單 勇，陳 其，王 忠，蔡志康

1上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院泌尿外科，上海 200011

2江蘇省姜堰市人民醫(yī)院泌尿外科

在過去20年里，出現(xiàn)了諸多新技術(shù)與微創(chuàng)方法治療良性前列腺增生癥，其中，備受泌尿外科學術(shù)界關(guān)注的就是鈥激光前列腺剜除術(shù)(Holmium Laser Enucleation of Prostate，HoLEP)。HoLEP 已被證明可用于各種腺體大小的前列腺，有著高安全性、高切除效率等特點，但其較長的學習曲線阻礙了它的推廣、普及1，2。該研究揭示了上海第九人民醫(yī)院泌尿外科在學習HoLEP的過程真實情況，探討其學習曲線，供同道們借鑒和參考。

1 對象與方法

2.1 臨床資料與方法

2008年6月到2009年12月，對于具備前列腺手術(shù)指征、最初的連續(xù)80例BPH住院患者行經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)(HoLEP)。排除標準為:①疑似前列腺癌。②神經(jīng)源性膀胱功能障礙。③有前列腺手術(shù)史。④ 尿道狹窄。⑤ 重度貧血、凝血功能不全。

術(shù)前患者基本資料統(tǒng)計包括:合并內(nèi)科疾病、前列腺體積(經(jīng)直腸B超測得)、殘余尿、國際前列腺癥狀評分(IPSS)、最大尿流率(Qmax)、術(shù)前PSA、Na+、K+、Hb。術(shù)后資料收集:手術(shù)時間(剜除+粉碎)、剜除前列腺重量、Na+、K+、Hb、手術(shù)效率(手術(shù)效率=剜除前列腺重量/手術(shù)時間)。術(shù)后一月資料收集:IPSS、Qmax、PSA。手術(shù)并發(fā)癥統(tǒng)計包括:TUR綜合征、術(shù)中或術(shù)后24小時內(nèi)大量出血而需要輸血、組織粉碎致膀胱損傷、術(shù)后繼發(fā)血尿、尿道狹窄、壓力性尿失禁。

術(shù)者為精通TURP、卻未接觸過HoLEP的資深泌尿外科醫(yī)師，在通過手術(shù)錄像學習及觀摩精通HoLEP術(shù)者的手術(shù)后，獨立完成80例HoLEP手術(shù)。為反應學習曲線，將最初連續(xù)的80例手術(shù)分為前40例和后40例兩組。

2.2 設備與手術(shù)方法

HoLEP設備:科醫(yī)人公司的 VersaPluse PowerSuite Holmium 100 W、550 μm 直射光纖、F26 Karl Storz連續(xù)沖洗切除鏡，以及組織粉碎器和配套粉碎用鏡。粉碎器踏腳分兩檔，一擋為吸引，兩檔為吸引加粉碎。

HoLEP手術(shù)方法:采用連續(xù)硬膜外麻醉，合并膀胱結(jié)石先碎石處理，生理鹽水作為沖洗液。①將激光能量設在90 W(2.0 J×45 Hz)，于膀胱頸和精阜之間5、7點位置分別做切出兩條標志溝，深度力求達外科包膜，在精阜前方貫通匯合兩標志溝，由淺入深切割，識別并看到外科包膜層，用鏡鞘前端抵住腺瘤向膀胱方向推移，激光切斷與外科包膜層粘連的組織，如此推+切結(jié)合的技術(shù)，將中葉逆行推入膀胱。②在精阜水平面，從5點切開槽開始逆時針旋轉(zhuǎn)切割達外科包膜，運用推+切技術(shù)，將增生的前列腺從包膜上剝離至3點位置。再于12點膀胱頸處切開，達外科包膜，順時針運用推+切技術(shù)在3點處匯合，將左側(cè)葉推入膀胱，仔細止血。同樣方法處理右側(cè)葉。③ 能量設在20 W(2.0 J×10 Hz)，仔細檢查前列腺窩，徹底止血。④ 換組織粉碎器、粉碎用鏡。先充盈膀胱，粉碎器踏腳一擋吸住前列腺組織，兩檔粉碎組織、吸出體外。

由于術(shù)者為初學者，在行HoLEP時常規(guī)準備等離子PKRP(Plasmakinetic resection of the prostate)器械備用，遇到止血困難、腺體殘留較多時，更換PKRP處理。若手術(shù)時間較長，或病人一般情況有變化時，則在將腺體推入膀胱后留置導尿，二次手術(shù)行前列腺組織粉碎+吸出。

2.3 統(tǒng)計方法

所有數(shù)據(jù)用 SPSS 13.0(SPSS Inc.，Chicago，IL)軟件包進行統(tǒng)計學處理，計量數(shù)據(jù)用配對t檢驗，率的比較用χ2檢驗，P＜0.05為有顯著差異。

2 結(jié)果

80位患者完成手術(shù)，并于術(shù)后三個月得到隨訪。

前40例(第一組)與后40例(第二組)兩組手術(shù)相關(guān)資料見表1，兩組患者年齡、術(shù)前前列腺體積無明顯差異。第二組手術(shù)時間較短，手術(shù)效率較高，且對于Hb的影響要小于第一組。

表1 手術(shù)相關(guān)資料Table 1 Data of surgery

兩組患者手術(shù)近期并發(fā)癥比較，見表2。兩組均無TUR綜合征發(fā)生。第一組中轉(zhuǎn)PKRP顯著高于第二組。輸血、組織粉碎致膀胱損傷、術(shù)后繼發(fā)血尿、尿道狹窄、壓力性尿失禁兩組間無顯著差異(P＞0.05)。在第一組中有2例(5%)需第二次手術(shù)行前列腺組織粉碎術(shù)，第二組中無此情況。另外，第二組中有一例(腺體＞100 g)術(shù)中包膜穿孔、發(fā)現(xiàn)局部沖洗液外滲，且殘留腺體較多，故中轉(zhuǎn)行恥骨上經(jīng)膀胱前列腺摘除術(shù)+膀胱造瘺術(shù)?？傆?例組織粉碎致膀胱損傷，其中2例為淺表粘膜損傷，1例為肌層損傷。兩組中各發(fā)現(xiàn)有術(shù)后尿道狹窄，均為外口狹窄，在門診隨訪給予尿擴后改善。術(shù)后拔除導尿管后發(fā)現(xiàn)有壓力性尿失禁的患者，經(jīng)盆底肌訓練，于術(shù)后2～4周分別恢復控尿。

表2 手術(shù)近期并發(fā)癥Table 2 Complications following fue surgery

術(shù)前及術(shù)后三個月IPSS、Qmax、PSA隨訪，見表3。兩組患者的IPSS、Qmax較術(shù)前有顯著改善(P＜0.01)，平均 PSA 較術(shù)前顯著下降(P ＜0.01)，平均下降70%。兩組術(shù)后三個月各項參數(shù)比較無統(tǒng)計學差異(P ＞0.05)。

表3 術(shù)前與術(shù)后三月隨訪Table 3 Follow-up 3 months before and after the operation

3 討論

早在1998年，Gilling和 Fraundorfer介紹了一種新的用于治療良性前列腺增生的微創(chuàng)技術(shù)——鈥激光前列腺剜除和組織粉碎術(shù)［3］。在我國，孫穎浩、杜傳軍等較早地開展了此項技術(shù)［4，5］。得益于大功率的鈥激光(100W)和組織粉碎器，此項技術(shù)在行前列腺剜除、組織切割時，止血效果好、效率高，粉碎組織同時吸出體外，另外，應用生理鹽水作為沖洗液，預防了TUR綜合征，對機體內(nèi)環(huán)境影響小，使得該技術(shù)在國外被逐漸認可并開始推廣。無論對誰，初學階段是必須經(jīng)過的一步，但是，受多種因素的限制以及“報喜不報憂”的影響，最關(guān)鍵的初學階段鮮見報道，為此，我們將學習HoLEP的過程真實的展示給初學的同道作為借鑒，避免不必要的彎路，同時也希望得到前輩和高手的批評和指導。

推+切平面的辨認:絕大多數(shù)學習HoLEP的泌尿外科醫(yī)生都已經(jīng)精通了經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)(TURP)，然而他們在學習剜除過程中都會遇到困難。最常見的是，正確操作平面(前列腺外科包膜)識別，有時進入腺體而迷失推+切平面，，有時過深則穿破包膜，此時可見脂肪組織，應立即停止切割，尋找正確的推切平面—前列腺外科包膜。我們體會到:在行TURP時，腺體的切割速度決定了手術(shù)時間長短，所以快速和有次序的切割是最重要的;而在行鈥激光剜除時，耐心地尋找及維持正確的操作平面是最重要的。

出血與止血:鈥激光在切割前列腺腺體時，能封閉絕大多數(shù)靜脈，故手術(shù)視野較為清晰。若在切割和推切時遇到較大血管出血，先退后光纖，距離出血點2 mm為宜，進行“點對點”止血。若不能清晰辨別出血點或出血勢頭較猛直沖鏡面，可退后鏡子，加快沖洗液速度，由遠而近接近出血點，同時利用鈥激光高頻脈沖能量朝出血方向發(fā)射，“壓制”出血勢頭，待視野較清晰時，瞄準出血點，點灼血管或周圍組織以達到止血目的。以上兩種情況的鈥激光止血技術(shù)極大的依賴于術(shù)者對鏡頭調(diào)整及光纖把握的能力。本報告第一組中，中轉(zhuǎn)PKRP的有4例，就是因為術(shù)者在初始學習過程中不能熟練的運用光纖止血，轉(zhuǎn)而換用更為熟悉的等離子器械止血，然后再繼續(xù)進行鈥激光剜除手術(shù)。

組織粉碎器的應用:前列腺組織粉碎術(shù)對于初學者來說也是一件艱巨的挑戰(zhàn)［6］，特別是止血不夠徹底造成膀胱內(nèi)視野不清晰時，使用粉碎器不當可能造成膀胱損傷。本研究中有2例膀胱粘膜損傷，1例膀胱肌層損傷。經(jīng)過學習，我們體會到:①在粉碎的過程中，始終充盈膀胱。②遇較大組織塊，移動粉碎器刀頭主動“迎合”組織，腳踩一擋吸引，吸住前列腺塊后將其拖至膀胱中央(初學者可拖至剜除后寬大的頸口，則更安全)，直視下粉碎。③若遇實在視野不清晰，不能正確辨別前列腺組織與膀胱粘膜，則暫停組織粉碎，待數(shù)天后第二次手術(shù)行前列腺組織粉碎術(shù)，第一組中有2例為術(shù)后3天和5天分別行前列腺組織粉碎。

淺談學習曲線:在行較大腺體剜除時，初學者容易迷失正確的操作平面，出現(xiàn)剜除后腺體殘留過多，止血不徹底等，這對學習過程中術(shù)者的信心影響甚大。國外文獻報道，學習鈥激光前列腺剜除術(shù)時腺體選擇不宜過大，應選擇小于40克的患者，在這種條件下，平均學習曲線在20例左右［7］。本研究中，2組總計14例因剜除后腺體殘留過多，腺窩創(chuàng)面不光整或前列腺尖部腺體殘留轉(zhuǎn)而行PKRP術(shù)修整。另有一例超過100 g的腺體，由于手術(shù)時間過長，且發(fā)現(xiàn)包膜穿孔，局部沖洗液體外滲，殘余腺體較多，中轉(zhuǎn)行恥骨上經(jīng)膀胱前列腺摘除術(shù)+膀胱造瘺術(shù)。我們體會，在學習過程中，選取30～40 g左右的腺體最為適宜，但在臨床工作中，極少有如此小的前列腺需要手術(shù)，只好盡量選60 g以下的前列腺。平均每周做2～3例，不要間斷，邊手術(shù)邊總結(jié)經(jīng)驗教訓，在經(jīng)過20～40例的手術(shù)后，術(shù)者明顯感覺手術(shù)技巧和手術(shù)安全性得到提升，術(shù)者信心增加。

Elzayat報道［8］，精通 HoLEP 的泌尿外科醫(yī)生平均能切除70%以上的腺體，且在術(shù)后一月隨訪PSA平均下降90%。本報告中，患者在術(shù)后一月隨訪PSA平均下降70%，提示我們在學習HoLEP的過程中，腺體的切除率并未達到70%，但患者術(shù)后一個月IPSS和Qmax已得到明顯的改善，達到了前列腺切除的療效。

本研究表明，在學習HoLEP的初期，應選擇體積小的前列腺進行手術(shù)。精通TURP的泌尿外科醫(yī)師，經(jīng)過20例左右的訓練后，能初步掌握推+切的基本手術(shù)方法，之后將顯著提高手術(shù)效率和安全性。經(jīng)過40例左右的練習，多能較熟練進行剜除技術(shù)，并掌握推+切的剜除技巧。初學階段，若遇到界面不清、出血較多、手術(shù)時間較長等情況，應酌情改用術(shù)者熟悉的方法，如TURP或等離子技術(shù)等，盡快完成手術(shù)。

致 謝感謝浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院泌尿外科杜傳軍主任在鈥激光前列腺剜除術(shù)學習過程中傳授寶貴的經(jīng)驗和無私幫助。

［1］ Seki N，Naito S.Holmium laser for benign prostatic hyperplasia［J］.Curr Opin Urol，2008，18(1):41-45.

［2］ Tan AH，Gilling PJ.Holmium laserprostatectomy:current techniques［J］.Urology，2002，60(1):152-156.

［3］ Fraundorfer MR，Gilling PJ.Holmium:YAG laser enucleation of the prostate combined with mechanical morcellation:preliminary results［J］.Eur Urol，1998，33(1):69-72.

［4］ 廖國強，孫穎浩，王林輝，等.鈥激光前列腺切除術(shù)應用體會［J］.中國男科學雜志，2003，17(1):256-263.

［5］ 杜傳軍，白福鼎，陳繼民，等.前列腺鈥激光剜出術(shù)與電切術(shù)安全性及療效比較［J］.中華泌尿外科雜志，2004，25(1):627-630.

［6］ Seki N，Tatsugami K，Naito S.Holmium laser enucleation of the prostate:comparison of outcomes according to prostate size in 97 Japanese patients［J］.J Endourol.2007，21(2):192-196.

［7］ El-Hakim A，Elhilali MM.Holmium laser enucleation of the prostate can be taught:the first learning experience［J］.BJU Int，2002，90(9):863-869.

［8］ Elzayat EA，Elhilali MM.Holmium laser enucleation of the prostate(HoLEP):long-term results，reoperation rate，and possible impact of the learning curve［J］.Eur Urol，2007，52(5):1465-1471.