駱成玉 季曉昕 林 華 楊 齊 張 鍵 劉寶胤 關(guān) 琛

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院普外科，北京 100038)

腋窩淋巴結(jié)清掃是乳腺癌臨床分期和判斷預(yù)后的重要步驟。傳統(tǒng)的腋窩淋巴結(jié)清掃(conventional axillary lymph node dissection，CALND)可引起術(shù)后淋巴水腫，患肢疼痛和感覺異常，活動度減弱等合并癥，隨著醫(yī)療水平提高，合并癥發(fā)生率雖有所減少，但仍在5% ～20%［1］?；谥救芙獬槲g(shù)的乳腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃(mastoscopic axillary lymph node dissection，MALND)新技術(shù)，利用脂肪溶解，吸出腋窩部大量脂肪，在腋窩安全地創(chuàng)建手術(shù)操作空間，其特殊的手術(shù)視野，實現(xiàn)了腋窩解剖結(jié)構(gòu)的清晰暴露。國內(nèi)外的研究［1-4］已經(jīng)證實，乳腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃手術(shù)的切除淋巴結(jié)個數(shù)、術(shù)后癥狀、引流時間、引流液量等指標(biāo)，與常規(guī)腋窩淋巴結(jié)清掃(conventional axillary lymph node dissection，CALND)手術(shù)組相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，而其腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的合并癥如上肢功能障礙、嚴(yán)重的疼痛、水腫等以及與活動有關(guān)的合并癥比常規(guī)手術(shù)組明顯減少［5］。

此項手術(shù)已在不斷探索中逐步完善并標(biāo)準(zhǔn)化，達(dá)到了微創(chuàng)、功能和美觀三重效果。脂肪抽吸法乳腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的清除腋窩淋巴結(jié)的徹底性已被認(rèn)可，并明顯改觀了腋窩淋巴結(jié)清掃手術(shù)的面貌，受到醫(yī)患雙方歡迎［5-8］。我們自2001年起在國內(nèi)率先開展乳腔鏡手術(shù)，于2003年在國內(nèi)首先報告了86例次乳腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)成熟的手術(shù)經(jīng)驗，取得較好的臨床效果。目前，國內(nèi)已有約100余家大中醫(yī)院開展了該項手術(shù)，手術(shù)超過100例的醫(yī)院已經(jīng)超過30家，手術(shù)突破5 000例次。MALND較多使用吸脂法建立操作空間，脂肪抽吸法腋窩淋巴結(jié)清掃后，有可能因負(fù)壓吸引破壞淋巴結(jié)的完整性和淋巴結(jié)的結(jié)構(gòu)，從而影響病理診斷和分期的準(zhǔn)確性。如果淋巴結(jié)已被癌細(xì)胞浸潤，則脂肪抽吸導(dǎo)致的淋巴結(jié)病理形態(tài)改變有可能增加腫瘤細(xì)胞種植和轉(zhuǎn)移的機會［9-12］。本研究首次采用大樣本隨機對照方法研究了乳腔鏡與常規(guī)腋窩淋巴結(jié)清掃手術(shù)中腋窩淋巴結(jié)的病理改變。

1 材料和方法

1.1 研究分組

嚴(yán)格按照納入的標(biāo)準(zhǔn)選取200例乳腺癌患者，采用數(shù)字表法隨機選取100例患者行CALND作為常規(guī)手術(shù)組，另100例患者行MALND作為乳腔鏡組。

1)納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡小于80歲;②腋窩淋巴結(jié)經(jīng)術(shù)前臨床觸診或彩超檢查陰性或雖然腫大但其直徑不超過1 cm;③術(shù)前腋窩淋巴結(jié)經(jīng)過新輔助化學(xué)治療達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。

2)剔除標(biāo)準(zhǔn):①其他部位腫瘤病史;②已存在引起患側(cè)上肢水腫的疾病;③既往有患側(cè)腋窩手術(shù)史者。

1.2 手術(shù)與輔助治療

1)常規(guī)手術(shù)組:按照傳統(tǒng)手術(shù)方式完成乳腺手術(shù)和腋窩淋巴結(jié)清掃。

2)乳腔鏡組:(1)手術(shù)順序先進(jìn)行MALND，再進(jìn)行乳房手術(shù);(2)MALND手術(shù)方法:按照以前報道的方法［13-16］:① 配制脂肪溶解液:0.9%氯化鈉注射液200～250 mL、雙蒸水(或蒸餾水)200～250 mL、2%利多卡因20 mL和0.5～1 mg腎上腺素的混合液;②體位:仰臥位，患側(cè)肩關(guān)節(jié)外展，肘部屈曲，前臂懸吊于頭架附近;③手術(shù)步驟:第1步行腋窩脂肪抽吸，患者全身麻醉后于腋窩多點、分層次注入脂肪溶解液。10 min后，從腋窩下方腋中線乳頭水平上方戳孔，抽吸腋窩脂肪。然后第2步，于脂肪抽吸孔置入10 mm trocar，注氣，使氣壓控制在 8 mmHg(1 mm Hg=0.133 kPa)左右。第3步進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃。從10 mm的trocar孔放入30°10 mm腔鏡，在腋窩上部胸大肌外側(cè)緣和背闊肌前緣各切5 mm的trocar孔，旋入塑料螺紋trocar，插入短臂分離鉗和電剪，進(jìn)行分離。第4步剪斷形如蜘蛛網(wǎng)樣的纖維間隔，剔除附著在血管神經(jīng)間隔上的脂肪和淋巴結(jié)。第5步分離路線:原則上從氣腔中央向腋頂部分離，直至見到腋窩重要標(biāo)志－腋靜脈，剔下其前下方的脂肪淋巴組織，然后轉(zhuǎn)向兩側(cè)、向下分離，完成腋窩 Ⅰ、Ⅱ 或/加 Ⅲ 組淋巴結(jié)的切除。第6步腋窩創(chuàng)面的處理，手術(shù)操作完成后拔出穿刺錐鞘，用50 mL注射器加壓推入500 mL左右的蒸餾水，沖洗腋窩。放置引流管1根，從腋窩下方的trocar孔引出，接負(fù)壓吸引。

3)輔助治療:患者根據(jù)中國抗癌協(xié)會乳腺癌專業(yè)委員會制定的《乳腺癌診治指南與規(guī)范》［12］統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行全身治療和放射治療。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)包括:①淋巴結(jié)切除總數(shù)量;②轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)比例(%);③平均每例收獲淋巴結(jié)數(shù);④平均淋巴結(jié)大小;⑤淋巴結(jié)病理形態(tài)改變。檢出淋巴結(jié)用10% 甲醛固定，石蠟包埋，切片厚度4～5 μm，HE染色，光鏡觀察。腋窩淋巴結(jié)病理形態(tài)改變包括:淋巴結(jié)包膜破裂、淋巴結(jié)內(nèi)出血、淋巴結(jié)囊分離和淋巴結(jié)碎裂。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的分析處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。采用Mann-Whitney U或t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床病理特征

乳腔鏡組和常規(guī)手術(shù)組2組手術(shù)患者在年齡、病理類型、組織學(xué)分級和雌激素受體方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性，詳見表1。

2.2 2組淋巴結(jié)病理形態(tài)改變

乳腔鏡組和常規(guī)手術(shù)組各100例的患者在收獲淋巴結(jié)總數(shù)(1 781枚和1 737枚)、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)比例(11.9%和13.4%)、平均每例收獲淋巴結(jié)數(shù)(17.8±5.8和17.4±4.9)以及平均淋巴結(jié)大小(0.33和0.38 cm)方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均＞0.05)。2組總共3 518枚淋巴結(jié)病理形態(tài)變化(包括淋巴結(jié)膜破裂、淋巴結(jié)內(nèi)出血、淋巴結(jié)囊分離和淋巴結(jié)碎裂)的分析，乳腔鏡組和常規(guī)組中淋巴結(jié)出現(xiàn)病理形態(tài)改變分別占6.8%和6.2%，2組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，詳見表2。

表1 2組患者臨床病理特性比較Tab.1 Comparison of clinical pathologic characteristics between two groups n=100

表2 2組患者手術(shù)收獲淋巴結(jié)病理狀況Tab.2 Pathologic states of lymph nodes harvested in two groups n=100

3 討論

手術(shù)的腫瘤學(xué)安全性一直是關(guān)注的焦點。本研究前期研究證實了乳腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃可以獲得與開放手術(shù)同樣多的淋巴結(jié)后，人們?nèi)匀挥X得脂肪抽吸操作過程可能導(dǎo)致淋巴結(jié)破壞是否可能造成局部腫瘤擴散的機會。早在1997年Brun J L等［22-23］就此問題對34例N0期的患者進(jìn)行對照研究，保乳組行吸脂法腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，改良根治組用開放手術(shù)進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，平均每名患者獲得淋巴結(jié)15枚，共檢查淋巴結(jié)502枚，其中458枚(91%)未發(fā)現(xiàn)癌轉(zhuǎn)移，44枚(9%)見癌浸潤，21枚(4%)有膜破裂，但未見到淋巴結(jié)實質(zhì)損傷的病理改變。Salvat J等［24］最早進(jìn)行了40例患者的隨機對照研究，吸脂法腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)與開放手術(shù)比較，2組所收獲的淋巴結(jié)數(shù)量相當(dāng)。所收獲的淋巴結(jié)在2組均有部分破損。Fridriksson I等［25］發(fā)現(xiàn)乳腺癌保乳加傳統(tǒng)腋窩淋巴結(jié)清掃的腋窩復(fù)發(fā)率為0～2%，與乳腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)相似。Malur S等［26］指出脂肪抽吸可能導(dǎo)致淋巴結(jié)的破損造成腫瘤的播散，同時也會破壞淋巴結(jié)的結(jié)構(gòu)，并且可能會把平均1.6～7.5個淋巴結(jié)吸掉，從而影響病理診斷和分期的準(zhǔn)確性。Reynaud D等［27］比較了110個患者111例(其中1例為雙側(cè))經(jīng)吸脂法腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃和41例經(jīng)傳統(tǒng)方法清掃的淋巴結(jié)。前者清掃淋巴結(jié)1 723枚，后者499枚。記錄了淋巴結(jié)的外形和淋巴結(jié)大小，主要是轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的大小是否滿足吸脂管的直徑7 mm。研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)手術(shù)組清掃淋巴結(jié)發(fā)生囊分離多于腔鏡組。囊分離的原因可能是手術(shù)中機械拉力造成淋巴結(jié)囊的擠壓，或者是隨后的檢查取材中擠壓造成的。淋巴結(jié)的碎裂主要是由于手術(shù)操作引起。此種情況在腔鏡組和常規(guī)手術(shù)組各有3例發(fā)生。

郭美琴等［28-29］還特別設(shè)計了病例對照研究，將臨床病例分為腔鏡手術(shù)組和常規(guī)手術(shù)組。觀察指標(biāo)包括淋巴結(jié)破壞的數(shù)量及其破壞程度、手術(shù)野脫落癌細(xì)胞、定量PCR檢測血中轉(zhuǎn)移腫瘤細(xì)胞以及臨床隨訪腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移情況和治療效果。經(jīng)3年隨訪結(jié)果顯示2組患者淋巴結(jié)損傷情況相似，創(chuàng)面腫瘤脫落癌細(xì)胞低于文獻(xiàn)［30］報告，外周血中癌細(xì)胞檢出率2組無差別，MALND吸脂過程并不增加手術(shù)中的擴散，無局部復(fù)發(fā)病例，乳腔鏡淋巴結(jié)清掃術(shù)并不增加局部和全身轉(zhuǎn)移的危險。

以上研究均是在乳腔鏡技術(shù)開展早期進(jìn)行，病例數(shù)相對較少，手術(shù)技術(shù)還不完善。隨著乳腺癌腔鏡輔助腋窩淋巴結(jié)清掃手術(shù)技術(shù)的日臻成熟，需要在此基礎(chǔ)上作深入研究，對該手術(shù)技術(shù)有新的評價。利用已開展多年的手術(shù)技術(shù)并開展相關(guān)研究，提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，是對該手術(shù)的完善和補充，同時可以進(jìn)一步促進(jìn)該技術(shù)的普及和推廣，為臨床治療提供新的理論依據(jù)。

本研究對乳腔鏡和常規(guī)腋窩淋巴結(jié)清掃的大樣本前瞻性隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，乳腔鏡組和常規(guī)組各100例在收獲淋巴結(jié)總數(shù)(1 781枚和1 737枚)、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)比例(11.9%和13.4%)、平均每例收獲淋巴結(jié)數(shù)(17.8±5.8和17.4±4.9)以及平均淋巴結(jié)大小(0.33和0.38 cm)方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。進(jìn)一步大工作量對全部3 518枚淋巴結(jié)病理形態(tài)變化(包括淋巴結(jié)膜破裂、淋巴結(jié)內(nèi)出血、淋巴結(jié)囊分離和淋巴結(jié)碎裂)的分析發(fā)現(xiàn)，乳腔鏡組和常規(guī)手術(shù)組中淋巴結(jié)出現(xiàn)病理形態(tài)改變分別占6.8%和6.2%，2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。因此，相對于常規(guī)腋窩淋巴結(jié)清掃，脂肪抽吸法乳腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)并不影響淋巴結(jié)的整體病理性質(zhì)，不會對淋巴結(jié)造成更多的損傷，沒有增加淋巴結(jié)病理形態(tài)改變的可能性。該研究表明，脂肪抽吸法乳腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃手術(shù)不增加手術(shù)的危險，腫瘤學(xué)上是安全的。當(dāng)然，我們期待多中心研究結(jié)果，以便對乳腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃手術(shù)做出更確切的客觀評價。

［1］駱成玉.乳腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃手術(shù)的臨床實踐與思考［J］.中華腔鏡外科雜志(電子版)，2010，3(1):47-56.

［2］黃飛，蔡小勇，盧榜裕.高強度聚焦超聲聯(lián)合乳腔鏡腋窩淋巴清掃在乳腺癌保乳治療中的應(yīng)用［J］.中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)(電子版)，2008，12(2):137-139.

［3］Chengyu L，Jian Z，Xiao X J，et al.Experience of a large series of mastoscopic axillary lymph node dissection［J］.J Surg Oncol，2008，98(2):89-93

［4］駱成玉.乳腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)在乳腺癌治療中的應(yīng)用［J］. 國際外科雜志，2009，36(1):5-7.

［5］駱成玉.乳腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的應(yīng)用解剖［J］.首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2007，28(1):39-41.

［6］駱成玉.乳腺癌乳腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃手術(shù)的應(yīng)用價值［J］.外科理論與實踐，2010，15(5):464-467.

［7］駱成玉.乳腔鏡乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的規(guī)范化［J］.中華乳腺病雜志(電子版)，2010，4(1):61-72.

［8］Hussein O，El-Nahhas W，El-Saed A，et al.Video-assisted axillary surgery for cancer:non-randomized comparison with conventional techniques［J］.Breast，2007，16(5):513-519.

［9］Langer I，Kocher T，Guller U，et al.Long-term outcomes of breast cancer patients after endoscopic axillary lymph node dissection:a prospective analysis of 52 patients［J］.Breast Cancer Res Treat，2005，90(1):85-91.

［10］Gomatos I P，F(xiàn)ilippakis G，Albanopoulos K，et al.Complete endoscopic axillary lymph node dissection without liposuction for breast cancer:initial experience and mid-term outcome［J］.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2006，16(4):232-236.

［11］Lim S M，Lam F L.Laparoscopic-assisted axillary dissection in breast cancer surgery［J］.Am J Surg，2005，190(4):641-643.

［12］駱成玉.乳腺疾病診治［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:254-263.

［13］Brunt L M，Jones D B，Wu J S，et al.Endoscopic axillary lymph node dissection:an experimental study in human cadavers［J］.J Am Coll Surg，1998，187(2):158-163.

［14］駱成玉，周永橋，林華，等.乳腔鏡腋窩淋巴結(jié)切除手術(shù)的解剖與技術(shù)(附291例次手術(shù)經(jīng)驗)［J］.中國實用外科雜志，2004，24(11):685-687.

［15］駱成玉，季曉昕，張鍵，等.乳腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃的手術(shù)技術(shù)［J］.中華外科雜志，2005，43(1):21-24.

［16］駱成玉，張鍵，林華，等.電視乳腔鏡乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃86例臨床分析［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2003，83(22):1946-1948.

［17］駱成玉.局麻或加靜脈強化麻醉下乳腺癌切除術(shù)［J］.首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2007，28(1):29-31.

［18］Chengyu L，Xiao X J，Jian Z，et al.The standardized surgical technique of mastoscopic axillary lymph node dissection［J］.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2005，15(3):153-159.

［19］海濤，康驊，梁闊，等.56例乳腺癌內(nèi)腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃的臨床分析［J］.首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2008，29(3):377-380.

［20］駱成玉.現(xiàn)代乳腺腫瘤學(xué)［M］.2版.山東:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2006:760-774.

［21］駱成玉，張鍵，季曉昕，等.乳腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃手術(shù)中出血的預(yù)防及處理［J］.中華外科雜志，2008，46(14):1112-1113.

［22］Brun J L，Belleannee G，Rousseau E，et al.Does axillary liposuction modify histologic study of excised lymph nodes?［J］.J Gynecol Obstet Biol Reprod，1997，26(5):503-506.

［23］Brun J L，Rousseau E，Belleannée G，et al.Axillary lymphadenectomy prepared by fat and lymph node suction in breast cancer［J］.Eur J Surg Oncol，1998，24(1):17-20.

［24］Salvat J，Knopf J F，Ayoubi J M，et al.Endoscopic exploration and lymph node sampling of the axilla.Preliminary findings of a randomized pilot study comparing clinical and anatomo-pathologic results of endoscopic axillary lymph node sampling with traditional surgical treatment［J］.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，1996，70(2):165-173.

［25］Fridriksson I，Liljegren G，Arnesson L G，et al.Consequence of axillary reccurence after conservative breast surgery［J］.Br J Surg，2002，89:902-908.

［26］Malur S，Bechler J，Schneider A，et al.Endoscopic axillary lymphadenectomy without prior liposuction in 100 patients with invasive breast cancer［J］.Surg Lapasc Endosc Percutan Tech，2001，11(1):38-41.

［27］Reynaud P，Abbey-Toby S，Albuisson E，et al.Histologic comparison between endoscopic axillary lymphadenectomy after lipo-suction and classical surgical technique［J］.Ann Pathol，1999，19(4):289-293.

［28］郭文斌，孫寶臣，甘霖霖，等.腔鏡乳腺癌淋巴結(jié)清掃術(shù)腋窩沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查的探討［J］.中國腫瘤臨床，2005，32(23):1349-1351.

［29］郭美琴，姜軍，楊新華，等.吸脂法腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)淋巴結(jié)組織學(xué)改變的臨床對照研究［J］.中華外科雜志，2007，45(7):487-488.

［30］劉盈祎，續(xù)哲莉.循證醫(yī)學(xué)在乳腺外科的應(yīng)用［J］.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2009，12(1):166-167.