胡億文 張世平 曹 磊

廣州市紅十字會醫(yī)院耳鼻喉科，廣東廣州 510000

分泌性中耳炎的主要特征是耳部急性感染的癥狀以及中耳的鼓室內(nèi)部出現(xiàn)積液，該病在耳鼻咽喉科的臨床診斷中較為常見，是造成兒童出現(xiàn)聽力障礙甚至致聾的主要原因。在臨床診斷的主要表現(xiàn)為出現(xiàn)耳悶塞感、耳鳴以及聽力下降和鼓室內(nèi)部出現(xiàn)積液。隨著病情進一步惡化會在鼓室內(nèi)形成內(nèi)陷袋，患者成年后會發(fā)展成為膽脂瘤，所以大多數(shù)兒童患者經(jīng)過反復(fù)穿刺后會反復(fù)發(fā)作，而絕大多數(shù)的分泌性中耳炎多是由于咽鼓管堵塞所導(dǎo)致的，主要是因為腺樣體出現(xiàn)肥大造成咽鼓管堵塞。本院2009年1月～2010年12月本院收治120例分泌性中耳炎患者，對患者進行分類治療，不僅節(jié)約了醫(yī)療費用而且治療取得了好成效，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院收治的120例患者中，男74例，女46例；年齡4～11歲，平均7歲。120例兒童患者均有出現(xiàn)耳鳴、耳悶以及聽力下降1～6個月，有34例患者經(jīng)過抗生素以及點鼻藥物治療后仍出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作，其中23例患者曾在其他醫(yī)院進行過鼓膜穿刺治療。受治療的120例患者經(jīng)過行電耳鏡檢查均發(fā)現(xiàn)鼓室內(nèi)部有積液產(chǎn)生，出現(xiàn)了明顯的內(nèi)陷，經(jīng)過純音聽力檢測后證明患者均為傳導(dǎo)性耳聾，并確診為分泌性中耳炎。一部分患者經(jīng)過進行行鼻咽部CT冠掃后顯示腺樣體、扁桃體出現(xiàn)肥大，臨床癥狀主要表現(xiàn)為耳悶、耳鳴體力下降還有89例患者出現(xiàn)睡眠打鼾、睡眠不安等癥狀，有23例患者出現(xiàn)反復(fù)咳嗽。所有患者在治療前聲導(dǎo)抗曲線均為B型以上。對120例患者按照病情進行分組，分為治療組（57例）和對照組（63 例）。

1.2 方法

對照組因為病情較輕給予常規(guī)治療，治療組為病情較為嚴(yán)重的，給予患者穿刺治療和手術(shù)治療。

1.2.1 常規(guī)藥物治療 主要適用于中耳炎病程較短、急性發(fā)病及不明病程患者的先期治療。主要包括以下幾種方法：抗生素治療，使用氨芐青霉素，羧氨芐霉素或者第三代頭孢霉素等進行抗生素治療。糖皮質(zhì)激素可以是地塞米松或者潑尼松進行短期性治療，但是治療一般不會超過一個星期。使用0.5%的呋喃西林麻黃素滴鼻液與鼻用激素氣霧交替使用。進行耳正負(fù)壓行鼓膜按摩，可以促進鼓室內(nèi)部積液的排除，一般為每日1次，每次進行15 min，正負(fù)壓設(shè)置為4～6 kPa，7 d為1個療程。

1.2.2 穿刺治療 經(jīng)過常規(guī)藥物治療后效果不明顯患者應(yīng)進行穿刺治療，以15 mL的生理鹽水加上1%。的腎上腺素1 mL浸濕棉片放入鼻腔，將鼻內(nèi)鏡從鼻內(nèi)腔進入鼻咽部，在鼻內(nèi)鏡下進行鼓膜穿刺，直徑約2 mm，吸出鼓室內(nèi)部積液，結(jié)束后口服抗生素、激素、沐舒坦，以1%麻黃素藥液進行1周的點鼻。在術(shù)后保證耳廓及內(nèi)部干凈，每周進行1次復(fù)查。

1.2.3 手術(shù)治療 手術(shù)治療適用于病程長期不愈患者（雙側(cè)病程＞3個月，單側(cè)病程＞6個月）[1]或者出現(xiàn)反復(fù)性發(fā)作（1年發(fā)作4次及4次以上）或者病程不詳?shù)怯忻黠@的聽力衰退，語言發(fā)育明顯遲緩，鼓膜內(nèi)部出現(xiàn)明顯的內(nèi)陷，出現(xiàn)持續(xù)性耳鳴[2]。與成年人相比，兒童的外耳道較為細(xì)小，所有患兒采用全麻，取垂頭仰臥位，上開口器，在鼻腔內(nèi)部置入0°鼻竇內(nèi)窺鏡，通過鼻竇內(nèi)窺鏡的切割鉆進入鼻咽部，在直視的狀態(tài)下進行腺樣體切除，并在內(nèi)窺鏡的只是狀態(tài)下對鼓膜的緊張部的前下象限進行穿刺，抽取鼓室內(nèi)部的積液，并使用糜蛋白酶和地塞米松的混合液反復(fù)沖洗鼓室內(nèi)部，并使用16號的無針尖的平針頭，在針頭內(nèi)部放入腰麻管后進行鼓膜穿刺，在針頭推出鼓膜時要保留適當(dāng)長度的腰麻管在鼓室內(nèi)，并保持置管與外界連通，在手術(shù)進行5 d后進行抗生素治療，對鼻腔上藥，并行咽鼓管導(dǎo)管吹張治療。在術(shù)后的4～6個月取出腰麻管[3]。在取管后觀察患者鼓膜是否出現(xiàn)內(nèi)陷，并進行純音聽力檢查觀測患者聽力的恢復(fù)狀況[4]。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治愈：患者聽力恢復(fù)至正常水平，耳悶感完全消失，聲導(dǎo)抗為A型的導(dǎo)抗圖，聲反射恢復(fù)正常。好轉(zhuǎn)：自我感覺癥狀開始減輕，聽力開始改善，經(jīng)過純音測聽后氣鼓導(dǎo)聽力提高到20 dB以上。無效：自我感覺癥狀無任何改善甚至惡化，耳悶感無任何減輕甚至加重，聽力無提高甚至惡化者?？傆行?（治愈+好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

治療組57例患者有49例患者完全治愈，8例患者開始好轉(zhuǎn)，治療總有效率為100.0%。對照組63例患者，經(jīng)過治療后48例患者完全治愈，7例患者開始好轉(zhuǎn)，8例患者無效，治療總有效率為87.3%。兩組總有效率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05）。 見表 1。

表1 兩組臨床療效比較（例）

2.2 并發(fā)癥

經(jīng)過手術(shù)治療出現(xiàn)好轉(zhuǎn)的8例患者有4例患者仍有輕度的傳導(dǎo)性耳聾，在經(jīng)過一年后進行檢測均恢復(fù)至正常水平，聲導(dǎo)抗曲線恢復(fù)到A型，對患者的咽鼓管進行檢測其有良好的通氣性。常規(guī)治療無效的8例患者在進行手術(shù)治療后均恢復(fù)至正常水平。

3 討論

兒童分泌性中耳炎的診斷并不困難，通過癥狀、體征以及聲導(dǎo)抗檢查可以診斷出[5]。但是由于兒童幼小，不能完善地進行表達，經(jīng)常會造成家長對兒童病癥的忽視，所以有很多一部分患兒得不到及時的治療，造成患者病情的惡化，錯過最近的治療時機，所以醫(yī)生在臨床診斷的時候應(yīng)該細(xì)心問，以誘導(dǎo)的方式來詢問患者，檢查的過程中要爭取患者積極主動的配合。在檢查過程中除了要對患者的耳部癥狀進行檢查外，還要對而不無任何癥狀但是聽力出現(xiàn)衰退的降低進行腺樣體、扁桃體是否出現(xiàn)肥大，慢性鼻竇炎的患兒進行常規(guī)的耳部檢查，因為很多的患兒是在常規(guī)的檢查中被檢測出分泌性中耳炎的。

如果發(fā)現(xiàn)早、病程較短的患兒在經(jīng)過積極有效的非手術(shù)性治療也可以治療鼓室內(nèi)部大量的積液，加強耳內(nèi)積液的吸收。通過進行耳正負(fù)壓鼓膜按摩來促進咽鼓管改善，增強積液內(nèi)部的排除，由于操作簡單且方便，操作對患者無創(chuàng)且無任何痛苦，與咽鼓管吹張法相比更容易被患者所接受，而且治療效果明顯所以在對觀察組治療過程中普遍使用。治療組病情相對較為嚴(yán)重，所以采取耳窺鏡下鼓膜置管，在對患者進行手術(shù)的過程中應(yīng)注意不需要先進行穿刺抽取積液后再對鼓膜進行切開。因為鼓室中存在積液，所以可以使鼓膜表面具有一定的張力。正是也能為積液的存在促使鼓膜與鼓岬之間存在一定的距離，所以鼓室內(nèi)的積液有利于對鼓膜進行切開，這樣不僅操作方便也不易是鼓岬受到損傷，如果對鼓室內(nèi)的積液進行抽取會造成鼓膜內(nèi)陷造成鼓膜貼近鼓岬，增加了在切開鼓膜的時候損傷鼓岬的幾率。通氣管可以使用帶尾絲的啞鈴形的硅膠管，因為硅膠無毒且無任何刺激性，啞鈴形的置管不易出現(xiàn)滑脫，而具有尾絲可以在進行取管的時候方便無須進行全麻取管。由于鼓膜置管后一般不會對置管進行特殊處理，主要是預(yù)防感染和防止污水入耳[6]，在術(shù)后進行為期6個月～1年的隨訪主要是為了防止耳漏等常見并發(fā)癥，而一般在局部滴抗生素類耳液和抗生素的全身治療可以有效地進行控制。如果患者的通氣管過早脫落（在3個月以內(nèi)），應(yīng)該進行隨訪觀察，如果中耳內(nèi)部重新出現(xiàn)積液應(yīng)該重新進行置管[7]。在對鼓膜置管脫落后再次復(fù)發(fā)中耳炎的患兒需要進行再程手術(shù)，直接進行腺樣體切除手術(shù)。因為在臨床治療中可以發(fā)現(xiàn)如果切除腺樣體可以極大地降低中耳炎的復(fù)發(fā)率，如果患者鼓室內(nèi)部再無積液產(chǎn)生則不需要重新進行置管。如果患者出現(xiàn)鼓膜硬化、繼發(fā)性膽脂瘤等罕見的并發(fā)癥，則需要根據(jù)患者的情況進行相應(yīng)的處理。

由于兒童處在快速的生長發(fā)育期，新陳代謝旺盛，組織修復(fù)能力強，在臨床治療中筆者發(fā)現(xiàn)與成人相比兒童對鼓室內(nèi)的積液吸收速率要高得多，在進行鼓膜置管的取管后會很快的自我恢復(fù)，極少的患者會遺留穿孔。兒童進行骨膜置管術(shù)操作簡單有效，但是也要注意特殊病例，根據(jù)病癥的不同對通氣管的類型進行選擇，這樣可以最大程度地減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，對兒童分泌性中耳炎的治療時應(yīng)該強調(diào)早發(fā)現(xiàn)、早治療，根據(jù)病情的不同將保守治療與手術(shù)治療二者結(jié)合使用。要提高醫(yī)生的臨床診斷經(jīng)驗，避免在臨床檢測工作中出現(xiàn)漏診和誤診，這樣可以最大程度地減少兒童因為分泌性中耳炎的致殘率。

[1]蔡小劍，鄭億慶.鼓膜切開置管術(shù)治療鼓膜內(nèi)陷袋伴分泌性中耳炎療效分析[J].臨床耳鼻喉科頭頸外科雜志，2009，12（3）：617-618.

[2]汪照炎，黃琦.兒童鼓膜置管的相關(guān)問題[J].中國醫(yī)學(xué)文摘耳鼻咽喉科學(xué)，2009，24（3）：160-161.

[3]馬芙蓉，柯嘉.腺樣體切除術(shù)與兒童中耳炎[J].國外醫(yī)學(xué)耳鼻咽喉科學(xué)分冊，2007，29（3）：125-127.

[4]李幼瑾，陳潔，陶崢.兒童分泌性中耳炎相關(guān)骨導(dǎo)聽力下降的臨床分析[J].臨床耳鼻喉科頭頸外科雜志，2009，18（10）：154-155.

[5]甘雨，魏炯州.兒童分泌性中耳炎3541例療效分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，16（10）：1338-1339.

[6]陳平，王智楠，徐忠強，等.兒童分泌性中耳炎危險因素分析[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008，29（3）：903-905.

[7]李幼瑾，陳潔，陶崢.兒童分泌性中耳炎相關(guān)骨導(dǎo)聽力下降的臨床分析[J].臨床耳鼻喉科頭頸外科雜志，2009，10（3）：154-155.