劉國輝 馮少仁 傅 蓉

1.江西省新余市人民醫(yī)院CT室，江西新余 338025；2.江西省新余市人民醫(yī)院腫瘤科，江西新余 338025

顱骨穿透型腦膜瘤較為少見，為提高對其影像學表現(xiàn)的認識，提高其診斷正確率，筆者回顧性分析我院2002年1月～2010年12月年發(fā)現(xiàn)顱骨穿透型腦膜瘤11例，均經(jīng)病理證實且資料齊全，對其影像學表現(xiàn)進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集我院2002年1月～2010年12月經(jīng)病理證實為顱骨穿透型腦膜瘤患者11例。其中，男2例，女9例；年齡30～50歲，平均42.5歲；發(fā)病部位：額部2例，蝶骨嵴7例，頂枕部1例，額顳部1例；本組病例3例行CT平掃及MRI增強檢查，2例行CT平掃及增強掃描，6例行MRI平掃及Gd-DTPA增強檢查。

1.2 成像方法和檢查技術(shù)

采用飛利浦公司PICKER HeliCAT flash螺旋CT掃描儀和GE Maxplus0.5T超導(dǎo)磁共振裝置，頭顱CT平掃，采用橫軸位平掃，下緣自聽眥線，上緣至顱頂，矩陣512×512，層距10 mm，層厚10 mm，標準算法；窗位、窗寬分別為35 Hu和100 Hu，骨窗窗位280 Hu，窗寬1 500 Hu。CT增掃描使用優(yōu)維顯（300 mgI/mi）100 mL，高壓注射器注射。MRI平掃采用T1WI、T2WI、P（D）WI序列均行橫、冠及矢狀面三個方位掃描， 掃描參數(shù)為：T1WI：TR/TE=400 ms/20 ms，T2WITR/TE=23 000 ms/100 ms，激勵 2～4 次，矩陣 160×256，F(xiàn)OV 22，層厚7 mm，層間距2 mm。增強掃描層面與平掃一致。

1.3 腫瘤觀察指標

①腫瘤形態(tài)：分為結(jié)節(jié)狀、新月形、扁平形。②腫瘤的MRI信號強度：與正?；屹|(zhì)相比，將腫瘤分為低、略低、中等、略高及高信號5個等級。③腫瘤的CT密度，與正?；屹|(zhì)相比，將腫瘤分為低、略低、等、略高及高密度5個等級。④強化均勻度和硬膜尾征：腫瘤內(nèi)部強化是否均勻，有無硬膜尾征。⑤瘤周水腫：將本組病例分為無瘤周水腫組和有瘤周水腫組。⑥瘤-腦組織界面：分為界面清楚組和界面不清楚組。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤的生長情況

病變均呈顱骨內(nèi)板下腫塊并向顱外生長。發(fā)生在大腦凸面4例，其中2例位于額部，1例位于頂枕部，1例位于額顳部均穿透顱骨內(nèi)外板形成顱外軟組織腫塊，對應(yīng)的顱骨和硬腦膜增厚，并伴有顱骨破壞，7例位于蝶骨嵴長入眼眶內(nèi)，形成軟組織腫塊，蝶骨大翼和部分眶尖骨質(zhì)增生，其中1例伴有同側(cè)顳骨破壞。顱內(nèi)腫瘤所在部位的額葉、顳葉、枕葉、頂葉腦組織均見輕度、中度受壓，眼直肌和視神經(jīng)受壓移位，眶上裂變窄，3例伴有視神經(jīng)管狹窄。

2.2 病理類型

11例腦膜瘤的組織學類型以合體細胞型為最多占36.3%（4/11），以后依次為過渡細胞型、纖維細胞型、血管瘤型腦和乳頭型。見表1。從表1中可知顱骨穿通型腦膜瘤中最常見的病理類型為合體細胞型和過渡型。

表1 11例顱骨穿透型腦膜瘤組織病理學類型

2.3 CT表現(xiàn)

1例位于頂枕部，CT平掃表現(xiàn)為頂枕骨內(nèi)、外板明顯增厚，邊緣毛糙，呈放射狀骨針狀，顱外見新月形軟組織腫塊（圖1）；1例位于額顳部，CT平掃表現(xiàn)為額顳交界區(qū)顱內(nèi)外軟組織腫塊，為等密度，增強后腫塊均勻明顯強化，鄰近額顳骨內(nèi)外板增厚，顳葉腦組織受壓中度水腫；3例位于蝶骨嵴，CT平掃表現(xiàn)為蝶骨大翼增生肥厚，眶上裂變窄，額骨眶板增厚，增厚的骨質(zhì)邊緣毛糙，密度較均勻，其中1例伴有同側(cè)顳骨局限缺損，病變同側(cè)眼眶內(nèi)均見軟組織腫塊，眼直肌和視神經(jīng)受壓移位，眼球凸出，其中2例伴有顱內(nèi)橢圓形結(jié)節(jié)，邊緣不光整腫塊，腦組織受壓，輕度的瘤周水腫，腦室結(jié)構(gòu)受壓，中線結(jié)構(gòu)輕度移位，增強掃描表現(xiàn)為顱內(nèi)外腫塊明顯同一均勻強化，與腦組織分界清晰。

圖1 CT平掃軸位骨窗

2.4 MRI表現(xiàn)

本組9例行頭顱MRI檢查，其中6例頭部MRI平掃及增強檢查，3例行MRI增強檢查。1例位于頂枕部的大腦凸面，顱內(nèi)外見新月形軟組織腫塊，T1WI呈均勻等信號，T2WI呈均勻高信號（圖2），增強檢查表現(xiàn)為均一強化，腦組織受壓，可見腦膜尾征，顱板增厚呈放射骨針狀（圖3）。2例位于額部的大腦凸面，顱內(nèi)外見形狀不規(guī)則扁平和結(jié)節(jié)狀腫塊，其中1例T1WI呈均勻略低信號，T2WI呈均勻高信號，1例T1WI呈等、低信號，T2WI呈高信號，增強造影檢查，1例表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀均勻強化，1例表現(xiàn)為斑片狀不均勻強化，腫瘤內(nèi)低信號區(qū)未強化，腦膜和顱板增厚，額葉腦組織受壓水腫，呈長T1、長T2信號，瘤-腦組織界面不清，上直肌受壓下陷。6例位于蝶骨嵴，表現(xiàn)為患側(cè)蝶骨大翼正常骨質(zhì)信號消失，增強掃描可見輕度均勻強化。MRI可以清楚顯示位于增厚蝶骨一側(cè)、兩側(cè)或三側(cè)的扁平狀或結(jié)節(jié)狀軟組織腫塊，T1WI為等信號或略低信號，T2WI為略高或高信號；增強掃描后呈均勻明顯強化，可見顱內(nèi)腫塊與眼眶內(nèi)溝通，眼直肌和視神經(jīng)受壓，其中4例伴有眼眶擴大（2例同時伴有眶尖和眶上裂狹窄，2例推壓顳極，伴有顳葉中度水腫，呈長T1長T2信號）。

圖2 MR平掃軸位

圖3 MR增強矢狀位

3 討論

腦膜瘤穿透顱骨侵入顱外文獻報道極少[1-2]，現(xiàn)對其發(fā)生機制進行探討。關(guān)于腦膜瘤如何穿透顱骨向顱外生長，至今未見文獻報道，為此，筆者加以探討。本組顱骨穿透型腦膜瘤均伴有顱骨的增生、破壞，其原因可能是腦膜瘤對顱骨的侵蝕引起腫瘤基底部顱骨血管的增殖、擴展，如此，顱骨側(cè)腦膜瘤血管數(shù)目增加，進一步增加了腫瘤顱骨側(cè)的血供，而血管的增殖、擴展是實性腫瘤生長的必需條件[3-4]。目前普遍認為血管形成在腫瘤的生長、發(fā)展、轉(zhuǎn)移過程中起著十分的作用[5-6]。腦膜瘤在血供豐富側(cè)的生長可能加快并可能沿著血管周圍間隙延伸至顱外。這與CT、MRI所見的顱蓋骨放射性骨針和病理所見腫瘤近顱骨側(cè)瘤細胞豐富、遠顱骨側(cè)逐漸減少相符。因此，其機制可能為顱骨增生、破壞，引起顱內(nèi)血管構(gòu)筑發(fā)生變化，血管數(shù)目增加，腫瘤位于顱骨側(cè)細胞分裂加快并可能沿著血管周圍間隙延伸至顱外，形成顱外腫塊。

顱骨穿透型腦膜瘤的主要影像學表現(xiàn)為顱骨增生、破壞伴顱內(nèi)外軟組織腫塊。CT可清楚顯示骨質(zhì)的異常，累及眼眶可見眼直肌和視神經(jīng)受壓，眼球凸出，部分伴有眼眶擴大，由于腦膜瘤大多為等密度，CT顯示軟組織腫塊的能力較差，有時不能發(fā)現(xiàn)軟組織腫塊，尤其不易發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)腫塊，例如位于顱底或顱蓋板的腦膜瘤有時因腫瘤較小或瘤周無水腫，加以顱骨所造成的偽影，容易漏診，此時MRI可以彌補CT的不足。CT增強掃描，雖然可以為診斷提供幫助，但不如MRI，MRI除了可以顯示病變的全貌外，還可顯示具有診斷腦膜瘤特征的征象，如腦膜尾征等，因此，CT懷疑顱骨穿透型腦膜瘤時須行MRI檢查，尤其是增強檢查能更準確判斷病變范圍及與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系，為臨床提供更多的信息。

鑒別診斷：根據(jù)腫瘤發(fā)生不同部位進行鑒別，發(fā)生在大腦凸面的穿透型腦膜瘤應(yīng)與顱骨海綿狀血管瘤、成骨肉瘤、中心型軟骨肉瘤、腦外單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤以及骨纖維異常增殖癥鑒別。發(fā)生在蝶骨嵴顱骨穿透型應(yīng)與軟骨瘤和視神經(jīng)膠質(zhì)瘤鑒別。

總之，CT、MRI對于顱骨穿透型腦膜瘤診斷均有優(yōu)勢和不足，CT密度分辨率高，能清楚顯示細微顱骨骨質(zhì)改變和腫瘤內(nèi)的鈣化，然而，MRI軟組織分辨率高，無骨偽影，可同時進行多方向、多層面掃描，能清晰顯示軟組織，并準確判斷病變的范圍，對臨床早期治療和正確治療均有較大價值。

[1]Bonnal J，Thibaut A，Brotchi J，et al.Invading meningioma of the sphenoid ridge[J].J Neurosurg，1980，53（5）：587-599.

[2]馮少仁，孫西河，王濱，等.腦膜瘤顱外侵及的臨床與MRI特征研究[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2008，5（27）：13-14.

[3]Vries C，Escobedo JA，Ueno H，et al.The fms-like tyrosine kinase，a receptor for vascular endothelial growth factor[J].Science，1992，255（5047）：989-991.

[4]徐冬香，游慶華，王愛華，等.Survivin和Smac在甲狀腺腫瘤中的表達及意義[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2011，16（8）：11-15.

[5]劉策，余新光，周巖.腦膜瘤骨侵襲行為中血管內(nèi)皮生長因子表達研究[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2006，12（5）：23-25.

[6]付振杰.乳腺腫瘤 CT灌注成像研究[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2008，5（26）：72-73.