江蘇省南通市通州區(qū)人民醫(yī)院（226300）丁聰 周海濤 周江 奚秀峰

肱骨近端骨折是肩關(guān)節(jié)周圍常見的骨折，國內(nèi)外的文獻(xiàn)報道其發(fā)生率占全身骨折的3%左右[1]，其中約20%的肱骨近端骨折需要手術(shù)處理。我科于2008年1月～2011年6月，對24例肱骨近端骨折的患者運用MIPPO技術(shù)結(jié)合LPHP內(nèi)固定治療，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組24例，男15例，女9例；年齡32～73歲，平均53歲。骨折的原因：高處墜落傷6例，跌傷6例，車禍l2例。骨折按Neer分型：二部分骨折7例。三部分骨折13例，四部分骨折4例[2]。骨折至手術(shù)時間2～5d，平均3d。

1.2 手術(shù)方法患者一般采用頸叢加臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或插管全身麻醉，取仰臥位，患側(cè)肩后方給予墊高，常規(guī)消毒鋪巾，于肩峰下2cm作一橫行皮膚切口，長4～5 cm。逐層切開皮膚，皮下組織，沿深筋膜分離，于三角肌前外1／3處，縱行鈍性分離三角肌，下緣達(dá)肩峰下5 cm內(nèi)，注意保護(hù)腋神經(jīng)，暴露骨折端，給予手法牽引肱骨遠(yuǎn)端，注意肘關(guān)節(jié)屈曲外旋，保證30°～40°的后傾角，使移位的肱骨頭處于正常的解剖位置，選擇合適長度的肱骨近端鎖定鋼板（我們一般選用AO公司的PHILOS接骨板或奧斯邁公司的肱骨近端鎖定接骨板），經(jīng)三角肌插入，近端置于大結(jié)節(jié)頂點下方0．5～0.8 cm 的位置，位于肱骨結(jié)節(jié)間溝后外緣0.2～0.4cm，同時遠(yuǎn)端皮膚做2cm左右的縱行切口以顯露接骨板遠(yuǎn)端，使接骨板位于三角肌止點的前方，在骨折近端用2.0mm的克氏針經(jīng)縫扎孔臨時固定接骨板。C臂機(jī)透視：骨折端對位對線好，接骨板貼附良好后，接骨板近側(cè)端使用導(dǎo)向器鉆孔，測深后選擇合適長度的鎖定螺釘擰入并鎖定(一般4～5枚鎖定釘)，應(yīng)用同樣的鎖定方法，接骨板遠(yuǎn)端選用3～4枚鎖定釘固定。常規(guī)沖洗，關(guān)閉切口[3][4]。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后屈肘90°，同時給予頸腕帶懸吊固定2～3周。術(shù)后第3天開始進(jìn)行肩關(guān)節(jié)被動活動功能鍛煉，如進(jìn)行患肢的圓錐運動，并逐漸增加活動范圍。術(shù)后3周作肩關(guān)節(jié)上舉、外展、后伸及前屈訓(xùn)練。術(shù)后6～8周X線片證實骨痂形成后，可作對抗運動[2]。

2 結(jié)果

本組2 4例患者均獲隨訪。時間12～24(18±6)個月。術(shù)后評估：1 影像學(xué)評估，患者術(shù)后第2天，4～6周，3月，半年，一年及兩年攝肩關(guān)節(jié)X線片，患者骨折8～l2個月內(nèi)全部愈合，未發(fā)生鋼板斷裂和螺釘松動或螺釘穿透關(guān)節(jié)面，無肱骨頭壞死等。2 肩關(guān)節(jié)功能評估 24例患者采用目前國際上最常用的Neer標(biāo)準(zhǔn)來評定術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能：優(yōu)：76 ；滿意：18.4 ；不滿意：5.6 ；失?。?[2]。

3 討論

對于肱骨近端骨折，臨床上以往一般采用傳統(tǒng)的經(jīng)三角肌胸大肌入路的內(nèi)固定方式，由于手術(shù)切口較長，術(shù)中需要進(jìn)行廣泛的軟組織剝離，因此對肱骨頭的血運破壞較多，術(shù)后容易發(fā)生骨折的延遲愈合或不愈合，甚至發(fā)生肱骨頭的缺血壞死。同時對于骨質(zhì)疏松的老年患者，由于內(nèi)固定設(shè)計上的缺陷，容易出現(xiàn)術(shù)中內(nèi)固定不牢靠，術(shù)后過早地活動出現(xiàn)骨折復(fù)位的丟失，因此難以早期進(jìn)行有效的患肢功能鍛煉而并發(fā)肩關(guān)節(jié)功能障礙[5]。而采用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定技術(shù)結(jié)合肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定方式，由于其手術(shù)本身的創(chuàng)傷小，同時運用肱骨近端解剖型鎖定鋼板，因其獨特的鎖釘結(jié)構(gòu)及釘?shù)婪较蛟O(shè)計，保證了骨折復(fù)位后的初始穩(wěn)定性及良好的抗拔出能力，有利用于進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的早期功能鍛煉，減少了術(shù)后的并發(fā)癥 ，能更好地恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的功能[3]。

但在運用該項技術(shù)的過程中，我們應(yīng)該注意以下幾個方面：①入路時，注意三角肌纖維的方向，應(yīng)鈍性分離，下緣不超過肩峰下5cm，以免損傷腋神經(jīng)。②接骨板放置的位置，最高點應(yīng)放在大結(jié)節(jié)頂點0．5～0.8 cm以下的位置上，否則會造成術(shù)后肩峰下撞擊，但也不能太低，太低則造成螺釘不能在肱骨頭上的達(dá)到最佳分布，減小螺釘?shù)陌殉至?，降低固定效果。鋼板安置于結(jié)節(jié)間溝偏外側(cè)0.2～0.4cm，可減少對肱二頭肌長頭腱的影響。如使用加長型接骨板，接骨板的遠(yuǎn)端應(yīng)放置于三角肌肱骨止點前緣，可免損傷橈神經(jīng)。③鉆孔時應(yīng)注意鉆頭的方向，必須運用導(dǎo)向器，否則螺釘與接骨板不能鎖定，失去釘板之間的角穩(wěn)定性，導(dǎo)致術(shù)后骨折復(fù)位的丟失。④螺釘?shù)拈L度，一般來說，螺釘深達(dá)軟骨下骨時，可獲得較大的把持力。但也要預(yù)防螺釘穿出肱骨頭關(guān)節(jié)面。因此，術(shù)中運用C臂機(jī)透視，包括正側(cè)位及腋位片，同時活動肩關(guān)節(jié)，體會有無關(guān)節(jié)彈響、活動時的摩擦感等異?，F(xiàn)象。同時，我們在近端鉆孔時，僅鉆透一層皮質(zhì)骨，進(jìn)行測深時利用測深器直接頂?shù)綄潗牌べ|(zhì)來測深，從而避免了螺釘穿出關(guān)節(jié)面。[4～6]⑤鎖定接骨板近端的邊緣有多個縫扎孔，若合并有肩袖損傷，可進(jìn)行肩袖的修復(fù)。⑥功能鍛煉對肩關(guān)節(jié)的恢復(fù)尤為重要，我們的經(jīng)驗是，應(yīng)盡早給予肩關(guān)節(jié)被動活動，術(shù)后3周開始肩關(guān)節(jié)主動功能鍛煉，術(shù)后6～8周X線片證實骨痂形成后加強肩關(guān)節(jié)各方向主動及被動功能鍛煉。本組患者出院時，我們要求患者三月內(nèi)每周到醫(yī)院骨科門診隨訪，由我們進(jìn)行肩關(guān)節(jié)訓(xùn)練的督促及指導(dǎo)，增加了患者的依從性。