李融融 楊 紅 吳 東 李景南 馬志強(qiáng)

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科1(100730) 消化科2 外科3

病例:患者男，27歲，因“反復(fù)腹痛4年”于2010年4月收入我院消化內(nèi)科?；颊?年來反復(fù)發(fā)作中上腹痛，疼痛延及右下腹，以夜間為著，偶可及腸型，伴排便次數(shù)增多，3～5次/d，大便不成形或形狀變細(xì)，排氣排便或禁食后腹痛可緩解，無反酸、惡心、嘔吐。外院行結(jié)腸鏡檢查示回盲部和升結(jié)腸近段不規(guī)則潰瘍，升結(jié)腸多發(fā)性息肉，管腔狹窄。病理學(xué)檢查示黏膜中-重度慢性活動性炎癥伴潰瘍形成，炎性肉芽組織增生。予抑酸、抗炎、調(diào)節(jié)腸道菌群藥物、美沙拉秦治療，患者癥狀無明顯改善，消瘦納差明顯，發(fā)生不完全性腸梗阻。

患者幼年有結(jié)核接觸史。4年間出現(xiàn)4次肛周潰瘍，可自行愈合。2008年出現(xiàn)尿道口痛性潰瘍，自愈。反復(fù)口腔潰瘍，1～2次/月。入院查體:慢性病容，消瘦，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，前胸、后背可見散在毛囊炎樣丘疹，心肺無異常。右下腹肌衛(wèi)增強(qiáng)，可及壓痛，無反跳痛，肝脾未及。肛周肘膝位3點(diǎn)、9點(diǎn)方向可見灰白色圓形瘢痕。

患者入院后實(shí)驗(yàn)室檢查示血、尿常規(guī)(-);糞潛血(+);ESR 27 mm/h;CRP 49.2 mg/L;抗核抗體(ANA)(-)、抗雙鏈DNA(ds-DNA)(-)、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)(-)、人抗釀酒酵母抗體(ASCA)(-);針刺試驗(yàn)(-);人類白細(xì)胞抗原(HLA)-B5(+)(有交叉反應(yīng));鋇劑灌腸示回盲部和升結(jié)腸黏膜不規(guī)則，多發(fā)性充盈缺損，局部腸腔變窄(見圖1A);腹部CT示末端回腸、盲腸、下段升結(jié)腸、回盲部管壁增厚，腔內(nèi)可見多發(fā)結(jié)節(jié)狀增殖灶，管腔狹窄，黏膜破壞(見圖1B);胸部CT、結(jié)核菌素(PPD)試驗(yàn)、淋巴細(xì)胞培養(yǎng)+干擾素測定A+B均為(-);結(jié)腸鏡檢查示回盲瓣結(jié)構(gòu)紊亂，可見結(jié)節(jié)增生和大小不等的不規(guī)則潰瘍，回盲瓣破壞(見圖1C);病理學(xué)檢查可見炎性滲出物、肉芽組織、淋巴濾泡形成;活檢組織抗酸染色(-);分枝桿菌快速培養(yǎng)(-);改良羅氏法大便分枝桿菌培養(yǎng)示結(jié)核分枝桿菌(+)。給予異煙肼(INH)、利福平(RFP)、吡嗪酰胺(PZA)、乙胺丁醇(EMB)四聯(lián)抗結(jié)核治療，腹痛加重，組織培養(yǎng)藥敏示結(jié)核分枝桿菌對多種抗結(jié)核藥物不敏感。予INH+RFP+PZA+EMB四聯(lián)藥物先后聯(lián)合克拉霉素、左氧氟沙星、阿米卡星規(guī)律抗結(jié)核治療3個月，腹痛再發(fā)加重，出現(xiàn)腸梗阻，遂轉(zhuǎn)入我院外科行剖腹探查手術(shù)。術(shù)中見回盲部升結(jié)腸一巨大潰瘍，升結(jié)腸至肝曲呈攣縮狀，腸壁增厚，質(zhì)韌，與側(cè)腹壁、后腹膜緊密黏連，切除末段回腸至橫結(jié)腸近段的右半結(jié)腸(見圖2A、2B);病理學(xué)檢查可見回腸、結(jié)腸節(jié)段性全層炎，局部腸黏膜缺失，并可見裂隙狀潰瘍和炎性增生性息肉(見圖2C);淋巴結(jié)細(xì)菌培養(yǎng)未見抗酸桿菌。綜合患者的臨床資料和輔助檢查，診斷為克羅恩病。停止抗結(jié)核治療，予潑尼松40 mg/d，并逐漸加用硫唑嘌呤50 mg/d控制病情。激素應(yīng)用1個月后逐漸減量，每2周減5 mg，減至25 mg/d后每2周減2.5 mg，逐漸至減停。患者腹痛癥狀明顯緩解，炎性指標(biāo)降至正常，排便排氣通暢，營養(yǎng)狀況改善，無明顯不適主訴，后返回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院隨診。

圖1 影像學(xué)和內(nèi)鏡表現(xiàn)

圖2 術(shù)中和病理表現(xiàn)

討論:回盲部潰瘍鑒別診斷較困難，易混淆的疾病包括腸結(jié)核、克羅恩病、腸淋巴瘤、腸白塞病等。上述疾病的臨床癥狀、病理特點(diǎn)、影像學(xué)和內(nèi)鏡表現(xiàn)不易完全區(qū)分，常使診療陷入困境。如何及時明確診斷避免延誤病情是診治該類患者的首要任務(wù)。

本例患者是青年男性，表現(xiàn)為升結(jié)腸、回盲部不規(guī)則潰瘍，伴腸壁增厚、腸腔狹窄，病程中反復(fù)口腔潰瘍、肛周潰瘍、尿道口潰瘍。首先考慮為克羅恩病或腸白塞病，但針刺試驗(yàn)陰性，美沙拉秦療效不佳?；颊哂啄暧薪Y(jié)核接觸史，改良羅氏法大便分枝桿菌培養(yǎng)陽性，遂予規(guī)律抗結(jié)核治療3個月，但病情逐漸加重，腸梗阻反復(fù)發(fā)生。本例患者藥物治療療效不佳，存在腸穿孔的風(fēng)險，尋找適當(dāng)時機(jī)手術(shù)有助診治。最終手術(shù)病理明確診斷為克羅恩病，術(shù)后給予激素和免疫抑制劑治療，病情好轉(zhuǎn)。

克羅恩病和腸結(jié)核的鑒別診斷是臨床難題。內(nèi)鏡下腸結(jié)核多見回盲瓣腫脹變形、環(huán)形潰瘍、瘢痕或假性息肉形成、腸道病變少于4個部位;克羅恩病多見肛直腸病變、縱行潰瘍、口瘡樣潰瘍、鵝卵石樣改變。但研究顯示，根據(jù)上述表現(xiàn)對患者進(jìn)行初始診斷，隨訪至患者獲得最后確診，8.0%初始內(nèi)鏡診斷與隨訪結(jié)果相反，4.5% 初始診斷未能定論［1，2］。手術(shù)標(biāo)本由于取材全面，其病理學(xué)檢查是鑒別腸結(jié)核和克羅恩病的金標(biāo)準(zhǔn)?？肆_恩病的病理學(xué)表現(xiàn)主要為鋪路石樣改變、裂隙狀潰瘍、黏膜下層增厚、非干酪樣肉芽腫、淋巴細(xì)胞聚集;腸結(jié)核主要為腸壁和淋巴結(jié)干酪樣壞死、黏膜下層閉鎖以及黏膜肌層破壞［3］。裂隙狀潰瘍、鋪路石樣改變對克羅恩病有高度特異性，干酪樣肉芽腫對腸結(jié)核有高度特異性［4］。如診斷困難、難以除外腸結(jié)核者，予診斷性抗結(jié)核治療，2～4周內(nèi)觀察癥狀改善情況，并于2～3個月后復(fù)查結(jié)腸鏡再進(jìn)行鑒別［5］。

本例患者經(jīng)手術(shù)病理診斷為克羅恩病，但手術(shù)病理未發(fā)現(xiàn)干酪樣肉芽腫改變且抗酸染色陰性，能否完全排除分枝桿菌感染?研究發(fā)現(xiàn)，克羅恩病與分枝桿菌尤其是鳥型分枝桿菌感染關(guān)系密切，可能是克羅恩病的病因之一，但目前尚缺乏大樣本研究支持［6～9］。既往有結(jié)核病史的克羅恩病患者應(yīng)用激素、免疫抑制劑時，需密切隨訪，警惕結(jié)核活動。本例患者在隨訪中未觀察到結(jié)核癥狀，不考慮腸結(jié)核的診斷。

總之，本例患者雖在診治伊始即找到了“明確”病原，但治療過程卻一波三折。密切隨診、及時調(diào)整診治思路有助于明確診斷和及時治療。本例患者在病程中應(yīng)用美沙拉秦治療，但療效不佳，提示藥物療效不能作為診斷疾病的惟一標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)病理對明確診斷具有關(guān)鍵意義，手術(shù)指征、時機(jī)的選擇因人、因病而異，須基于全面的臨床觀察、疾病線索的綜合判斷、主次風(fēng)險的評估和醫(yī)患的真誠溝通上進(jìn)行抉擇。

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3 繆應(yīng)雷，歐陽欽，陳岱云，等.內(nèi)鏡及病理學(xué)檢查在克羅恩病和腸結(jié)核鑒別診斷中的價值［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2002，19(1):9-12.

4 李學(xué)鋒，周明歡，盧放根，等.克羅恩病和腸結(jié)核活檢及手術(shù)標(biāo)本的病理學(xué)特征分析148例［J］.世界華人消化雜志，2010，18(4):409-412.

5 中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會炎癥性腸病學(xué)組.炎癥性腸病診斷與治療的共識意見(2012年，廣州)［J］.中華內(nèi)科雜志，2012，51(10):818-831.

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