王 朋，劉茂生，翟曉華

(曲阜市藥學(xué)會(huì)，山東 曲阜273100)

抗菌藥物是臨床應(yīng)用最廣泛的一類(lèi)藥物，自應(yīng)用于臨床以來(lái)，治愈并挽救了無(wú)數(shù)患者的生命，但隨著新型抗菌藥物的不斷問(wèn)世，不合理應(yīng)用抗菌藥物的現(xiàn)象也越來(lái)越普遍，抗菌藥物濫用問(wèn)題已引起各國(guó)醫(yī)藥學(xué)專(zhuān)家的高度重視。世界衛(wèi)生組織認(rèn)為，抗菌藥物不合理使用導(dǎo)致的細(xì)菌耐藥已經(jīng)成為全球性的公共衛(wèi)生問(wèn)題，是全世界面臨的共同挑戰(zhàn)，世界衛(wèi)生組織發(fā)出呼吁，將2011年世界衛(wèi)生日的主題也確定為“控制細(xì)菌耐藥，今天不采取行動(dòng)，明天將無(wú)藥可用”。近年來(lái)，政府相關(guān)部門(mén)在遏制抗菌藥物濫用上出臺(tái)了一系列的規(guī)章、使用指南等規(guī)范性文件，開(kāi)展了系列專(zhuān)項(xiàng)治理活動(dòng)，重拳整治抗菌藥物濫用問(wèn)題，濫用行為得到了一定的遏制，但并未從根本上解決。近期衛(wèi)生部出臺(tái)了《抗菌藥物臨床應(yīng)用管

理辦法》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《辦法》)，標(biāo)志著我國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理正邁入法制化、制度化軌道，為治理抗菌藥物的濫用揭開(kāi)序幕。但也同時(shí)看到我國(guó)是14億人口的大國(guó)，受經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、藥品流通機(jī)制、消費(fèi)習(xí)慣、國(guó)民素質(zhì)、區(qū)域差異等諸多因素的影響，加強(qiáng)抗菌藥物濫用治理應(yīng)用，必須分頭治理、多管齊下。近期，曲阜市藥學(xué)會(huì)組織有關(guān)人員就抗菌藥物的使用情況展開(kāi)了全面地、客觀地實(shí)地調(diào)研探討，從監(jiān)管的角度尋求抗菌藥物濫用的解決方法。

1 資料和方法

1.1 在相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抽取2012年1～2月門(mén)診及住院處方(病歷)，就抗菌藥物使用情況進(jìn)行分析匯總(見(jiàn)表1)。

表1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用情況調(diào)查表

基藥抗菌藥指《國(guó)家基本藥物目錄(基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分)》(2009版)頒布的基本藥物目錄中的抗菌藥物品種。

由表1計(jì)算可知，醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用率平均為67%(其中門(mén)診平均44%，住院平均90%，合計(jì)平均67%)，聯(lián)合用藥(使用兩種以上抗菌藥)使用率平均為37%(其中門(mén)診10%，住院63%，合計(jì)37%)。

1.2 按照抗菌藥物實(shí)行分級(jí)管理的原則［1］，分別匯總醫(yī)療機(jī)構(gòu)2012年1～2月期間購(gòu)進(jìn)使用的三個(gè)級(jí)別抗菌藥物進(jìn)貨數(shù)量(按盒、瓶、支、片統(tǒng)計(jì))所占比例(見(jiàn)表2)?？咕幬锓旨?jí)管理目錄品種參照2011年《抗菌藥物分級(jí)管理目錄(征求意見(jiàn)稿)》。

表2 三個(gè)級(jí)別抗菌藥物購(gòu)進(jìn)量所占比例情況表(%)

由表2計(jì)算得知，綜合性醫(yī)院及專(zhuān)科醫(yī)院非限制使用級(jí)抗菌藥占所用抗菌藥購(gòu)進(jìn)量的35%(綜合醫(yī)院30%，專(zhuān)科醫(yī)院40%，平均35%)，限制使用及特殊使用級(jí)抗菌藥在綜合性醫(yī)院及專(zhuān)科醫(yī)院占到65%(綜合醫(yī)院限制與特殊使用抗菌藥為70%，專(zhuān)科醫(yī)院為60%，平均65%)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)購(gòu)藥物主要為非限制使用級(jí)抗菌藥，而限制使用及特殊用藥購(gòu)進(jìn)較少。

1.3 通過(guò)對(duì)藥品零售企業(yè)經(jīng)營(yíng)的抗菌藥物品種數(shù)、基藥抗菌藥品種數(shù)、是否憑處方銷(xiāo)售等分析抗菌藥物在藥品流通環(huán)節(jié)的銷(xiāo)售情況(見(jiàn)表3)。

表3 藥品流通環(huán)節(jié)抗菌藥物銷(xiāo)售情況調(diào)查表

從表3可以看出，在藥品流通環(huán)節(jié)抗菌藥物憑處方銷(xiāo)售率不足3%，基藥抗菌藥占所有抗菌藥品種數(shù)不足50%。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物使用率仍然較高 從表1得出，抗菌藥物使用率平均占到67%，遠(yuǎn)高于30%的國(guó)際水平［2］，另外聯(lián)合用藥使用率平均占到37%，上述數(shù)據(jù)均與2012年衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治目標(biāo)有較大差距。同時(shí)還可看出，國(guó)家基本藥物制度還未完全覆蓋基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基藥抗菌藥在綜合性醫(yī)院及專(zhuān)科醫(yī)院使用率仍然有待提高。

2.2 非限制使用級(jí)抗菌藥使用率不高 非限制使用級(jí)抗菌藥是指經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物［3］，但從表2得出，綜合性醫(yī)院及專(zhuān)科醫(yī)院購(gòu)進(jìn)使用量?jī)H占到所用抗菌藥的35%，使用率很低，而易發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)、易產(chǎn)生細(xì)菌耐藥性且價(jià)格相對(duì)較高的限制使用及特殊使用級(jí)抗菌藥在上述醫(yī)療機(jī)構(gòu)中卻占不少比例，其使用率占到65%。

2.3 藥品流通環(huán)節(jié)抗菌藥物不憑處方銷(xiāo)售現(xiàn)象普遍 從表3得出，抗菌藥憑處方銷(xiāo)售不足3%，抗菌藥銷(xiāo)售隨意現(xiàn)象嚴(yán)重。同時(shí)作為適應(yīng)我國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求、價(jià)格合理、能夠保障供應(yīng)且公眾可公平獲得的基藥抗菌藥銷(xiāo)售卻占到所有抗菌藥的不足50%。

3 存在問(wèn)題的原因分析

3.1 “以藥養(yǎng)醫(yī)”是促使抗菌藥物使用率居高不下的助推劑抗菌藥物濫用的背后是經(jīng)濟(jì)利益，特別是非基藥抗菌藥、特殊使用級(jí)抗菌藥，其價(jià)格高、利潤(rùn)空間大，濫用現(xiàn)象更為明顯。

3.2 抗菌藥物銷(xiāo)售使用監(jiān)管體制不完善 藥品是特殊商品，患者在購(gòu)買(mǎi)和使用往往處于被動(dòng)消費(fèi)，而扮演主導(dǎo)消費(fèi)的主角正是醫(yī)生。在我國(guó)，醫(yī)生開(kāi)具什么級(jí)別的抗菌藥、用多少的抗菌藥全憑醫(yī)生的“一支筆”，且沒(méi)有任何有力的經(jīng)濟(jì)處罰措施，在監(jiān)管上也沒(méi)有相應(yīng)的可操作性強(qiáng)的法律法規(guī)，加上利益驅(qū)使，醫(yī)生隨意開(kāi)具、推薦抗菌藥無(wú)所畏忌。

3.3 利益驅(qū)使導(dǎo)致藥品流通環(huán)節(jié)抗菌藥隨意銷(xiāo)售 一是基本藥物目錄中的抗菌藥價(jià)格透明、利潤(rùn)低廉，況且國(guó)家基本藥物制度目前并未惠及藥品流通環(huán)節(jié)，多數(shù)零售企業(yè)不愿銷(xiāo)售基本藥物。二是由于“醫(yī)藥不分”，處方很難從醫(yī)療機(jī)構(gòu)流入到患者再到藥店，患者很難憑處方到藥店購(gòu)買(mǎi)抗菌藥，即使有處方也真假難辨，因此病人憑“經(jīng)驗(yàn)”選購(gòu)抗菌藥物現(xiàn)象十分普遍，為了利益，藥店隨意推薦銷(xiāo)售抗菌藥現(xiàn)象比比皆是。

3.4 社會(huì)患者群體普遍對(duì)抗菌藥物的認(rèn)識(shí)存在誤區(qū) 公眾普遍缺乏正確的、合理的藥物使用常識(shí)，只知道抗菌藥能“消炎”，卻不了解亂用抗菌藥可破壞人體免疫機(jī)能并使機(jī)體產(chǎn)生耐藥性，僅憑一些癥狀的消除和治療過(guò)程中的偶然性，“久病成醫(yī)”憑經(jīng)驗(yàn)盲目使用抗菌藥，助長(zhǎng)了抗菌藥物的濫用。

4 對(duì)策

通過(guò)基層抗菌藥物銷(xiāo)售使用情況的調(diào)查分析，目前抗菌藥物濫用情況已相當(dāng)嚴(yán)重，抗菌藥物的濫用導(dǎo)致的細(xì)菌耐藥不僅僅會(huì)對(duì)用藥個(gè)體造成不良影響，而且將對(duì)未來(lái)整個(gè)社會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重災(zāi)難，甚至讓人類(lèi)后退到“無(wú)藥可救”的年代［4］。作為一個(gè)社會(huì)組織，無(wú)論從監(jiān)管的角度、行業(yè)自律的角度，還是從藥品生產(chǎn)流通體制的角度均有責(zé)任有義務(wù)尋求治理抗菌藥物濫用的良方，提出可行性建議，確保人民群眾用藥安全有效。

4.1 目前，麻醉藥品、精神藥品等均已實(shí)施定點(diǎn)生產(chǎn)、專(zhuān)供專(zhuān)賣(mài)等管制措施，在防止濫用、預(yù)防流弊等方面發(fā)揮了重要作用。另外，食鹽、煙草等普通商品國(guó)家也實(shí)行了專(zhuān)營(yíng)專(zhuān)供制度，而受眾群體龐大，使用范圍廣泛，用之不當(dāng)則產(chǎn)生諸多問(wèn)題的抗菌藥物卻是松散的管理模式，無(wú)論從生產(chǎn)到銷(xiāo)售再到使用環(huán)節(jié)，調(diào)節(jié)其運(yùn)營(yíng)機(jī)制的是“市場(chǎng)”在起主導(dǎo)作用，政府相關(guān)部門(mén)缺乏強(qiáng)制性的干預(yù)措施，導(dǎo)致抗菌藥物在任何銷(xiāo)售環(huán)節(jié)暢通無(wú)阻，給濫用埋下隱患。建議參照特殊藥品或煙草、食鹽等專(zhuān)供管理模式，完善抗菌藥物的生產(chǎn)流通體制，探索實(shí)施半封閉運(yùn)營(yíng)管理模式，對(duì)抗菌藥物數(shù)量、品種、規(guī)格等實(shí)施生產(chǎn)和經(jīng)營(yíng)管制，尤其是對(duì)限制和特殊使用級(jí)別的抗菌藥物，實(shí)施定點(diǎn)生產(chǎn)、定點(diǎn)供應(yīng)，斬?cái)嗖徽?dāng)?shù)睦骀湕l，規(guī)范生產(chǎn)、流通環(huán)節(jié)，保證從生產(chǎn)到銷(xiāo)售再到患者全過(guò)程進(jìn)行跟蹤可控。

4.2 建立健全抗菌藥物濫用方面的法律法規(guī)體系 建議從目前一系列治理抗菌藥物濫用的規(guī)范性文件、部門(mén)規(guī)章向行政法規(guī)的調(diào)整層面上過(guò)渡，加大對(duì)抗菌藥物濫用的監(jiān)管力度、打擊力度，遏制抗菌藥物的不合理應(yīng)用。

4.3 進(jìn)一步修訂《藥品管理法》及《藥品流通監(jiān)督管理辦法》、《藥品經(jīng)營(yíng)許可證管理辦法》等，完善處方藥與非處方藥分類(lèi)管理機(jī)制，適當(dāng)提高藥品零售企業(yè)開(kāi)辦門(mén)檻，特別是經(jīng)營(yíng)處方藥的藥品零售企業(yè)，要合理確定其抗菌藥物經(jīng)營(yíng)品種目錄，嚴(yán)格控制經(jīng)營(yíng)抗菌藥物的品規(guī)范圍。建議明確對(duì)限制和特殊使用級(jí)別的抗菌藥物在藥品零售企業(yè)禁止銷(xiāo)售。

4.4 嚴(yán)格控制新開(kāi)辦抗菌藥生產(chǎn)企業(yè)數(shù)量，提高準(zhǔn)入門(mén)檻政府職能部門(mén)要由“以銷(xiāo)定產(chǎn)”向“以產(chǎn)定銷(xiāo)”的管理理念轉(zhuǎn)變，壓縮抗菌藥物生產(chǎn)企業(yè)的數(shù)量。對(duì)創(chuàng)新能力不強(qiáng)、競(jìng)爭(zhēng)力弱等抗菌藥的生產(chǎn)企業(yè)，鼓勵(lì)產(chǎn)品轉(zhuǎn)型或企業(yè)兼重組，促進(jìn)資源向優(yōu)勢(shì)企業(yè)集中。

4.5 進(jìn)一步擴(kuò)大國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施范圍，將制度惠及更多的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)并逐步向藥品流通環(huán)節(jié)覆蓋，實(shí)現(xiàn)基本藥物在藥品流通環(huán)節(jié)也實(shí)行零差率銷(xiāo)售，用政策手段、經(jīng)濟(jì)手段提高藥品零售企業(yè)經(jīng)營(yíng)基本藥物的比例，引導(dǎo)廣大群眾首先使用基本藥物。

4.6 加大宣傳力度，提高公眾安全合理使用抗菌藥的意識(shí)新聞媒體、衛(wèi)生、藥監(jiān)、行業(yè)學(xué)(協(xié))會(huì)等部門(mén)要從不同角度，采取多種措施，宣傳不合理使用抗菌藥物的后果，引導(dǎo)社會(huì)公眾合理使用并自覺(jué)抵制濫用行為，營(yíng)造科學(xué)和諧的用藥環(huán)境。

［1］衛(wèi)生部，國(guó)家中醫(yī)藥管理局總后衛(wèi)生部.關(guān)于施行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的通知［S］.衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2004］285號(hào)，2004.

［2］楊銳.抗菌藥濫用問(wèn)題——老調(diào)重彈 不得不談［N］.中國(guó)醫(yī)藥報(bào)，2012－2－29(A07).

［3］王延鵬，周文.我院各臨床科室抗菌藥物應(yīng)用分析［J］.齊魯藥事，2012，31(2):97 －98，104.

［4］邵好.超級(jí)細(xì)菌“超”在哪兒［N］.經(jīng)濟(jì)導(dǎo)報(bào)，2011－4－15.