本刊記者◎陳廣晶 韓 堯

趙一帆 王婷婷

北京市醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革自2009年正式啟動(dòng)以來(lái)，至今已有三年時(shí)間，三年來(lái)，北京醫(yī)改實(shí)行多種措施，現(xiàn)已取得顯著成效。2012年7月1日，以5家醫(yī)院為試點(diǎn)的公立醫(yī)院深化改革試點(diǎn)工作全面啟動(dòng)，這標(biāo)志北京醫(yī)改已進(jìn)入深水區(qū)。

回顧北京醫(yī)改三年來(lái)的歷程，從社區(qū)醫(yī)療改革方便患者就醫(yī)，到各項(xiàng)便民服務(wù)措施實(shí)施緩解“看病難”，從“管辦分開(kāi)”到綜合配套改革，醫(yī)改進(jìn)程層層深入，一路走來(lái)有哪些努力和成果？隨著醫(yī)改進(jìn)程不斷深化，北京醫(yī)改可能面對(duì)哪些問(wèn)題？本刊記者就此進(jìn)行了深入采訪。

以“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心”為特征的社區(qū)醫(yī)療改革

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)配套改革政策是北京醫(yī)改的一項(xiàng)重要舉措，以期緩解居民“看病難”、“看病貴”的問(wèn)題，北京市在對(duì)社區(qū)醫(yī)療的改革中，探索公平、可及、兼顧質(zhì)量和效率的服務(wù)提供方式，做出了一系列卓有成效的努力。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有效緩解看病難、看病貴

自北京市開(kāi)始大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)以來(lái)，截 至2011年 底，全市共有324家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，其中政府辦279家；共有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站1580家。目前，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)已經(jīng)覆蓋全市16個(gè)行政區(qū)縣，覆蓋率達(dá)到了100%。自此，較輕病患得以在基層解決，患者不必再去大醫(yī)院排隊(duì)等候，有效緩解了“看病難”問(wèn)題。

專(zhuān)家進(jìn)社區(qū)使居民就近也能享受優(yōu)質(zhì)的診療

為提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平，北京市大醫(yī)院對(duì)口支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作啟動(dòng)，大醫(yī)院根據(jù)需求，派駐專(zhuān)家到社區(qū)醫(yī)院坐診，百姓在家門(mén)口也能享受到一流的診療服務(wù)。此外，北京市2011年還全面推廣社區(qū)轉(zhuǎn)診預(yù)約服務(wù)，推動(dòng)建立醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)雙向信息交流反饋機(jī)制，2012年1月到5月，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)共提供預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)6729人次，成功率達(dá)到100%。

社區(qū)基本藥物“零差率”減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

社區(qū)基本藥物“零差率”是北京市為減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，緩解患者“看病貴”而出臺(tái)的政策，實(shí)施以來(lái)收效顯著。目前，北京市社區(qū)醫(yī)院已全部推行使用零差率藥品。實(shí)施零差率的社區(qū)藥品從最初的312個(gè)品種、923種品規(guī)增加至519個(gè)品種，2080個(gè)品規(guī)。且這些基本藥物全部納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍，報(bào)銷(xiāo)比例明顯高于非基本藥物。居民在社區(qū)使用這些基本藥物不僅可以享受零差率優(yōu)惠，還可以獲得更高的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。

家庭醫(yī)生進(jìn)社區(qū)

2010年8月，北京市啟動(dòng)了社區(qū)衛(wèi)生家庭醫(yī)生式服務(wù)試點(diǎn)工作。同年12月，在認(rèn)真總結(jié)歸納試點(diǎn)工作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，北京市衛(wèi)生局等8部門(mén)印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生改革與管理工作的意見(jiàn)》，確立了“北京市社區(qū)衛(wèi)生家庭醫(yī)生式服務(wù)模式”：開(kāi)展以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)為核心，以居民健康管理為主要內(nèi)容，在充分告知、自愿簽約、自由選擇、規(guī)范服務(wù)的原則下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)與服務(wù)家庭簽訂服務(wù)協(xié)議，并通過(guò)與居民建立相對(duì)穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，為居民提供主動(dòng)、連續(xù)、綜合的健康責(zé)任制管理。居民可以通過(guò)簽約，享受到家庭醫(yī)生式服務(wù)帶來(lái)的更加便捷、貼心的健康呵護(hù)。到2012年底，北京市將實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生式服務(wù)制度全覆蓋的工作目標(biāo)。

截至2012年上半年，全市累計(jì)簽約89萬(wàn)戶，183萬(wàn)人。其中，老年人、慢性病人、孕產(chǎn)婦、0～6歲兒童、殘疾人、重性精神疾病患者等重點(diǎn)人群簽約75萬(wàn)人。

此外，北京市又于近日啟動(dòng)了為全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心配置自助健康監(jiān)測(cè)設(shè)備，以及“十、百、千”社區(qū)衛(wèi)生人才培訓(xùn)等工作，將覆蓋全市324家正式運(yùn)行的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。設(shè)備到位后，市民可在社區(qū)醫(yī)生的指導(dǎo)下，自助檢查血糖、血壓等健康指標(biāo)，隨時(shí)掌握自己的健康信息。這項(xiàng)舉措的實(shí)施無(wú)疑令社區(qū)醫(yī)療服務(wù)水平邁上了新的臺(tái)階。

以“預(yù)約掛號(hào)”為特征的醫(yī)療服務(wù)改革

除社區(qū)醫(yī)療改革外，北京醫(yī)改同時(shí)推出各種便民措施。幾年來(lái)，北京市陸續(xù)推出預(yù)約掛號(hào)、“京醫(yī)通”卡、無(wú)假日門(mén)診、優(yōu)質(zhì)護(hù)理等一系列措施，在一定程度上緩解了北京市“看病難”問(wèn)題，為患者提供了便利。

預(yù)約掛號(hào)緩解“掛號(hào)難”

建立預(yù)約掛號(hào)統(tǒng)一平臺(tái)（簡(jiǎn)稱“統(tǒng)一平臺(tái)”）是北京市為有效緩解掛號(hào)排隊(duì)問(wèn)題在我國(guó)大陸地區(qū)做出的首創(chuàng)式的嘗試。統(tǒng)一平臺(tái)2011年7月28日啟動(dòng)試運(yùn)行，面向社會(huì)提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)約掛號(hào)服務(wù)，患者可通過(guò)統(tǒng)一的電話（114，非北京用戶撥打010-114）和預(yù)約網(wǎng)站（www.bjguahao.gov.cn）兩種方式實(shí)現(xiàn)預(yù)約掛號(hào)。

統(tǒng)一平臺(tái)基本實(shí)現(xiàn)了“103”管理目標(biāo)，即1個(gè)預(yù)約平臺(tái)、零預(yù)約費(fèi)、3個(gè)月的預(yù)約時(shí)間。

第一階段有30家三級(jí)醫(yī)院率先接入統(tǒng)一平臺(tái)，開(kāi)通電話和網(wǎng)絡(luò)預(yù)約服務(wù)。隨后，北京市衛(wèi)生局根據(jù)平臺(tái)負(fù)荷能力和醫(yī)院的情況，逐步擴(kuò)大平臺(tái)覆蓋面。統(tǒng)一平臺(tái)受到患者的歡迎，開(kāi)通之初，僅電話預(yù)約每天即有8000人次。隨后，平臺(tái)不斷完善，至2011年12月22日，北京市66家三級(jí)醫(yī)院全部接入預(yù)約掛號(hào)統(tǒng)一平臺(tái)，自此統(tǒng)一平臺(tái)已覆蓋北京市所有三級(jí)醫(yī)院，實(shí)現(xiàn)全面正式運(yùn)行。此后，二級(jí)醫(yī)院陸續(xù)加入，截至2012年7月，平臺(tái)已可提供100余家醫(yī)院的預(yù)約掛號(hào)服務(wù)，在一定程度上緩解了“掛號(hào)難”問(wèn)題。

“京醫(yī)通”卡簡(jiǎn)化看病流程

“京醫(yī)通”是北京市醫(yī)院管理局在北京醫(yī)改中推出的一項(xiàng)便民舉措，從2012年4月開(kāi)始推行，旨在進(jìn)一步簡(jiǎn)化流程，方便非北京市醫(yī)保病人，包括新農(nóng)合病人、非醫(yī)?；颊撸约巴獾貋?lái)京患者就醫(yī)。

“京醫(yī)通”卡由北京市醫(yī)管局與北京銀行聯(lián)合推出，是一張?jiān)卺t(yī)院內(nèi)使用的實(shí)名制IC就診卡，能實(shí)現(xiàn)原各醫(yī)院診療卡基本的掛號(hào)、就診、繳費(fèi)等功能，它是“京醫(yī)通”系統(tǒng)的重要部分。

“京醫(yī)通”系統(tǒng)涉及醫(yī)院從掛號(hào)、診療，到檢驗(yàn)檢疫、取藥等全部門(mén)診環(huán)節(jié)，通過(guò)系統(tǒng)上線對(duì)醫(yī)院內(nèi)部診療流程進(jìn)行了全面梳理和優(yōu)化，重新設(shè)計(jì)窗口位置和服務(wù)流程，可有效提高醫(yī)院內(nèi)部診療效率，大幅度減少了患者往返診室和各劃價(jià)、收費(fèi)窗口之間的環(huán)節(jié)，同時(shí)，患者也可通過(guò)自助機(jī)等完成充值、查詢、繳費(fèi)等服務(wù)。使用“京醫(yī)通”卡的患者在預(yù)約掛號(hào)后，可直接到醫(yī)院科室進(jìn)行分診就診，最大限度確保患者在就診過(guò)程中少排隊(duì)、少走路。

▲北醫(yī)三院的工作人員正在幫一位老人辦理預(yù)約

隨著開(kāi)通“京醫(yī)通”系統(tǒng)的醫(yī)院不斷增加，“京醫(yī)通”卡將逐步替代原來(lái)各醫(yī)院自行發(fā)放的各類(lèi)診療卡，做到統(tǒng)一樣式、統(tǒng)一功能、統(tǒng)一服務(wù)，實(shí)現(xiàn)北京市市屬醫(yī)院間“一卡通用”，無(wú)需再重新填寫(xiě)個(gè)人資料。如果對(duì)“京醫(yī)通”卡進(jìn)行了充值預(yù)存，還可以實(shí)現(xiàn)在任一市屬醫(yī)院就診后“一卡繳費(fèi)”。

“實(shí)時(shí)結(jié)算”與“先診療，后付費(fèi)”

為解決門(mén)診醫(yī)療費(fèi)手工報(bào)銷(xiāo)嚴(yán)重滯后，報(bào)銷(xiāo)周期長(zhǎng)、環(huán)節(jié)多，個(gè)人墊付負(fù)擔(dān)重等問(wèn)題，北京市推出社會(huì)保障卡“持卡就醫(yī)、實(shí)時(shí)結(jié)算”工作。此項(xiàng)工作于2009年啟動(dòng)，由石景山區(qū)和西城區(qū)率先試行，改革醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式，進(jìn)行社?？ńㄔO(shè)。

實(shí)現(xiàn)“持卡就醫(yī)、實(shí)時(shí)結(jié)算”后，社?？商娲麽t(yī)院的就診卡，與“京醫(yī)通”卡共同實(shí)現(xiàn)覆蓋全部患者的“一卡通”體系。

此項(xiàng)政策重點(diǎn)解決醫(yī)療費(fèi)用持卡實(shí)時(shí)結(jié)算問(wèn)題，患者在掛號(hào)時(shí)必須出示社會(huì)保障卡，現(xiàn)金交納個(gè)人自付、自費(fèi)費(fèi)用，醫(yī)院為參保人員出具收費(fèi)票據(jù)；患者到診室看病時(shí)，要主動(dòng)向醫(yī)生出示社會(huì)保障卡和“北京地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)急診病歷手冊(cè)”；交費(fèi)時(shí)，須將社會(huì)保障卡和交費(fèi)單據(jù)一起交給結(jié)算人員，繳納個(gè)人自付、自費(fèi)部分費(fèi)用。

此外，為進(jìn)一步方便患者繳費(fèi)、簡(jiǎn)化流程，部分醫(yī)院還推出“先診療，后付費(fèi)”措施。患者在門(mén)診、急診診療時(shí)，通過(guò)預(yù)繳一定額度押金的方式，待所有診療過(guò)程結(jié)束后統(tǒng)一進(jìn)行結(jié)算，此項(xiàng)措施可與“京醫(yī)通”卡配合施用，它使患者無(wú)需在接受每項(xiàng)診療服務(wù)時(shí)往返于各樓層之間單獨(dú)繳費(fèi)，這種“一站式”結(jié)算的支付方式，大大簡(jiǎn)化了就診流程，減少了排隊(duì)次數(shù)，節(jié)省了診療時(shí)間，在很大程度上緩解了“看病難”的問(wèn)題。

無(wú)假日門(mén)診滿足患者就醫(yī)需求

為分散就醫(yī)，以及進(jìn)一步為患者提供方便，2010年，北京醫(yī)改方案中提出，2010年內(nèi)北京市將在20家綜合醫(yī)院實(shí)施雙休日全天候門(mén)診和節(jié)假日門(mén)診服務(wù)，并逐步推開(kāi)，滿足群眾節(jié)假日就醫(yī)需求。此外，2010年北京市城8區(qū)141家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門(mén)診開(kāi)診時(shí)間將試點(diǎn)延長(zhǎng)至晚8點(diǎn)。同年11月，首批25家綜合醫(yī)院開(kāi)放雙休日假日門(mén)診和節(jié)假日門(mén)診。北京市政府對(duì)此項(xiàng)目實(shí)施給予極大支持，財(cái)政撥款對(duì)加班人員進(jìn)行補(bǔ)貼，措施實(shí)施以來(lái)，得到了眾多醫(yī)務(wù)人員的理解和支持，極大方便了上班族看病。

以醫(yī)管局成立為特征的破冰改革

長(zhǎng)久以來(lái)，北京市市屬公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)“管辦不分”的體制障礙飽受詬?。盒l(wèi)生局既當(dāng)“運(yùn)動(dòng)員”，又當(dāng)“裁判員”，既辦又管，多個(gè)部門(mén)同時(shí)承擔(dān)市屬公立醫(yī)院的辦醫(yī)職責(zé)，難以對(duì)市屬公立醫(yī)院運(yùn)行發(fā)展形成統(tǒng)一清晰的目標(biāo)。就此，北京醫(yī)改做出了有益的探索。

大陸內(nèi)首家省級(jí)醫(yī)管局在北京成立

2011年7月，北京市醫(yī)院管理局正式揭牌，標(biāo)志著北京市醫(yī)療衛(wèi)生管理“管辦分開(kāi)”正式啟動(dòng)。

北京市醫(yī)管局開(kāi)始以國(guó)有出資人身份，統(tǒng)管北京市市屬22家三級(jí)醫(yī)院。其職責(zé)包括：國(guó)有資產(chǎn)管理和監(jiān)督、醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人聘任、指導(dǎo)醫(yī)院推進(jìn)管理體制和運(yùn)行機(jī)制改革等，即“管人”、“管事”、“管資產(chǎn)”。

與此同時(shí)，北京市衛(wèi)生局對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理職責(zé)也發(fā)生了相應(yīng)變化：衛(wèi)生局管規(guī)則、管準(zhǔn)入、管標(biāo)準(zhǔn)、管監(jiān)督，不管公立醫(yī)院的具體事務(wù)，即“四管一不管”。

目前，北京市醫(yī)管局屬于衛(wèi)生局的二級(jí)機(jī)構(gòu)，其首任黨委書(shū)記、局長(zhǎng)由北京市衛(wèi)生局黨委書(shū)記、局長(zhǎng)方來(lái)英兼任。

公開(kāi)選拔6家市屬公立醫(yī)院院長(zhǎng)

“管辦分開(kāi)”實(shí)施后，北京市醫(yī)管局已開(kāi)始履行國(guó)有出資人的職責(zé)，向社會(huì)公開(kāi)選拔公立醫(yī)院院長(zhǎng)就是其中一項(xiàng)顯著措施。

2012年2月，北京市醫(yī)管局面向社會(huì)公開(kāi)選拔北京同仁醫(yī)院、北京安貞醫(yī)院、北京世紀(jì)壇醫(yī)院、北京中醫(yī)醫(yī)院、北京兒童醫(yī)院、首都兒科研究所等6家醫(yī)院的院長(zhǎng)，并宣布今后市屬公立醫(yī)院院長(zhǎng)公開(kāi)選拔舉措將堅(jiān)持下去。

為了讓院長(zhǎng)將更多的精力用在管理上，向職業(yè)化管理邁進(jìn)，以更好地引導(dǎo)市屬醫(yī)院貫徹政府辦醫(yī)為民的宗旨，2012年，北京市醫(yī)管局代表出資人與市屬公立醫(yī)院院長(zhǎng)、書(shū)記簽訂了績(jī)效考核責(zé)任書(shū)。

績(jī)效考核責(zé)任書(shū)從社會(huì)和職工滿意認(rèn)可、管理有效、運(yùn)行高效、持續(xù)發(fā)展等方面，設(shè)計(jì)了10項(xiàng)核心指標(biāo)和20余項(xiàng)關(guān)鍵指標(biāo)。其中，體現(xiàn)社會(huì)滿意度的核心指標(biāo)有7項(xiàng)。

群眾滿意、不滿意作為評(píng)判醫(yī)院績(jī)效的最重要標(biāo)準(zhǔn)，成為集中反映市屬公立醫(yī)院績(jī)效水平的決定性因素。這些考核指標(biāo)突出了市屬公立醫(yī)院的公益性和社會(huì)服務(wù)性，突出了服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量，突出了患者是否滿意對(duì)今后醫(yī)院的辦院方向、服務(wù)評(píng)價(jià)的風(fēng)向標(biāo)作用。

北京市醫(yī)管局發(fā)揮管理優(yōu)勢(shì)

北京市醫(yī)管局成立后，進(jìn)一步發(fā)揮管理優(yōu)勢(shì)，在優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部流程方面，在2012年探索分組分類(lèi)的醫(yī)療服務(wù)模式，建立醫(yī)管局體系內(nèi)的三級(jí)醫(yī)院與康復(fù)院、護(hù)理院等中間型醫(yī)院之間的分工協(xié)作機(jī)制；建立試點(diǎn)三級(jí)醫(yī)院與所在區(qū)域內(nèi)基層醫(yī)院之間穩(wěn)定的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制和模式，將三級(jí)醫(yī)院住院亞急性恢復(fù)期病人轉(zhuǎn)到基層醫(yī)院延續(xù)治療和康復(fù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源合理配置，引導(dǎo)患者科學(xué)有序就醫(yī)。

同時(shí)，北京市醫(yī)管局還計(jì)劃建立具有統(tǒng)一標(biāo)識(shí)的門(mén)診服務(wù)中心，規(guī)范門(mén)診便民服務(wù)模式，為患者提供檢診、引導(dǎo)、咨詢、宣教、預(yù)約和自助管理等服務(wù)，統(tǒng)籌配置醫(yī)院優(yōu)質(zhì)人力資源，形成門(mén)診、住院患者的一體化管理，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)療質(zhì)量。

5家公立醫(yī)院試點(diǎn)工作正式啟動(dòng)標(biāo)志醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)

2012年5月18日，北京市召開(kāi)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)啟動(dòng)暨醫(yī)改工作會(huì)議，北京市市委、市政府、市醫(yī)改辦聯(lián)合發(fā)布了《北京市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)方案》（以下簡(jiǎn)稱《方案》），正式推動(dòng)市屬公立醫(yī)院改革步入深水區(qū)。

此次公立醫(yī)院改革，先期選擇5家市屬公立醫(yī)院進(jìn)行試點(diǎn)，這5家試點(diǎn)分別是北京友誼醫(yī)院、北京朝陽(yáng)醫(yī)院、北京同仁醫(yī)院、北京積水潭醫(yī)院、北京兒童醫(yī)院。5家醫(yī)院都是進(jìn)行建立財(cái)政價(jià)格補(bǔ)償調(diào)控機(jī)制試點(diǎn)；北京友誼醫(yī)院、北京朝陽(yáng)醫(yī)院、北京同仁醫(yī)院、北京積水潭醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)保資金總額預(yù)付制試點(diǎn)；北京友誼醫(yī)院、北京朝陽(yáng)醫(yī)院進(jìn)行按病種分組付費(fèi)制度試點(diǎn)；北京友誼醫(yī)院、北京朝陽(yáng)醫(yī)院、北京兒童醫(yī)院進(jìn)行建立法人治理運(yùn)行機(jī)制試點(diǎn)；北京友誼醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)藥分開(kāi)，取消15%藥品加成、建立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)試點(diǎn)。

醫(yī)藥分開(kāi)試點(diǎn)工作初見(jiàn)成效

“醫(yī)藥分開(kāi)”是公立醫(yī)院改革的“硬骨頭”，以北京友誼醫(yī)院為試點(diǎn)。醫(yī)藥分開(kāi)不只是簡(jiǎn)單取消15%的藥品加成，而是收入結(jié)構(gòu)和利益機(jī)制的調(diào)整，即把醫(yī)院原來(lái)依靠藥費(fèi)、醫(yī)療收費(fèi)和財(cái)政投入三個(gè)收入渠道，變成依靠醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用和財(cái)政投入兩個(gè)，需要依靠財(cái)政、醫(yī)保、價(jià)格等部門(mén)通過(guò)政策聯(lián)動(dòng)、多措并舉才能實(shí)現(xiàn)。主要包括增加財(cái)政投入、提高基本醫(yī)保水平、設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)、實(shí)行藥品耗材統(tǒng)一采購(gòu)等四項(xiàng)舉措。

此次試點(diǎn)，醫(yī)事服務(wù)費(fèi)制度是建立在取消15%藥品加成的基礎(chǔ)上，它的建立主要是運(yùn)用醫(yī)療專(zhuān)業(yè)服務(wù)的特有規(guī)律，合理體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值，鼓勵(lì)醫(yī)生更好地為病人服務(wù)，提高醫(yī)生的生產(chǎn)力，同時(shí)減少大處方以及不合理用藥。北京友誼醫(yī)院是此項(xiàng)試點(diǎn)工作的唯一執(zhí)行者。它取消原來(lái)5元、7元、9元、14元的掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)，推出醫(yī)事服務(wù)費(fèi)。本著?；?、讓絕大多數(shù)患者得實(shí)惠的原則，醫(yī)事服務(wù)費(fèi)納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍，醫(yī)保定額支付每人次40元，醫(yī)?；颊呙咳舜蝹€(gè)人支付標(biāo)準(zhǔn)為：普通門(mén)診2元，副主任醫(yī)師20元，主任醫(yī)師40元，知名專(zhuān)家60元。

此外，為實(shí)現(xiàn)“醫(yī)藥分開(kāi)”，北京市還要通過(guò)藥品耗材集中采購(gòu)、財(cái)政補(bǔ)助掛鉤、試點(diǎn)醫(yī)院績(jī)效考核以及對(duì)醫(yī)生用藥在線實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)等手段，控制醫(yī)院成本，降低藥費(fèi)。

目前，北京友誼醫(yī)院“醫(yī)藥分開(kāi)”試點(diǎn)工作已初見(jiàn)成效。截止到7月14日24時(shí)，北京友誼醫(yī)院門(mén)診總診療人次為87431，日均診療人次6245，與上半年日均人次相比基本持平（上半年日均診療6104人次）。

從門(mén)診人群的構(gòu)成來(lái)看，北京市醫(yī)保病人總診療量為65248人次，日均人次為4660，占比為74.63%。

從門(mén)診層級(jí)的構(gòu)成來(lái)看，普通門(mén)診為70455人次，日均5032人次，占門(mén)診總診療人次的80.6%。專(zhuān)家門(mén)診掛號(hào)率較以往有所下降，說(shuō)明一部分常見(jiàn)病患者被引導(dǎo)到了普通門(mén)診就診，專(zhuān)家優(yōu)質(zhì)資源得到了更有效的利用。

次均費(fèi)用及藥占比（藥品收入占醫(yī)院總收入的百分比）均下降，患者個(gè)人負(fù)擔(dān)得到減輕。北京市醫(yī)保門(mén)診病人次均醫(yī)療費(fèi)用為381.75元，較上半年降低68.22元（降低15.16%）；次均藥費(fèi)為243.98元，較上半年降低100.44元（降低29.16%），藥占比為63.91%，較上半年降低16.5%；次均自付費(fèi)用為106.1元，較上半年下降了39.64%（上半年為175.78元），自付費(fèi)用降幅較大，其中一個(gè)原因是上半年患者自付線多未達(dá)到。

醫(yī)院收益有所增加。兩周來(lái)，友誼醫(yī)院門(mén)診醫(yī)療收入為3958.75萬(wàn)元，其中藥費(fèi)收入2281.55萬(wàn)元（進(jìn)價(jià)銷(xiāo)售），藥費(fèi)共為患者減負(fù)342.23萬(wàn)元（日均減負(fù)24.44萬(wàn)元），門(mén)診醫(yī)事服務(wù)費(fèi)為418.97萬(wàn)元，醫(yī)院收益有所增加，醫(yī)院將更注重從醫(yī)療服務(wù)上獲得收益。

患者對(duì)醫(yī)改普遍反映良好。從門(mén)診就診患者情況看，患者對(duì)“醫(yī)藥分開(kāi)”關(guān)注度比較高，并通過(guò)個(gè)人的診療過(guò)程感受到了藥費(fèi)降低帶來(lái)的實(shí)惠。醫(yī)管局每日問(wèn)卷調(diào)查顯示，總體滿意率為86.4%左右，其中十分滿意為29.3%，不滿意僅為2.45%。42%的患者明顯感覺(jué)到藥品支出下降了。近83.59%的患者認(rèn)為專(zhuān)家門(mén)診的交流和解釋時(shí)間增加了。

“醫(yī)藥分開(kāi)”試點(diǎn)已現(xiàn)良好趨勢(shì)：患者就診更加理性，由于醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的設(shè)置使得患者不再盲目追求專(zhuān)家診療，專(zhuān)家資源緊張程度有所緩解，有序診療的趨勢(shì)有所體現(xiàn)。醫(yī)院診療更加規(guī)范。取消藥品加成后，醫(yī)院與藥品利益關(guān)聯(lián)被切斷，醫(yī)院從限制跨科開(kāi)藥、加強(qiáng)處方點(diǎn)評(píng)、嚴(yán)格抗菌藥檢查等多方面自覺(jué)加強(qiáng)藥品使用監(jiān)管，有效避免了大處方、濫用抗生素等情況?；颊哓?fù)擔(dān)進(jìn)一步減輕。

建立法人治理運(yùn)行機(jī)制試點(diǎn)正逐步落實(shí)

醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)主要是建立現(xiàn)代醫(yī)院運(yùn)行管理制度，建立以法人為核心的醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)。以北京友誼醫(yī)院、北京朝陽(yáng)醫(yī)院、北京兒童醫(yī)院為試點(diǎn)。

自5大試點(diǎn)啟動(dòng)以來(lái)，各試點(diǎn)醫(yī)院正逐步建立此機(jī)制。北京朝陽(yáng)醫(yī)院按照《方案》的部署和要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，建立了以理事會(huì)為核心的醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，實(shí)行以理事會(huì)制度、院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制和監(jiān)事會(huì)制度為核心，決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互分工，相互制衡的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。其中，北京朝陽(yáng)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，理事會(huì)與執(zhí)行院長(zhǎng)簽訂任期目標(biāo)責(zé)任書(shū)，實(shí)行年度和任期績(jī)效考核，考核結(jié)果作為執(zhí)行院長(zhǎng)工作評(píng)價(jià)、薪酬確定和職務(wù)任免的重要依據(jù)。

2012年7月5日，在北京朝陽(yáng)醫(yī)院召開(kāi)全院干部大會(huì)。經(jīng)北京市醫(yī)院管理局黨委同意，封國(guó)生任北京朝陽(yáng)醫(yī)院理事長(zhǎng)，陳勇、趙紅、楊新春等3名同志任北京朝陽(yáng)醫(yī)院理事；梁銘會(huì)、鄭雪倩、邢平芳等3名同志任北京朝陽(yáng)醫(yī)院外部理事。北京市醫(yī)院管理局黨委建議，陳勇為北京朝陽(yáng)醫(yī)院執(zhí)行院長(zhǎng)人選(試用期一年)，趙紅為北京朝陽(yáng)醫(yī)院工會(huì)主席人選。

北京市醫(yī)管局局長(zhǎng)方來(lái)英、黨委副書(shū)記韋江、紀(jì)委書(shū)記李彥昌等領(lǐng)導(dǎo)當(dāng)場(chǎng)為北京朝陽(yáng)醫(yī)院理事會(huì)理事頒發(fā)了任命書(shū)，北京朝陽(yáng)醫(yī)院理事會(huì)成立。這標(biāo)志著繼醫(yī)藥分開(kāi)后，北京市公立醫(yī)院改革又邁出體制改革的重要一步，即建立公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)。

財(cái)政價(jià)格補(bǔ)償將與績(jī)效考核掛鉤

北京友誼醫(yī)院、北京朝陽(yáng)醫(yī)院、北京同仁醫(yī)院、北京積水潭醫(yī)院、北京兒童醫(yī)院為財(cái)政價(jià)格補(bǔ)償調(diào)控機(jī)制的試點(diǎn)醫(yī)院。財(cái)政將全面落實(shí)政府對(duì)公立醫(yī)院的6項(xiàng)投入政策，在醫(yī)院的基本建設(shè)、大型設(shè)備購(gòu)置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、人才隊(duì)伍建設(shè)、離退休人員費(fèi)用和承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)等方面予以補(bǔ)助。建立服務(wù)量和績(jī)效考核掛鉤的財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制，改變現(xiàn)行的按人頭給醫(yī)院補(bǔ)助基本經(jīng)費(fèi)的補(bǔ)償方式。

按病種付費(fèi)將改變醫(yī)保與醫(yī)院間的支付關(guān)系

按病種付費(fèi)制度改變的是醫(yī)保部門(mén)與醫(yī)院之間的支付關(guān)系，北京友誼醫(yī)院和北京朝陽(yáng)醫(yī)院是此項(xiàng)措施的試點(diǎn)醫(yī)院。改變之前的醫(yī)保支付方式是按項(xiàng)目支付，而按病種分組支付是指醫(yī)保對(duì)同一種病的所有檢查措施所花費(fèi)的費(fèi)用進(jìn)行測(cè)算，打包支付醫(yī)院一筆費(fèi)用。目前，北京市已確定108個(gè)試點(diǎn)病種組定額支付標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)病情的復(fù)雜程度不同，醫(yī)保支付的金額也不相同。

醫(yī)保資金總額預(yù)付控制醫(yī)療費(fèi)用

醫(yī)保資金總額預(yù)付制度就是以上年發(fā)生的費(fèi)用為基礎(chǔ)，適當(dāng)考慮增長(zhǎng)因素，確定醫(yī)保定額年度管理指標(biāo)，超過(guò)年度定額的費(fèi)用由醫(yī)?；鸷歪t(yī)院按比例負(fù)擔(dān)。醫(yī)保資金總額預(yù)付制度的試點(diǎn)醫(yī)院是北京友誼醫(yī)院、北京朝陽(yáng)醫(yī)院、北京同仁醫(yī)院、北京積水潭醫(yī)院4家醫(yī)院。目前，這幾家試點(diǎn)醫(yī)院的改革工作在正進(jìn)行之中。

深水區(qū)的艱險(xiǎn)

北京醫(yī)改在逐步走向深水區(qū)的過(guò)程中取得了巨大成績(jī)，但也面臨一些難以逾越的障礙。目前，這些障礙正越來(lái)越受到人們的關(guān)注。

后醫(yī)藥分開(kāi)時(shí)代醫(yī)院藥房及藥品管理將向何處去

作為醫(yī)藥衛(wèi)生體制三項(xiàng)改革重點(diǎn)之一的“醫(yī)藥分開(kāi)”，北京市邁出了第一步。一個(gè)月以來(lái)，作為試點(diǎn)單位的北京友誼醫(yī)院“醫(yī)藥分開(kāi)”成績(jī)斐然，但“醫(yī)藥分開(kāi)”后的醫(yī)院藥品管理將往何處去卻是一個(gè)值得關(guān)注的問(wèn)題。

目前，在我國(guó)，幾乎所有的醫(yī)院都設(shè)有藥房，有著龐大的藥品管理隊(duì)伍及大量的藥品管理工作（藥品儲(chǔ)存、藥品分拆、藥品調(diào)劑等）?！搬t(yī)藥分開(kāi)”后，藥品不再為醫(yī)院貢獻(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益，但醫(yī)院為其所付出的成本分文不減。作為收費(fèi)制醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)院又該如何面對(duì)這既不產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)效益，也與其診斷、治愈率無(wú)直接關(guān)系（患者持處方到社會(huì)藥房購(gòu)藥是同樣的治療效果）的一大塊成本？

在國(guó)際上，通行的是醫(yī)藥分業(yè)，也就是醫(yī)療和藥品分兩個(gè)業(yè)態(tài)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)并不經(jīng)營(yíng)藥品，患者持醫(yī)生開(kāi)出的處方到社會(huì)藥房調(diào)劑藥品，而縱觀我國(guó)的“醫(yī)藥分開(kāi)”，僅實(shí)行的是藥品零差率，實(shí)際上，醫(yī)院和藥品并未真正分離。

記者在走訪中感覺(jué)到，醫(yī)院可以接受“醫(yī)藥分開(kāi)”，但多數(shù)回避“醫(yī)藥分業(yè)”這個(gè)話題。一方面，醫(yī)院面對(duì)著一大塊并不產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)效益的工作；另一方面，醫(yī)院又要在一定程度上爭(zhēng)取經(jīng)濟(jì)效益。而他們又不愿意舍棄這沒(méi)有任何效益的運(yùn)營(yíng)成本，這也成為了一個(gè)悖論。事實(shí)上，記者在采訪中發(fā)現(xiàn)，即使實(shí)行了“醫(yī)藥分開(kāi)”，醫(yī)生所開(kāi)具的用藥處方也沒(méi)有出現(xiàn)幾何式下降。當(dāng)然，還有一種情況，“如果實(shí)行‘醫(yī)藥分業(yè)’，目前，我國(guó)社會(huì)藥房的供應(yīng)水平與能力、人們的用藥習(xí)慣，醫(yī)生的處方習(xí)慣均不能滿足‘醫(yī)藥分業(yè)’的要求?！币晃粯I(yè)內(nèi)資深人士說(shuō)。

醫(yī)藥分開(kāi)后，醫(yī)院的藥房以及藥品管理向何處去將是醫(yī)改在深水區(qū)面對(duì)的難題之一。

收費(fèi)制下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何在“經(jīng)濟(jì)掛帥”背景下進(jìn)行績(jī)效考核

當(dāng) 前，收費(fèi)制下的醫(yī)療體制使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)必然會(huì)謀取最大經(jīng)濟(jì)效益。醫(yī)院為謀取最大經(jīng)濟(jì)效益極易出現(xiàn)過(guò)度醫(yī)療、過(guò)度檢查、開(kāi)大處方的行為。這是人及經(jīng)濟(jì)體的本能，是客觀的自然規(guī)律，也是世界上實(shí)行該制度的國(guó)家都遇到的問(wèn)題。醫(yī)改的目的就是要避免過(guò)度檢查、開(kāi)大處方，以降低醫(yī)療費(fèi)用解決“看病貴”。顯然，體制與醫(yī)改的動(dòng)機(jī)出現(xiàn)了矛盾。

醫(yī)院對(duì)醫(yī)生、科室，主管部門(mén)對(duì)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益額度要求該如何確定？這個(gè)經(jīng)濟(jì)效益的“度”便成了關(guān)鍵。然而，這也可能是一個(gè)無(wú)解的謎題。因?yàn)檎l(shuí)也不知道這個(gè)真正合理的“度”是多少。這是績(jī)效考核難以逾越的最大障礙。

長(zhǎng)期以來(lái)，一方面，醫(yī)院抱怨患者多，醫(yī)生負(fù)擔(dān)重，醫(yī)生累，醫(yī)療機(jī)構(gòu)緊張；另一方面，醫(yī)院為爭(zhēng)奪患者，也在盲目擴(kuò)張，吸引更優(yōu)秀的人才，引進(jìn)更尖端的設(shè)備。很多院長(zhǎng)私下交談都以門(mén)診量大、病床周轉(zhuǎn)快、床位數(shù)多為榮。這也是目前我國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)所存在的又一悖論！

由此看來(lái)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行績(jī)效考核的內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)太難以確定，如果對(duì)醫(yī)院的收入進(jìn)行硬性封頂，那帶來(lái)的后果便是失去效率。失去效率又會(huì)帶來(lái)“看病難”問(wèn)題。這個(gè)問(wèn)題也是醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)后難以逾越的又一障礙。

如何解決醫(yī)改后所能提供的醫(yī)療服務(wù)與患者的期望水平之間的巨大矛盾

我國(guó)醫(yī)改的初衷是解決“看病難”、“看病貴”問(wèn)題。但從全球的角度看，我國(guó)的“看病難”、“看病貴”的程度在最輕行列中。不論是與發(fā)達(dá)國(guó)家或者非洲的貧困國(guó)家比，我國(guó)并不存在“看病難”、“看病貴”?！爸皇俏覀冏约号c自己比，有了難與貴的感受?！币晃粯I(yè)內(nèi)資深人士感慨，“這其中的原因是我們對(duì)醫(yī)療服務(wù)要求太高?！?/p>

作為發(fā)展中國(guó)家，我國(guó)民眾在享受著連美國(guó)人都羨慕的醫(yī)療服務(wù)，幾十元錢(qián)就能享受頂尖專(zhuān)家的服務(wù)，沒(méi)有明顯的指征就可以做CT，核磁檢查，一個(gè)感冒就可以吃上最新的藥品。就目前我國(guó)的發(fā)展水平和所處的發(fā)展時(shí)期看，要想老百姓對(duì)醫(yī)療服務(wù)水平完全滿意是不可能的。從全世界范圍看，美國(guó)等西方發(fā)達(dá)國(guó)家的老百姓對(duì)其國(guó)家的醫(yī)療服務(wù)都不滿意，何況我國(guó)？

在香港，患者如果要預(yù)約一個(gè)非緊急手術(shù)，需要等待一年半的時(shí)間，在其他國(guó)家或地區(qū)可能更長(zhǎng)。由于等待時(shí)間長(zhǎng)，很多患者由非緊急手術(shù)變成緊急手術(shù)，甚至失去生命。即使我國(guó)實(shí)行了醫(yī)改，花100元就能看上很好的專(zhuān)家；而在大部分歐美國(guó)家，這是不可能的?！霸谖覈?guó)，老百姓可享受2000種以上的基本藥物，但在其他發(fā)達(dá)國(guó)家或地區(qū)，沒(méi)有超過(guò)1000種的，多數(shù)就是幾百種，很多發(fā)達(dá)國(guó)家甚至不到400種?！币晃粯I(yè)內(nèi)資深人士說(shuō)。因此，醫(yī)改所面臨最大的問(wèn)題是老百姓的要求與目前我國(guó)能提供的醫(yī)療服務(wù)的能力存在著巨大反差，對(duì)于醫(yī)改來(lái)說(shuō)，這是最難以逾越的障礙。

▲友誼醫(yī)院工作人員為患者講解“醫(yī)藥分開(kāi)”政策