楊 娟

(貴陽中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，貴陽 550003)

脂聯(lián)素是由脂肪組織特異性分泌的脂肪細(xì)胞因子，在外周血中含量豐富，具有廣泛的生理作用，如增加胰島素敏感性、抗炎、抗動(dòng)脈粥樣硬化等作用，其基因定位于3q27［1］。脂聯(lián)素與肥胖、2型糖尿病和胰島素抵抗相關(guān)［2］。脂聯(lián)素通過其受體激活過氧化物酶體增殖物激活受體(PPAR)和AMPK信號傳導(dǎo)通路而發(fā)揮降低血糖、調(diào)節(jié)血脂及改善胰島素抵抗的作用［3］，同時(shí)也拮抗動(dòng)脈粥樣硬化的形成［4］。人體實(shí)驗(yàn)已證實(shí)，脂聯(lián)素與機(jī)體胰島素敏感性之間存在著很強(qiáng)的相關(guān)性。隨著2型糖尿病病程的延長，其胰島素水平和脂聯(lián)素水平都會(huì)降低。本研究選用的升降散為主方，選用該方加味以升清降濁、化痰利濕、活血化瘀，達(dá)到標(biāo)本兼治之效。通過觀察對脂聯(lián)素等的影響，更進(jìn)一步了解中藥的藥理機(jī)制，有利于開發(fā)中醫(yī)藥治療糖尿病新的途徑，現(xiàn)將治療及觀察結(jié)果總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

表1顯示，90例2型糖尿病合并血脂異?；颊呔鶠?010年7月至2010年12月期間在我院住院或門診就診的病人。隨機(jī)分為加味升降散治療組(A組)、血脂平對照組(B組)、空白對照組(C組)，每組各30例。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

表1 2型糖尿病合并血脂異?；颊咭话阗Y料比較

①年齡18歲 ～70歲的男性或女性患者;②符合2型糖尿病合并血脂異常的診斷標(biāo)準(zhǔn);③未伴有其他影響治療和檢測指標(biāo)的疾病;④至少3個(gè)月以上未用過調(diào)脂藥物;⑤內(nèi)臟器官無嚴(yán)重器質(zhì)性病變;⑥愿意積極配合檢查、治療并簽署“知情同意書”的門診或住院病例;⑦選取的患者性別、年齡、病程比較差別均無顯著性(P＞0.05)。注:以上各項(xiàng)如任何1項(xiàng)為否則患者不適合此項(xiàng)研究。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者;②有嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者或全身衰竭者及伴隨其他惡性腫瘤者;③孕婦、哺乳期或可能妊娠的婦女;④病人不能合作，包括病人不能做好飲食控制，不能按規(guī)定用藥和其他可能影響療效觀察者。注:以上各項(xiàng)如任何1項(xiàng)為是則患者不適合此項(xiàng)研究。

1.4 治療方法

加味升降散治療組:加味升降散(組方:姜黃10g，生大黃 3g～9g(隨癥加減)，蟬衣 5g，僵蠶 15g，山楂15g，虎杖15g，茵陳15g，荷葉15g)口服每日1劑，分3次內(nèi)服，4周為1個(gè)療程，治療8周。

血脂平對照組:血脂平膠囊每次2粒，每天2次，4周為1個(gè)療程，治療8周。空白對照組:不使用調(diào)脂藥物。

1.5 療效判斷方法

1.5.1 觀察指標(biāo) ①臨床癥狀和體征;②安全性檢測，如血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝功能、腎功能、胸部X片、心電圖等;③治療前后靜脈血測定總膽固醇(TC)、甘油三脂(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、脂聯(lián)素、空腹血糖(FBG)、餐后2h血糖(PBG)。

1.5.2 中醫(yī)證候 頭暈、目眩、胸悶時(shí)痛、嗜睡、氣短、體倦乏力、肢麻、舌質(zhì)暗淡或有瘀點(diǎn)、苔白膩、脈弦滑。證候的判定方法根據(jù)《中藥新藥治療高脂血癥的臨床研究指導(dǎo)原則》中的癥狀量表，確定患者癥狀，根據(jù)積分判定中醫(yī)證候［5］。

1.5.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》。(1)中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn):中醫(yī)證候:觀察常見癥狀，如頭暈、目眩、胸悶時(shí)痛、嗜睡、氣短、體倦乏力、肢麻、舌質(zhì)暗淡或有瘀點(diǎn)、苔白膩、脈弦滑等癥，中醫(yī)證候分級量化標(biāo)準(zhǔn)參照糖尿病癥狀分級量化標(biāo)準(zhǔn)和文獻(xiàn)擬定，臨床表現(xiàn)按無、輕、中、重分級，無計(jì)0分，輕度1分，中度2分，重度3分。以3組治療前后的積分差與治療前積分之比值來評定療效。臨床治愈:證候積分減少≥95%;顯效:證候積分減少≥70%，但 ＜95%;有效:證候積分減少≥30%，但＜70%;無效:證候積分減少 ＜30%;(2)西醫(yī)療效標(biāo)準(zhǔn):臨床治愈:血脂檢測各項(xiàng)指標(biāo)均恢復(fù)正常;顯效:血脂檢測指標(biāo)達(dá)到以下任何l項(xiàng)者，總膽固醇(TC)下降≥20%，甘油三酯(TG)下降≥40%，高密度脂蛋白(HDL-C)上升≥0.26mmol/L，或低密度脂蛋白(LDL-C)下降≥20%;有效:血脂檢測指標(biāo)達(dá)到以下任何 l項(xiàng)者，總膽固醇(TC)下降 ＜20%，但≥l0%，甘油三酯(TG)下降＜40%，但≥20%，高密度脂蛋白(HDL-C)上升 ＜0.26mmol/L，但≥0.104mmol/L，或低密度脂蛋白(LDL-C)下降＜20%，但≥10%;無效:血脂檢測指標(biāo)均未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

檢測結(jié)果均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用校正卡方檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)，用SPSS15.0軟件分析。

2 結(jié)果

表2 2型糖尿病患者治療前后臨床表現(xiàn)評分結(jié)果

表3 3組患者治療前后血脂水平測定結(jié)果(珋x±s)

表4 3組治療前后脂聯(lián)素測定結(jié)果

3 討論

糖尿病屬中醫(yī)消渴范疇，消渴病的病因病機(jī)較為復(fù)雜。傳統(tǒng)認(rèn)為，燥熱偏盛，陰津虧耗，飲食不節(jié)，復(fù)因情志失調(diào)、勞欲過度致正氣受損是其主要病因病機(jī)，并把消渴與肺、胃、腎等臟腑功能失調(diào)聯(lián)系在一起，分為上、中、下三消。但臨床觀察發(fā)現(xiàn)，痰、濕、熱、瘀在消渴病的發(fā)生發(fā)展以及臨床治療過程中也是不容忽視的。痰、濕、熱、瘀不僅是消渴病的重要病因，又是消渴病發(fā)展變化的病理基礎(chǔ)，可加重病情并導(dǎo)致各種并發(fā)癥的發(fā)生。而T2DM合并血脂異常多屬痰瘀互結(jié)型［6］。本研究選用升降散為主方，該方最早見于明代醫(yī)家張鶴藤編著的《傷暑全書》［5］，由僵蠶、姜黃、蟬蛻、大黃組成?！吧w取僵蠶、蟬蛻，升陽中之清陽;姜黃、大黃，降陰中之濁陰，一升一降，內(nèi)外通和，而雜氣之流毒頓消矣”。方以僵蠶為君，蟬蛻為臣，姜黃為佐，大黃為使，其主要功效為升清降濁，調(diào)暢氣機(jī)。因此選用該方加味組方:姜黃10g，生大黃 3g ～9g，蟬衣 5g，僵蠶 15g，山楂 15g，虎杖15g，茵陳15g，荷葉15g(生大黃劑量隨癥加減)，以升清降濁、化痰利濕、活血化瘀，達(dá)標(biāo)本兼治之效。中藥現(xiàn)代研究結(jié)果表明，荷葉具有降血脂、降膽固醇的作用，對治療血脂異常、動(dòng)脈粥樣硬化、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病治療有效;姜黃、大黃通過調(diào)控血脂相關(guān)基因的表達(dá)，來糾正脂質(zhì)代謝紊亂;山楂可增加肝細(xì)胞微粒體及小腸黏膜勻漿中膽固醇生物合成限速酶活力，提高血清中 HDL及其組分濃度，繼而抑制內(nèi)源性脂質(zhì)的合成;虎杖具有促進(jìn)體內(nèi)多余脂質(zhì)清除的作用，茵陳可使內(nèi)臟脂肪沉著減少而降低血脂［7］。因此，加味升降散無論從中醫(yī)辨證論治還是從現(xiàn)代中醫(yī)的研究上均提示，加味升降散對T2DM合并血脂異常治療有效。

表5 T2DM患者治療前后各單項(xiàng)和綜合療效評定結(jié)果

本研究發(fā)現(xiàn)，T2DM合并血脂異常患者經(jīng)加味升降散治療后，有效改善中醫(yī)證候(P均 ＜0.05)，尤其是對胸悶時(shí)痛、頭暈?zāi)垦！⒅榈母纳泼黠@。加味升降散治療組與血脂平對照組比較，其綜合療效相近(P均＞0.05)，但加味升降散治療組又優(yōu)于血脂平對照組。表明加味升降散對T2DM合并血脂異常治療有效，其中醫(yī)證候的改善以及綜合療效有優(yōu)于血脂平對照組之趨勢。研究觀察的綜合療效的結(jié)果，與吳深濤教授等《從濁毒論糖尿病血脂異常之防治》中提及升降散不僅有調(diào)脂作用，而且有改善胰島素抵抗等作用［8］相一致。本研究發(fā)現(xiàn)，患者中醫(yī)證候尤其是胸悶時(shí)痛、頭暈?zāi)垦?、肢麻的改善明顯，考慮為加味升降散升清降濁、化痰利濕、活血化瘀之功效的體現(xiàn)，也進(jìn)一步驗(yàn)證吳深濤教授從濁毒治療糖尿病血脂異常的療效。

本研究發(fā)現(xiàn)，T2DM合并血脂異常患者經(jīng)加味升降散治療后血脂各項(xiàng)指標(biāo)治療前后自身比較及治療后與空白組相比均有差異(P均＜0.05)，其中甘油三酯治療前后相比有明顯差異(P＜0.01);血脂平對照組治療前后自身比較，總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白有差異(P均＜0.05)，高密度脂蛋白無明顯差異(P＞0.05);加味升降散治療組與血脂平對照組治療后相比，甘油三酯有差異(P＜0.05);空白組治療前后血脂各項(xiàng)指標(biāo)均無明顯變化(P均＞0.05)。表明加味升降散對T2DM合并血脂異常患者的調(diào)脂治療優(yōu)于血脂平對照組，尤其是對甘油三酯的調(diào)節(jié)作用。本研究中發(fā)現(xiàn)，游離脂肪酸(FFA)與甘油三酯(TG)的升高呈正相關(guān)，符合游離脂肪酸(FFA)與甘油三酯(TG)在體內(nèi)相互轉(zhuǎn)化的關(guān)系，同時(shí)也提示甘油三酯(TG)的升高是胰島素抵抗的標(biāo)志。本研究提示，加味升降散對T2DM合并血脂異?；颊叩难幸欢ㄕ{(diào)節(jié)作用，尤其是降低甘油三酯，同時(shí)也提示加味升降散對于改善胰島素抵抗以及預(yù)防冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的發(fā)生有一定作用。

本研究發(fā)現(xiàn)，3組治療前脂聯(lián)素測定結(jié)果無明顯差異(P＞0.05)。加味升降散治療組治療前后脂聯(lián)素水平自身比較有差異(P＜0.05)，治療后脂聯(lián)素較治療前有所增加。血脂平對照組和空白對照組治療前后脂聯(lián)素水平無明顯差異(P均＞0.05)，表明加味升降散治療組有升高脂聯(lián)素作用。脂聯(lián)素是由脂肪組織特異性分泌的脂肪細(xì)胞因子，具有廣泛的生理作用，如增加機(jī)體對胰島素的敏感性、抗炎、抗動(dòng)脈粥樣硬化等作用。脂聯(lián)素與肥胖、2型糖尿病和胰島素抵抗密切相關(guān)，有這些疾病時(shí)脂聯(lián)素水平會(huì)有所下降。我們研究發(fā)現(xiàn)，90例2型糖尿病合并血脂異?；颊哐獫{脂聯(lián)素水平較正常人有不同程度降低，尤其是肥胖的患者血漿脂聯(lián)素水平下降較明顯。目前國內(nèi)外研究表明，糖尿病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、肥胖患者血漿脂聯(lián)素水平低于正常人，而脂聯(lián)素在人體內(nèi)發(fā)揮著重要作用，尤其是對碳水化合物、脂肪代謝方面，因此脂聯(lián)素的降低是上述疾病的發(fā)生和發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素。目前研究表明，脂聯(lián)素水平的降低，與糖尿病、肥胖、胰島素抵抗、高血壓等代謝綜合征的發(fā)生有著密切關(guān)系，雖然其相關(guān)機(jī)制還有待于進(jìn)一步研究，但已有部分學(xué)者認(rèn)為，提高血漿脂聯(lián)素水平可能是控制糖尿病及相關(guān)代謝綜合征的方向之一。本研究通過加味升降散治療后，治療組30例患者血漿脂聯(lián)素水平得到不同程度升高，提示加味升降散可能有一定的改善血漿脂聯(lián)素水平的作用，同時(shí)對于改善糖、脂肪代謝也起著一定作用。然而，其加味升降散的作用機(jī)制以及對血漿脂聯(lián)素的影響程度需要進(jìn)一步的探討和研究。

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