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        鈥激光前列腺剜除術(shù)學習曲線探討

        2012-10-23 02:09:02蔡志康
        外科研究與新技術(shù) 2012年3期
        關(guān)鍵詞:學習曲線術(shù)者腺體

        單 勇,陳 其,王 忠,蔡志康

        1上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院泌尿外科,上海 200011

        2江蘇省姜堰市人民醫(yī)院泌尿外科

        在過去20年里,出現(xiàn)了諸多新技術(shù)與微創(chuàng)方法治療良性前列腺增生癥,其中,備受泌尿外科學術(shù)界關(guān)注的就是鈥激光前列腺剜除術(shù)(Holmium Laser Enucleation of Prostate,HoLEP)。HoLEP 已被證明可用于各種腺體大小的前列腺,有著高安全性、高切除效率等特點,但其較長的學習曲線阻礙了它的推廣、普及1,2。該研究揭示了上海第九人民醫(yī)院泌尿外科在學習HoLEP的過程真實情況,探討其學習曲線,供同道們借鑒和參考。

        1 對象與方法

        2.1 臨床資料與方法

        2008年6月到2009年12月,對于具備前列腺手術(shù)指征、最初的連續(xù)80例BPH住院患者行經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)(HoLEP)。排除標準為:①疑似前列腺癌。②神經(jīng)源性膀胱功能障礙。③有前列腺手術(shù)史。④ 尿道狹窄。⑤ 重度貧血、凝血功能不全。

        術(shù)前患者基本資料統(tǒng)計包括:合并內(nèi)科疾病、前列腺體積(經(jīng)直腸B超測得)、殘余尿、國際前列腺癥狀評分(IPSS)、最大尿流率(Qmax)、術(shù)前PSA、Na+、K+、Hb。術(shù)后資料收集:手術(shù)時間(剜除+粉碎)、剜除前列腺重量、Na+、K+、Hb、手術(shù)效率(手術(shù)效率=剜除前列腺重量/手術(shù)時間)。術(shù)后一月資料收集:IPSS、Qmax、PSA。手術(shù)并發(fā)癥統(tǒng)計包括:TUR綜合征、術(shù)中或術(shù)后24小時內(nèi)大量出血而需要輸血、組織粉碎致膀胱損傷、術(shù)后繼發(fā)血尿、尿道狹窄、壓力性尿失禁。

        術(shù)者為精通TURP、卻未接觸過HoLEP的資深泌尿外科醫(yī)師,在通過手術(shù)錄像學習及觀摩精通HoLEP術(shù)者的手術(shù)后,獨立完成80例HoLEP手術(shù)。為反應學習曲線,將最初連續(xù)的80例手術(shù)分為前40例和后40例兩組。

        2.2 設備與手術(shù)方法

        HoLEP設備:科醫(yī)人公司的 VersaPluse PowerSuite Holmium 100 W、550 μm 直射光纖、F26 Karl Storz連續(xù)沖洗切除鏡,以及組織粉碎器和配套粉碎用鏡。粉碎器踏腳分兩檔,一擋為吸引,兩檔為吸引加粉碎。

        HoLEP手術(shù)方法:采用連續(xù)硬膜外麻醉,合并膀胱結(jié)石先碎石處理,生理鹽水作為沖洗液。①將激光能量設在90 W(2.0 J×45 Hz),于膀胱頸和精阜之間5、7點位置分別做切出兩條標志溝,深度力求達外科包膜,在精阜前方貫通匯合兩標志溝,由淺入深切割,識別并看到外科包膜層,用鏡鞘前端抵住腺瘤向膀胱方向推移,激光切斷與外科包膜層粘連的組織,如此推+切結(jié)合的技術(shù),將中葉逆行推入膀胱。②在精阜水平面,從5點切開槽開始逆時針旋轉(zhuǎn)切割達外科包膜,運用推+切技術(shù),將增生的前列腺從包膜上剝離至3點位置。再于12點膀胱頸處切開,達外科包膜,順時針運用推+切技術(shù)在3點處匯合,將左側(cè)葉推入膀胱,仔細止血。同樣方法處理右側(cè)葉。③ 能量設在20 W(2.0 J×10 Hz),仔細檢查前列腺窩,徹底止血。④ 換組織粉碎器、粉碎用鏡。先充盈膀胱,粉碎器踏腳一擋吸住前列腺組織,兩檔粉碎組織、吸出體外。

        由于術(shù)者為初學者,在行HoLEP時常規(guī)準備等離子PKRP(Plasmakinetic resection of the prostate)器械備用,遇到止血困難、腺體殘留較多時,更換PKRP處理。若手術(shù)時間較長,或病人一般情況有變化時,則在將腺體推入膀胱后留置導尿,二次手術(shù)行前列腺組織粉碎+吸出。

        2.3 統(tǒng)計方法

        所有數(shù)據(jù)用 SPSS 13.0(SPSS Inc.,Chicago,IL)軟件包進行統(tǒng)計學處理,計量數(shù)據(jù)用配對t檢驗,率的比較用χ2檢驗,P<0.05為有顯著差異。

        2 結(jié)果

        80位患者完成手術(shù),并于術(shù)后三個月得到隨訪。

        前40例(第一組)與后40例(第二組)兩組手術(shù)相關(guān)資料見表1,兩組患者年齡、術(shù)前前列腺體積無明顯差異。第二組手術(shù)時間較短,手術(shù)效率較高,且對于Hb的影響要小于第一組。

        表1 手術(shù)相關(guān)資料Table 1 Data of surgery

        兩組患者手術(shù)近期并發(fā)癥比較,見表2。兩組均無TUR綜合征發(fā)生。第一組中轉(zhuǎn)PKRP顯著高于第二組。輸血、組織粉碎致膀胱損傷、術(shù)后繼發(fā)血尿、尿道狹窄、壓力性尿失禁兩組間無顯著差異(P>0.05)。在第一組中有2例(5%)需第二次手術(shù)行前列腺組織粉碎術(shù),第二組中無此情況。另外,第二組中有一例(腺體>100 g)術(shù)中包膜穿孔、發(fā)現(xiàn)局部沖洗液外滲,且殘留腺體較多,故中轉(zhuǎn)行恥骨上經(jīng)膀胱前列腺摘除術(shù)+膀胱造瘺術(shù)??傆?例組織粉碎致膀胱損傷,其中2例為淺表粘膜損傷,1例為肌層損傷。兩組中各發(fā)現(xiàn)有術(shù)后尿道狹窄,均為外口狹窄,在門診隨訪給予尿擴后改善。術(shù)后拔除導尿管后發(fā)現(xiàn)有壓力性尿失禁的患者,經(jīng)盆底肌訓練,于術(shù)后2~4周分別恢復控尿。

        表2 手術(shù)近期并發(fā)癥Table 2 Complications following fue surgery

        術(shù)前及術(shù)后三個月IPSS、Qmax、PSA隨訪,見表3。兩組患者的IPSS、Qmax較術(shù)前有顯著改善(P<0.01),平均 PSA 較術(shù)前顯著下降(P <0.01),平均下降70%。兩組術(shù)后三個月各項參數(shù)比較無統(tǒng)計學差異(P >0.05)。

        表3 術(shù)前與術(shù)后三月隨訪Table 3 Follow-up 3 months before and after the operation

        3 討論

        早在1998年,Gilling和 Fraundorfer介紹了一種新的用于治療良性前列腺增生的微創(chuàng)技術(shù)——鈥激光前列腺剜除和組織粉碎術(shù)[3]。在我國,孫穎浩、杜傳軍等較早地開展了此項技術(shù)[4,5]。得益于大功率的鈥激光(100W)和組織粉碎器,此項技術(shù)在行前列腺剜除、組織切割時,止血效果好、效率高,粉碎組織同時吸出體外,另外,應用生理鹽水作為沖洗液,預防了TUR綜合征,對機體內(nèi)環(huán)境影響小,使得該技術(shù)在國外被逐漸認可并開始推廣。無論對誰,初學階段是必須經(jīng)過的一步,但是,受多種因素的限制以及“報喜不報憂”的影響,最關(guān)鍵的初學階段鮮見報道,為此,我們將學習HoLEP的過程真實的展示給初學的同道作為借鑒,避免不必要的彎路,同時也希望得到前輩和高手的批評和指導。

        推+切平面的辨認:絕大多數(shù)學習HoLEP的泌尿外科醫(yī)生都已經(jīng)精通了經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)(TURP),然而他們在學習剜除過程中都會遇到困難。最常見的是,正確操作平面(前列腺外科包膜)識別,有時進入腺體而迷失推+切平面,,有時過深則穿破包膜,此時可見脂肪組織,應立即停止切割,尋找正確的推切平面—前列腺外科包膜。我們體會到:在行TURP時,腺體的切割速度決定了手術(shù)時間長短,所以快速和有次序的切割是最重要的;而在行鈥激光剜除時,耐心地尋找及維持正確的操作平面是最重要的。

        出血與止血:鈥激光在切割前列腺腺體時,能封閉絕大多數(shù)靜脈,故手術(shù)視野較為清晰。若在切割和推切時遇到較大血管出血,先退后光纖,距離出血點2 mm為宜,進行“點對點”止血。若不能清晰辨別出血點或出血勢頭較猛直沖鏡面,可退后鏡子,加快沖洗液速度,由遠而近接近出血點,同時利用鈥激光高頻脈沖能量朝出血方向發(fā)射,“壓制”出血勢頭,待視野較清晰時,瞄準出血點,點灼血管或周圍組織以達到止血目的。以上兩種情況的鈥激光止血技術(shù)極大的依賴于術(shù)者對鏡頭調(diào)整及光纖把握的能力。本報告第一組中,中轉(zhuǎn)PKRP的有4例,就是因為術(shù)者在初始學習過程中不能熟練的運用光纖止血,轉(zhuǎn)而換用更為熟悉的等離子器械止血,然后再繼續(xù)進行鈥激光剜除手術(shù)。

        組織粉碎器的應用:前列腺組織粉碎術(shù)對于初學者來說也是一件艱巨的挑戰(zhàn)[6],特別是止血不夠徹底造成膀胱內(nèi)視野不清晰時,使用粉碎器不當可能造成膀胱損傷。本研究中有2例膀胱粘膜損傷,1例膀胱肌層損傷。經(jīng)過學習,我們體會到:①在粉碎的過程中,始終充盈膀胱。②遇較大組織塊,移動粉碎器刀頭主動“迎合”組織,腳踩一擋吸引,吸住前列腺塊后將其拖至膀胱中央(初學者可拖至剜除后寬大的頸口,則更安全),直視下粉碎。③若遇實在視野不清晰,不能正確辨別前列腺組織與膀胱粘膜,則暫停組織粉碎,待數(shù)天后第二次手術(shù)行前列腺組織粉碎術(shù),第一組中有2例為術(shù)后3天和5天分別行前列腺組織粉碎。

        淺談學習曲線:在行較大腺體剜除時,初學者容易迷失正確的操作平面,出現(xiàn)剜除后腺體殘留過多,止血不徹底等,這對學習過程中術(shù)者的信心影響甚大。國外文獻報道,學習鈥激光前列腺剜除術(shù)時腺體選擇不宜過大,應選擇小于40克的患者,在這種條件下,平均學習曲線在20例左右[7]。本研究中,2組總計14例因剜除后腺體殘留過多,腺窩創(chuàng)面不光整或前列腺尖部腺體殘留轉(zhuǎn)而行PKRP術(shù)修整。另有一例超過100 g的腺體,由于手術(shù)時間過長,且發(fā)現(xiàn)包膜穿孔,局部沖洗液體外滲,殘余腺體較多,中轉(zhuǎn)行恥骨上經(jīng)膀胱前列腺摘除術(shù)+膀胱造瘺術(shù)。我們體會,在學習過程中,選取30~40 g左右的腺體最為適宜,但在臨床工作中,極少有如此小的前列腺需要手術(shù),只好盡量選60 g以下的前列腺。平均每周做2~3例,不要間斷,邊手術(shù)邊總結(jié)經(jīng)驗教訓,在經(jīng)過20~40例的手術(shù)后,術(shù)者明顯感覺手術(shù)技巧和手術(shù)安全性得到提升,術(shù)者信心增加。

        Elzayat報道[8],精通 HoLEP 的泌尿外科醫(yī)生平均能切除70%以上的腺體,且在術(shù)后一月隨訪PSA平均下降90%。本報告中,患者在術(shù)后一月隨訪PSA平均下降70%,提示我們在學習HoLEP的過程中,腺體的切除率并未達到70%,但患者術(shù)后一個月IPSS和Qmax已得到明顯的改善,達到了前列腺切除的療效。

        本研究表明,在學習HoLEP的初期,應選擇體積小的前列腺進行手術(shù)。精通TURP的泌尿外科醫(yī)師,經(jīng)過20例左右的訓練后,能初步掌握推+切的基本手術(shù)方法,之后將顯著提高手術(shù)效率和安全性。經(jīng)過40例左右的練習,多能較熟練進行剜除技術(shù),并掌握推+切的剜除技巧。初學階段,若遇到界面不清、出血較多、手術(shù)時間較長等情況,應酌情改用術(shù)者熟悉的方法,如TURP或等離子技術(shù)等,盡快完成手術(shù)。

        致 謝感謝浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院泌尿外科杜傳軍主任在鈥激光前列腺剜除術(shù)學習過程中傳授寶貴的經(jīng)驗和無私幫助。

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