高 岳,張東華,郭勁松,郭慶峰,崔 瑩

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一臨床醫(yī)學(xué)院,黑龍江哈 爾濱 150001）

醫(yī)學(xué)課程整合的理論與實(shí)踐探索

高 岳,張東華3,郭勁松,郭慶峰,崔 瑩

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一臨床醫(yī)學(xué)院,黑龍江哈 爾濱 150001）

傳統(tǒng)的教學(xué)法已不能滿足現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的需求,課程整合在醫(yī)學(xué)教育改革中起到了重要的作用,課程整合有利于臨床思維的形成,有利于培養(yǎng)優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)人才。哈爾濱醫(yī)科大學(xué)從2005年開(kāi)始實(shí)施醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科的課程整合,2008年實(shí)施“以系統(tǒng)為基礎(chǔ)”的臨床課程整合,為全面實(shí)施課程整合打下了良好的基礎(chǔ)。課程整合中的一些不足令教育改革者困擾。

課程整合；醫(yī)學(xué)教育；教學(xué)改革

10.3969/j.issn.100221701.2012.01.030

近幾十年,醫(yī)學(xué)也不斷發(fā)展,原有學(xué)科知識(shí)逐漸增長(zhǎng),新學(xué)科有所衍生,醫(yī)學(xué)院校從開(kāi)設(shè)單一的基礎(chǔ)和臨床課程轉(zhuǎn)變?yōu)閾碛卸鄬W(xué)科的綜合性院校,學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)和壓力都比較大,而傳統(tǒng)的教學(xué)法造成了各學(xué)科,各專業(yè)的人為分裂,也使得學(xué)生在基礎(chǔ)科學(xué)和臨床實(shí)踐的轉(zhuǎn)換間存在困難,不利于學(xué)生臨床思維和獲取知識(shí)能力的形成。所以我們的傳統(tǒng)的以學(xué)科為中心的教學(xué)方式不能滿足現(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生的需求,而以系統(tǒng)為中心的整合式教學(xué)方法被越來(lái)越多的醫(yī)學(xué)院校所采納。

一、醫(yī)學(xué)課程整合的發(fā)展

1952年美國(guó)西儲(chǔ)大學(xué)醫(yī)學(xué)院提出“以器官系統(tǒng)為中心的學(xué)習(xí)（Organ2system Based Learning,OBL）模式”,按器官系統(tǒng)、形態(tài)與功能重新組合課程,以加強(qiáng)學(xué)科間的交叉融合,使基礎(chǔ)與臨床緊密結(jié)合[1]。隨后的五十多年間,世界上很多學(xué)校都實(shí)施了課程整合的教學(xué)改革,像哈佛大學(xué)的“新途徑”課程計(jì)劃,倫敦大學(xué)瑪麗女王學(xué)院新課程體系的構(gòu)建,日本形成的“醫(yī)學(xué)教育模式和核心課程教學(xué)內(nèi)容指南”等。英國(guó)醫(yī)學(xué)教育中心的Ronald M Harde教授提出了一個(gè)非常有用的課程整合階梯[2]。如附圖所示,這階梯有11個(gè)逐漸遞增的階段,越往上的階段課程的整合效果越好。最低級(jí)的階段被定義為“課程相互隔離階段”,在這一階段,每個(gè)專業(yè)的課程都是單獨(dú)教授的,教師講授的大部分課程和其他專業(yè)的課程都沒(méi)有聯(lián)系。相繼的幾個(gè)階段,不同專業(yè)的課程仍然是分開(kāi)講授,但教師在授課的時(shí)候,會(huì)有意識(shí)的把自己課程領(lǐng)域和其他的課程領(lǐng)域進(jìn)行聯(lián)系,尋找不同課程的共同主題。在更高級(jí)的階段,各學(xué)科之間的界限已經(jīng)消失,學(xué)生在專門學(xué)科的上的時(shí)間逐漸減少,而在整合性課程的時(shí)間越來(lái)越多,跨學(xué)科整合的焦點(diǎn)不在于選擇學(xué)習(xí)主題,而在于學(xué)習(xí)現(xiàn)實(shí)世界各種案例的不同知識(shí)。

二、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)的課程整合

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)從2005年在臨床和基礎(chǔ)七年制中開(kāi)始實(shí)施基礎(chǔ)課程整合,進(jìn)行評(píng)估,總結(jié)經(jīng)驗(yàn),于2008年在七年制和臨床五年制中實(shí)施臨床課程整合,為以后逐漸全面實(shí)施課程整合模塊化教學(xué)打下了良好的基礎(chǔ)（見(jiàn)表1）。

附圖 Harden的十一步課程整合階梯

在第一階段的課程整合中,把相互分開(kāi)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)科進(jìn)行整合,整合為基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)導(dǎo)論和“九大系統(tǒng)”醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程?；A(chǔ)醫(yī)學(xué)導(dǎo)論是在各系統(tǒng)知識(shí)學(xué)習(xí)之前通過(guò)對(duì)人體基本結(jié)構(gòu)和人體疾病概念的介紹,使學(xué)生對(duì)于細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能及生命活動(dòng)規(guī)律、人體發(fā)育及人體組織、人體運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)和主要感覺(jué)器的結(jié)構(gòu)及其他系統(tǒng)器官的組成、人體內(nèi)環(huán)境與生物化學(xué)基礎(chǔ)、人體疾病的基本癥狀、病變和藥物轉(zhuǎn)運(yùn)及作用有基本的認(rèn)識(shí),為學(xué)習(xí)后續(xù)各系統(tǒng)知識(shí)奠定基礎(chǔ)。整合后的“九大系統(tǒng)”介紹各系統(tǒng)的生理結(jié)構(gòu),形態(tài)與功能,病理變化,變化特點(diǎn),發(fā)病機(jī)制,藥理作用等。

在整合的第二階段中,對(duì)臨床的課程進(jìn)行整合,我們采取的課程整合模式是在“以系統(tǒng)和器官為基礎(chǔ)的課程整合”的基礎(chǔ)上,結(jié)合“以問(wèn)題為基礎(chǔ)的課程整合”,并在七年制教學(xué)中輔以30％的PBL教學(xué),在五年制教學(xué)中結(jié)合“以病例為基礎(chǔ)的課堂教學(xué)”來(lái)完成[3]。在整合過(guò)程中,把X線、CT、MRI成像等整合成醫(yī)學(xué)影像學(xué),并整合到各個(gè)系統(tǒng)中。整合后篩減掉重復(fù)的課程,減少必修課學(xué)時(shí)數(shù),減輕學(xué)生學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān),增加自學(xué)內(nèi)容和專題講座,提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和自主學(xué)習(xí)能力。表2不同專業(yè)在臨床階段的課時(shí)數(shù)情況,從表中可以看出七年制專業(yè)的課程整合情況好于五年制,而且在臨床七年制的PBL討論中,各小組對(duì)精心設(shè)計(jì)的病例進(jìn)行討論,例如在關(guān)于乙型肝炎的病例討論中,學(xué)生不僅能學(xué)到乙型肝炎的流行病學(xué)特征,不同臨床類型的病毒性肝炎臨床表現(xiàn)及相關(guān)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)方法,診斷依據(jù),和治療,還要掌握醫(yī)生對(duì)病情的認(rèn)識(shí)及患者對(duì)醫(yī)生的遵從,醫(yī)生與患者的溝通技巧,醫(yī)學(xué)知識(shí)的普及教育,傳染病防治,醫(yī)生對(duì)疾病預(yù)后的判斷等真正醫(yī)生所具備的能力。臨床七年制的PBL教學(xué)不僅實(shí)現(xiàn)了系統(tǒng)間的橫向整合,還把臨床科學(xué),基礎(chǔ)科學(xué),社會(huì)與行為科學(xué)之間進(jìn)行了縱向整合。表2中可以看到一些非臨床專業(yè)在臨床階段時(shí)間短,課程多,負(fù)擔(dān)中,如對(duì)這些專業(yè)進(jìn)行課程整合,刪減掉各科重復(fù)的課程,進(jìn)行以系統(tǒng)為基礎(chǔ)的教學(xué),不僅能減輕學(xué)生負(fù)擔(dān),而且課程的結(jié)構(gòu)性好,有利于在短時(shí)間內(nèi)掌握、了解到比較系統(tǒng)的,完善的臨床知識(shí),為學(xué)生在以后的學(xué)習(xí)和工作中提供扎實(shí)的臨床基礎(chǔ)。

表1 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)教學(xué)整合改革步驟

表2 整合后各專業(yè)在臨床階段的課程情況

在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)課程整合的第三階段,實(shí)施“七大模塊”教學(xué),即公共基礎(chǔ)模塊,社會(huì)人文模塊,衛(wèi)生與健康模塊,生物醫(yī)學(xué)模塊,臨床醫(yī)學(xué)模塊,拓展課程模塊,實(shí)踐技能模塊,進(jìn)行全面的課程整合,在多個(gè)專業(yè)實(shí)施PBL教學(xué)。提供與之配套的教學(xué)大綱,教材,課程考核模式和考核標(biāo)準(zhǔn)等。不斷總結(jié)現(xiàn)在教學(xué)成績(jī)和不足,學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)院校課程整合的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn),完善模塊教學(xué),加深學(xué)科間的橫線聯(lián)系,注重學(xué)科間的縱向整合。

三、課程整合的不足

雖然課程整合對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)和臨床思維的形成有著積極的作用,但人們也越來(lái)越多的關(guān)心課程整合的一些不足[4]。

1.一些專家擔(dān)心在課程整合中,學(xué)生把大部分的精力都集中在臨床知識(shí)和醫(yī)學(xué)能力培養(yǎng)上,而忽略了基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí),而且單一的學(xué)科學(xué)起來(lái)比較容易,但把相關(guān)的課程整合到一起再學(xué)習(xí)就比較困難。針對(duì)這種情況,我們應(yīng)設(shè)定明確的學(xué)習(xí)目標(biāo),并且有檢驗(yàn)學(xué)習(xí)目標(biāo)完成好壞的評(píng)價(jià)體系,學(xué)生有明確的目標(biāo)來(lái)學(xué)習(xí),學(xué)習(xí)不到完整的基礎(chǔ)科學(xué)這種情況就不會(huì)發(fā)生。

2.在整合過(guò)程中,有一部分專業(yè)知識(shí)不容易確定整合到哪一部分課程里。我們?cè)噲D尋找一個(gè)簡(jiǎn)單的模式,在這個(gè)模式中,我們能把要學(xué)習(xí)的醫(yī)學(xué)知識(shí)整合到比較簡(jiǎn)單的不同類別,但是在現(xiàn)實(shí)世界中,這個(gè)類別既概括,又很復(fù)雜和混亂,界限和目標(biāo)也比較模糊。例如,一位患者,肥胖,有高血壓,高血脂,糖尿病,外周血管病和勃起障礙,我們很難把這種狀況歸到一個(gè)明確的類別里,每種疾病又和其他疾病相關(guān)聯(lián)。

3.一些教師認(rèn)為他們所教授的專業(yè)很重要,應(yīng)該單獨(dú)教授,而不是和其他專業(yè)人為的、淺顯的整合到一起,所以他們?cè)谥v授整合性課程的時(shí)候大部分時(shí)間都在講授自己專業(yè)的知識(shí),而不與相關(guān)專業(yè)進(jìn)行聯(lián)系。還有一些教師并不像人們所期待的那樣知道所有的醫(yī)學(xué)知識(shí),講授其他學(xué)科的知識(shí)時(shí)也許有些力不從心。但教育者希望學(xué)生擁有終生學(xué)習(xí)的能力和對(duì)知識(shí)不斷探索的精神,而教師為學(xué)生獲得這些能力提供了平臺(tái)和促進(jìn)作用,他可以引導(dǎo)學(xué)生去自我學(xué)習(xí),自我探索這些知識(shí)。

盡管在過(guò)去幾十年間,教學(xué)方式和方法進(jìn)行了很大的改革和進(jìn)步,但是在醫(yī)學(xué)教育中,學(xué)生仍然是被動(dòng)的學(xué)習(xí)者。整合性教學(xué)鼓勵(lì)學(xué)生建立自己的知識(shí)網(wǎng)絡(luò)和有意義的學(xué)習(xí)結(jié)構(gòu),使學(xué)生能夠主動(dòng)學(xué)習(xí)。雖然我國(guó)很多醫(yī)學(xué)院校已經(jīng)實(shí)施了課程整合的改革,但我國(guó)對(duì)于如何實(shí)施課程整合,把醫(yī)學(xué)課程整合成哪幾個(gè)部分,整合后的教學(xué)大綱,教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和教材等沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),我國(guó)醫(yī)學(xué)院校的課程整合還有很長(zhǎng)的一段路要走。

[1]Kligler B,Maizes V,SchachterS.Core Competencies in Integrative Medicine forMedical School Curricula：A Proposal[J].Acad Med,2004, 79（6）：5212531.

[2]Harden RM.The integration ladder.Mde.Educ[J].2000,34：5512557.

[3]張東華,郭勁松等.臨床課程整合的探索與實(shí)踐[J].中華醫(yī)院管理雜志,2010,26（10）：7932794.

[4]Stephen R Smith.Toward an integrated medical curriculum[J].Medicine and Health Rhode Island.2005,88（8）：2582261.

Exploration on theory and practice of medical curriculum integration

GAO Yue,ZHANGDong2hua,GUO Jin2song,et al

（First Clinical College of Harbin Medical University,Harbin 150001,Heilongjiang,China）

The traditional teachingmethods fail tomeet the needsofmodernmedical education,so the curriculum integration,which is con2 ducive to cultivating outstandingmedical personnel,hasplayed an important role in the reform ofmedical education.The integrated courses in preclinicalmedical sciences have been implemented since 2005,and the system2based clinical integrated curriculums have been implemented in Harbin Medical University since 2008,which have laid a good foundation for the full implementation of curriculum integration.The educa2 tion reformers have been plagued by the disadvantagesof curriculum integration.

curriculum integration；medical education；teaching reform

G642.3

A

100221701（2012）0120060203

*通訊作者

2011204

高 岳,女,碩士研究生在讀,研究方向：臨床醫(yī)學(xué)教育。

●臨床教學(xué)