蔡成成 陶偉偉

胸椎骨折長(zhǎng)節(jié)段固定系統(tǒng)對(duì)預(yù)后的影響研究

蔡成成 陶偉偉

目的研究胸椎骨折術(shù)后長(zhǎng)節(jié)段內(nèi)固定系統(tǒng)對(duì)預(yù)后的影響研究。方法選取自2004年5月至2011年6月期間收治胸椎骨折134例，根據(jù)采用內(nèi)固定節(jié)段的不同分為兩組:其中觀察組(采用長(zhǎng)節(jié)段內(nèi)固定系統(tǒng)治療胸椎骨折)70例，對(duì)照組(采用短節(jié)段內(nèi)固定系統(tǒng)治療胸椎骨折)64例，所有病例都經(jīng)過(guò)12-36個(gè)月的隨訪，平均隨訪18.7個(gè)月，統(tǒng)計(jì)JOA評(píng)分指標(biāo)，采用SPSS 15.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。結(jié)果長(zhǎng)節(jié)段固定觀察組與短節(jié)段固定對(duì)照組在術(shù)后隨診時(shí)的局部頑固性疼痛及活動(dòng)受限、內(nèi)固定松動(dòng)斷裂、末次隨訪JOA評(píng)分均有顯著性差異(P＜0.05)。結(jié)論胸椎骨折長(zhǎng)節(jié)段固定的臨床預(yù)后滿意，是否需要合并前路手術(shù)需要進(jìn)一步臨床隨診研究。

胸椎骨折;長(zhǎng)節(jié)段;短節(jié)段;內(nèi)固定

1 臨床資料

1.1 一般資料 選出2004年5月至2011年6月胸椎骨折134例，其中男78例，女56例，男女比例1.39∶1。年齡18～77歲，平均36歲。受傷原因:交通事故76例，高處墜落38例，硬物砸傷20例。合并傷:胸部外傷30例，腹部外傷24例，骨盆骨折12例，四肢及其他部位骨折20例，顱腦損傷20例。

1.2 根據(jù)手術(shù)方法不同分為觀察組與對(duì)照組，其中觀察組為采用長(zhǎng)節(jié)段(傷椎上下各2個(gè)椎體)固定70例，對(duì)照組為短節(jié)段(傷椎上下各1個(gè)椎體)固定64例。

1.2.1 手術(shù)方法 觀察組:全麻后取俯臥位，X線透視下，在骨折上下兩端的2個(gè)椎體分別置入椎弓根螺釘。復(fù)位過(guò)程中，應(yīng)交替逐漸旋緊左右兩側(cè)的遠(yuǎn)端的螺母，以避免對(duì)單側(cè)施加過(guò)大的應(yīng)力。根據(jù)X線顯示骨折椎椎體高度的恢復(fù)情況，用橫連固定兩棒，行固定區(qū)后外側(cè)植骨融合。對(duì)照組:全麻后取俯臥位，以傷椎為中心行后正中切口暴露傷椎及其上、下各1個(gè)鄰椎，于上下鄰椎分別置入椎弓根螺釘。完成對(duì)骨折的復(fù)位后行固定區(qū)后外側(cè)植骨融合。

2 結(jié)果

對(duì)患者局部頑固性疼痛及活動(dòng)受限發(fā)生率、內(nèi)固定松動(dòng)斷裂發(fā)生率(詳見(jiàn)表1)比較發(fā)現(xiàn)，觀察組與對(duì)照組在局部頑固性疼痛及活動(dòng)受限發(fā)生率、內(nèi)固定松動(dòng)斷裂發(fā)生率上有顯著差異。末次隨訪時(shí)JOA評(píng)分(詳見(jiàn)表2)比較優(yōu)良率亦有顯著差異。

表1 局部頑固性疼痛及活動(dòng)受限發(fā)生率、內(nèi)固定松動(dòng)斷裂發(fā)生率

表2 術(shù)后兩組末次隨訪時(shí)JOA評(píng)分療效比較

3 討論

3.1 胸椎解剖特點(diǎn)及受傷機(jī)制對(duì)治療選擇的影響 因胸椎的椎體小且椎弓根細(xì)、短，采用短節(jié)段固定時(shí)的抗旋轉(zhuǎn)及剪切力不夠，很容易造成內(nèi)固定滑出或斷裂，亦或是復(fù)位困難，且四釘兩棒的短節(jié)段固定，容易產(chǎn)生“平行移位“，對(duì)術(shù)后脊柱的穩(wěn)定性起不到應(yīng)有的效果。而長(zhǎng)節(jié)段固定能有效抗旋轉(zhuǎn)及剪切力，效果確切。因胸椎受傷機(jī)制較為復(fù)雜，椎體受到縱向壓力、張力、旋轉(zhuǎn)及剪力等共同作用，不僅發(fā)生骨折，多伴有不同程度的移位而發(fā)生，常伴有脊髓損傷。Wiltenberg等［1］建議對(duì)所有不穩(wěn)定的損傷節(jié)段行手術(shù)穩(wěn)定治療，尤其是兩損傷部位較近時(shí)，以便于患者早期活動(dòng)和減少脊柱后凸畸形的發(fā)生。故目前手術(shù)是治療此類(lèi)損傷的首選方法，目的在于復(fù)位、減壓、即刻穩(wěn)定、矯正畸形及長(zhǎng)期維持脊柱的穩(wěn)定性。

3.2 胸椎骨折部位及節(jié)段對(duì)治療選擇的影響 根據(jù)應(yīng)力集中在轉(zhuǎn)折部位的原理，胸椎骨折損傷部位多在 T3～5、T10～12等椎體。同時(shí)，高能量的外力往往合并有多臟器的損傷，多數(shù)骨折具有多節(jié)段、多發(fā)性損傷的特點(diǎn)。上中胸椎由于與胸廓連接的特殊結(jié)構(gòu)較為牢固，胸廓維持了胸椎的穩(wěn)定性。高能量軸向外力能導(dǎo)致其壓縮骨折，而后側(cè)水平外力易導(dǎo)致棘突、關(guān)節(jié)突、椎板骨折，且內(nèi)陷及椎體脫位壓迫脊髓，使脊柱失去穩(wěn)定性，脊髓前動(dòng)脈由這一區(qū)域進(jìn)入，損傷后脊髓血液循環(huán)差，神經(jīng)功能恢復(fù)慢，此段骨折的特點(diǎn)是:骨折困難，復(fù)位亦困難，故短節(jié)段的固定難以達(dá)到預(yù)期效果，存在復(fù)位不良等缺點(diǎn)。下胸椎是由僵硬的胸椎向活動(dòng)范圍較大的腰椎移行部位，因?yàn)槔吖鞘歉±咂浞€(wěn)定性較上位胸椎降低，但其旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度較上胸椎大，此段骨折的特點(diǎn)是:復(fù)位相對(duì)較易，但旋轉(zhuǎn)及彎曲活動(dòng)度大，內(nèi)固定系統(tǒng)承載的負(fù)荷較大，短節(jié)段固定容易引起內(nèi)固定器械斷裂。對(duì)于跳躍式胸椎骨折［2］是指有2個(gè)或2個(gè)以上脊柱椎體節(jié)段(除棘突和橫突外)發(fā)生骨折為多節(jié)段脊柱骨折，此例采用短節(jié)段固定治療常常無(wú)法明確復(fù)位，僅能起穩(wěn)定作用［3］。

3.3 骨質(zhì)條件對(duì)手術(shù)選擇的影響 老年患者存在臥床時(shí)間長(zhǎng)，骨質(zhì)疏松的缺點(diǎn)，短節(jié)段固定使臨近椎體受到較大的張力，容易將內(nèi)固定系統(tǒng)拔出，故短節(jié)段的固定對(duì)老年患者來(lái)說(shuō)容易拔出內(nèi)固定。而年輕患者因病變椎體損傷，后路固定后內(nèi)固定承擔(dān)著80%的應(yīng)力，上下應(yīng)力通過(guò)內(nèi)固定的釘帽交界處傳導(dǎo)，容易在此產(chǎn)生疲勞斷裂。有學(xué)者通過(guò)使用探針熒光技術(shù)來(lái)測(cè)量胸椎椎弓根插入扭矩和軸向拔出力，發(fā)現(xiàn)對(duì)于骨質(zhì)疏松患者，則拔出力很低，通過(guò)長(zhǎng)節(jié)段固定可以增加拔出力，提高復(fù)位固定的穩(wěn)定性［4］，長(zhǎng)節(jié)段固定因?yàn)樵黾恿酥冕敂?shù)量，故增加了固定的強(qiáng)度［5］，同時(shí)可以使得應(yīng)力分散，可以將80%的應(yīng)力分配到多個(gè)釘帽中。因此，超越傷椎的多釘固定，必然減少斷釘?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)［6］，而短節(jié)段固定則難以達(dá)到這一點(diǎn)。

總之，長(zhǎng)節(jié)段后路內(nèi)固定系統(tǒng)治療胸椎骨折的臨床療效滿意，聯(lián)合植骨融合是遠(yuǎn)期成功的必要條件，一期并非需要聯(lián)合前路手術(shù)治療［7］。

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Thoracic fractures of long segment fixation system on the prognosis

CAI Cheng-cheng，TAO Wei-wei．Departmetn of Orthopedics，The Second Poeple’s Hospital of Lanzhou City，Lanzhou 730046，China

ObjectiveTo study thoracic spine fracture after long segment fixation system influence on the prognosis.MethodsDuring May 2004 to June 2011 there was 134 cases of the thoracic fracture，using Long segment fixation for the treatment of 70 cases.Another short-segment fixation for the treatment of 64 patients as a control group.All the cases were followed-up from 12 months to 36 months，with mean follow up time of 18.7 months Using the last follow-up excellent and good rate of JOA score.SPSS 15.0 statistics.Results

The test group of Long segment fixation and the control group of short-segment fixation had a significant difference(P＜0.05)in excellent and good rate of JOA score.ConclusionThe thoracic fractures of long segments of fixed clinical outcome satisfaction，the need for combined anterior surgery requires further clinical follow-up study．

Thoracic fractures;Long segments;Short segment;Fixation隨著社會(huì)的發(fā)展，胸椎骨折的發(fā)生率逐年上升，主要和高能量的損傷如:交通事故損傷、高處墜落傷、局部砸傷等情況的發(fā)生有極大的關(guān)系。由于胸椎的椎管管徑小，除脊髓外無(wú)額外的緩沖間隙，骨折塊的壓迫容易造成脊髓損傷已受到骨科同仁的廣泛關(guān)注?，F(xiàn)抽取2004年5月至2011年6月后路內(nèi)固定系統(tǒng)治療胸椎骨折134例，采用長(zhǎng)節(jié)段固定70例，短節(jié)段固定64例，經(jīng)過(guò)12～36個(gè)月的隨訪，平均隨訪18.7個(gè)月，現(xiàn)報(bào)告如下。

730046 甘肅省蘭州市第二人民醫(yī)院骨科(蔡成成);解放軍第八二醫(yī)院骨科(陶偉偉)

1.2.2 術(shù)后處理 切口引流24～72 h。予抗生素預(yù)防感染治療。術(shù)后1～3個(gè)月可配戴支具行走或在輪椅上行功能鍛煉。所有病例術(shù)中術(shù)后無(wú)死亡。術(shù)后肺部感染16例，切口感染4例，深靜脈血栓8例，褥瘡10例，尿路感染4例，經(jīng)積極對(duì)癥治療全部治愈。