221701.2012.01.039

中醫(yī)臨床思維是指醫(yī)者在臨床診療過程中,應用自己掌握的中醫(yī)理論和自身的實踐經(jīng)驗,在判斷和分析疾病本質(zhì)、發(fā)病規(guī)律,制定治療、預防疾病的原則及處方用藥過程中所表現(xiàn)的思維活動[1]。對醫(yī)學生臨床思維能力的培養(yǎng)是一個長期的過程,使其具備分析問題、解決問題及獨立工作的能力是中醫(yī)教學的關(guān)鍵,也是難點所在。

一、研究意義

中醫(yī)學是一門應用科學,中醫(yī)臨床思維理論包括理、法、方、藥,它們是指導中醫(yī)實踐的依據(jù),而實踐效果又是檢驗臨床思維正確與否的標準。清代名醫(yī)葉天士指出,醫(yī)道之關(guān)鍵在于識證、立法、用藥。中醫(yī)臨床思維的步驟中又以中醫(yī)辨證思維最為關(guān)鍵,辨證論治是中醫(yī)思維的一大特色,又是靈魂和關(guān)鍵[2]。目前,中醫(yī)教育已開始重視在傳授理論知識與技能的同時,加強學生中醫(yī)臨床思維能力的培養(yǎng),我們在研究中發(fā)現(xiàn)：運用臨床病例試診是較好的臨床思維訓練方法。基于此,課題組進行反復探索,根據(jù)全球醫(yī)學教育“最低基本要求”,從中醫(yī)的本體思想“辨證論治”、“整體觀念”出發(fā),以人為本,研制了中醫(yī)臨床辨治能力訓練平臺,解決醫(yī)學生臨床思維能力無有效訓練載體的瓶頸,旨在為更好的培養(yǎng)中醫(yī)專業(yè)學生臨床思維創(chuàng)造條件。

二、設計思路

中醫(yī)臨床思維是中醫(yī)師在整個診療過程中,運用思維工具對患者、所患病證及現(xiàn)象進行一系列的調(diào)查研究、分析判斷,形成決策、實施和驗證,以探求其疾病本質(zhì)與治療規(guī)律的思維活動過程。具體可分為四診與辨證的診斷思維、確立治則治法與采取措施的治療思維以及通過臨床驗證的反饋思維等環(huán)節(jié)。中醫(yī)臨床思維主要有以下5個方面的特點：（1）資料收集的廣泛性；（2）思維過程的抽象性；（3）思維方式的辨證性；（4）辨證論治的個體性；（5）思維結(jié)果的確定性[3]。

“中醫(yī)臨床辨治思維能力訓練系統(tǒng)”是從中醫(yī)教學的實際情況出發(fā),為了提高學生的臨床辨治思維能力而開發(fā)的一套系統(tǒng)。系統(tǒng)采用B/S結(jié)構(gòu),采用aspx+sql 2005的程序設計,教師及學生則通過瀏覽器在Internet上訪問服務器。教師可以隨時在辦公室或家中進行資料的上傳、安排考試和批改試卷,而學生也可以隨時在實驗室、宿舍或者家中進行自學、自測及考試,達到提高學生的臨床辨治思維能力的目的。

三、基本架構(gòu)

通過建設一個開放性很強的系統(tǒng),以方便教師不斷充實系統(tǒng)內(nèi)容,最終形成學校有特色的教學系統(tǒng)。同時為了考核學生的知識儲備情況,設置區(qū)別性的帳戶,并授予不同權(quán)限。對應以上要求,我們設計了“中醫(yī)臨床辨治思維能力訓練系統(tǒng)”的基本架構(gòu)如附圖所示。

附圖 中醫(yī)臨床辨治思維能力訓練系統(tǒng)的基本架構(gòu)

四、主要功能

（一）管理員模塊。

管理員的權(quán)限包括添加刪除用戶,添加刪除用戶的功能主要是用于創(chuàng)建或刪除不同類型的用戶,例如有了新的學生入校,則通過批量注冊工具利用學生學號、姓名創(chuàng)建新的學生帳戶,用于后續(xù)的訓練、測試功能。

（二）學生模塊。

1.訓練系統(tǒng)模塊：通過該功能模塊,學生能實現(xiàn)以病例為單位的診斷、治療全過程仿真操作,其中,對于中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷這個環(huán)節(jié),設計多種診斷手段,包括：望診、聞診、問診、切診、體格檢查、心電檢查、化驗檢查。對這些檢查的結(jié)果,采用文字、圖片、音頻、視頻、動畫的方式表現(xiàn)出來。

2.考試系統(tǒng)模塊：包括客觀題自測和仿真考試兩部分,客觀題自測通過選擇題的方式來對學生的知識儲備進行考察,并對照標準答案作出自動評分。仿真考試形式與訓練系統(tǒng)類似,但不設置參考答案,學生利用教師設置的病例進行整個診療流程后,將結(jié)果返回到服務器,由教師打開并給出評分后,評分結(jié)果可查詢,學生答卷與參考結(jié)果可導出。

（三）教師。

1.數(shù)據(jù)管理模塊：以病例為單位建立虛擬病人庫,作為學生端訓練系統(tǒng)的基礎。對學生訓練系統(tǒng)模塊中使用到的文字、圖片、音頻、視頻、動畫資料進行編輯,同樣按照訓練系統(tǒng)中的幾個部分進行分類,包括：（1）中醫(yī)診斷（病、癥）和西醫(yī)診斷；（2）中醫(yī)治療（治法、主方、藥物）和西醫(yī)治療（治療方案）；（3）對疾病轉(zhuǎn)歸及預后的分析；（4）護理要點。其中,（1）中醫(yī)診斷（病、癥）和西醫(yī)診斷涉及到文字、圖片、音頻、視頻、動畫資料,其他三個部分涉及到文字資料。

2.考試系統(tǒng)模塊：教師端考試系統(tǒng)模塊主要用于仿真考試部分,由教師將用于考試的病人資料輸入到數(shù)據(jù)庫中,建立一個虛擬病人,或者從已有的虛擬病人庫中挑選一個,作為考試的試題。由學生作出診斷并返回到數(shù)據(jù)庫中之后,教師端打開學生答案,并給出評分。

五、應用效果

訓練平臺目前已基本完成,正在試運行。我們對60名中醫(yī)專業(yè)七年制學生進行訓練,收到了較好的效果。

（一）強化了學生的辨證分析能力。

通過病與證的緊密結(jié)合,使學生深刻理解兩者之間的必然聯(lián)系,可由一證引申出多種病,另外一證在病機上也可有多種轉(zhuǎn)歸。通過這種思維訓練,提高學生綜合能力,在辨證分析方面能有一個明確的思路。在系統(tǒng)病例選擇上要具有典型化,在具體分析上要深入化,在討論病機轉(zhuǎn)歸上要多樣化,同時要注意病證鑒別,有利于學生的橫向思維[4]。在臨床上,辨病為先,辨證為次是一般的診療程序。如一時難于確立疾病病種時,可暫且按辨證治療,但同時必須積極辨病。辨病要把現(xiàn)代醫(yī)學診斷融入中醫(yī)的理論體系,吸取現(xiàn)代醫(yī)學對疾病研究防治的先進成果,優(yōu)勢互補,更加有利于中醫(yī)的發(fā)展[5]。

（二）培養(yǎng)了學生理性思維。

通過訓練,學生分析問題更加全面、理性。在本系統(tǒng)訓練中,學生首先要學會四診資料如何采集,要有重點歸納與分析。在診斷前必須明確病人應該作哪些相關(guān)輔助檢查?有哪些陽性結(jié)果?然后進行臨床仍診斷,確定治療方法,再進行先方用藥。診療過程完整,需要有較強的邏輯推理及分析能力,使學生養(yǎng)成一種較為完整的理性思維。通過建立一個有效的訓練平臺,既有利于教師指導管理,也有利于學生進行望聞問切單項訓練或綜合訓練,從典型病例入手,真正提高臨床診治能力。

（三）培養(yǎng)學生溝通交流能力。

本系統(tǒng)是一個開放性系統(tǒng),學生與病例之間交流主要是通過人機對話形式進行,因此大量的信息都是通過學生主動尋問模擬病例獲得。在此過程中,學生獲得信息量多少、方法是否妥當及正確與否均由學生自己的理論水平實踐技巧決定,過程之中需要不斷溝通,通過訓練,學生反映有效訓練了溝通技能。

六、結(jié) 語

“中醫(yī)臨床辨治思維能力訓練平臺”的開發(fā),通過建立中醫(yī)模擬病案庫系統(tǒng),包括常見病、多發(fā)病辨治能力訓練系統(tǒng)和名老中醫(yī)疑難重癥辨治能力訓練系統(tǒng),運用人機對話,與模擬病例互動交流,構(gòu)建中醫(yī)臨床辨治能力訓練平臺,達到鍛煉學生四大能力,即采集病史能力、臨床診斷能力、辨證分析能力及選方用藥能力,以期訓練學生中醫(yī)臨床思維,全面提高其臨證綜合處理能力。在運行過程中,我們發(fā)現(xiàn)：臨床資料收集的越全面,學生訓練的正確率就越高。同時,選擇病例要有的復雜程度要有難易之分,剛開始訓練時以單病種為宜,后期可進行復合病例訓練。由于該系統(tǒng)是一個完全開放性系統(tǒng),平臺容量大,訓練系統(tǒng)資料需要不斷的更新,工作量大,同時系統(tǒng)維護需要專人管理。只有這樣,才能將系統(tǒng)不斷完善,為學生中醫(yī)臨床思維訓練發(fā)揮重要作用。

[1]顏乾麟.關(guān)于中醫(yī)臨床思維的思考[J].同濟大學學報（醫(yī)學版）. 2010,31（5）：122.

[2]韓善夯,朱蓓蓓.如何加強實習生中醫(yī)內(nèi)科學臨床思維能力的培養(yǎng)[J].遼寧中醫(yī)藥大學學報,2009,11（5）：2592260.

[3]劉朝圣.中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)中醫(yī)臨床思維培養(yǎng)的體會[J].中醫(yī)藥導報,2008,16（8）：1392140.

[4]陳咸川.加強中醫(yī)臨床思維能力訓練的初步探索[J].成都中醫(yī)藥大學學報（教育科學版）,2010,12（2）：15.

[5]吳 偉,卿立金.“辨病為先,辨證為次”—現(xiàn)代中醫(yī)臨床思維模式的思考[J].中醫(yī)雜志,2010,51（12）：106121063.

G642.0

A

100221701（2012）0120078202

2011203

金桂蘭,女,博士,副教授,從事中醫(yī)內(nèi)科學、中西醫(yī)臨床實驗教學研究。

江蘇省教改立項重點項目（NO：27）資助；江蘇省高校“青藍工程”項目（sponsored by Qing Lan Project）資助；江蘇省教育科學“十一五”規(guī)劃項目（NO.111）；江蘇省研究生創(chuàng)新工程資助。

●臨床教學