霍 霽 孫利明 智新力 康獻剛 邢振廣

邢臺醫(yī)專第二附屬醫(yī)院，河北邢臺 054000

經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）治療椎體壓縮骨折的臨床效果確切，已被廣泛證實，但其能否用于治療重度椎體壓縮骨折尚存在不同意見[1]。目前隨著椎體成形術(shù)技術(shù)的日益成熟及影像放射技術(shù)的逐漸發(fā)展使其用于治療重度骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折成為了可能，但因椎體重度壓縮骨折（椎體壓縮率＞66%）導致椎體與椎弓根的相對空間關(guān)系出現(xiàn)改變，使PVP在治療重度骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折中存在其特殊性。我科在熟練掌握常規(guī)PVP操作技術(shù)后，對PVP在治療重度骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折中進針點位置的選擇上進行了相關(guān)研究，總結(jié)在椎體成形術(shù)治療重度骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折時經(jīng)椎弓根中下1/3進針的臨床應(yīng)用特點，探討其技術(shù)優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年1月～2011年6月，本科共收治椎體壓縮率66%以上重度椎體壓縮骨折患者18例，共21個椎體，本組傷椎：T91個，T102個，T113個，T127個，L17個，L51個，共 21個椎體，15例為單節(jié)段，3例為雙節(jié)段。其中，男6例，女12例；年齡64～86歲，平均72歲；術(shù)前測量椎體壓縮率平均達70.5%[（68～75）%]。

1.2 術(shù)前準備

所有患者均行胸腰段X線、CT、MRI檢查。X線了解壓縮椎體位置及程度、椎弓根方向；CT了解椎體后緣及椎管情況；MRI明確責任椎體。術(shù)前均于X片上設(shè)計進針通道，設(shè)計時預計針尖到達位置為椎體前1/3。了解患者呼吸功能及心功能，評估手術(shù)耐受力。

1.3 手術(shù)方法

患者取俯臥位，將腹部墊空，術(shù)中采用局麻，常規(guī)心電監(jiān)測，建立靜脈輸液通道。手術(shù)全程在大-C臂透視引導下完成，進針部位為椎弓根中下1/3（圖1～2），依據(jù)術(shù)前CT顯示椎弓根方向調(diào)整外展角度。透視定位明確后進行穿刺，術(shù)中通過改變穿刺針針尖斜坡方向可將進針方向微調(diào)，調(diào)整穿刺針方向盡量平行于壓縮椎體上終板，緩慢將穿刺針針尖刺至椎體前1/3處，建立工作通道，安裝推注裝置，調(diào)勻骨水泥，于骨水泥處于牙膏期時勻速注入椎體。注入骨水泥時全程均在側(cè)位透視監(jiān)控下完成，推注時不斷旋轉(zhuǎn)變換針尖方向及穿刺針針尖在椎體內(nèi)位置以盡量使骨水泥填充均勻，注射完畢后在骨水泥硬化前拔出穿刺針，骨水泥注入量單椎體介于2.0～5.5 mL?；颊呃^續(xù)平臥15 min，待骨水泥充分硬化后返回病房。

1.4 術(shù)后處理

早期心電監(jiān)護監(jiān)測生命體征，觀察下肢活動情況。術(shù)后30 min患者可滾動翻身，次日可戴支具下床活動，如仍存在疼痛等局部癥狀，可以適當推遲下床時間，同時行局部理療、給予口服非甾體類抗炎藥物等對癥治療，常規(guī)給予抗骨質(zhì)疏松治療藥物；預防性抗感染治療24 h。

患者術(shù)前，術(shù)后3 d、1個月及終末隨訪時評價疼痛視覺評分（visual analog scale，VAS，評分范圍為 0～10 分，0 分為無痛，10分為最痛）。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件包進行分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

本組18例患者均安全耐受手術(shù)，手術(shù)時間每節(jié)段15～35 min；17例操作順利；1例患者由于骨質(zhì)疏松較嚴重，同時局部存在側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)畸形，椎弓根顯影困難，穿刺過程中出現(xiàn)向下肢放射痛，向外上微調(diào)進針點后穿刺成功。18例均獲隨訪，隨訪3～22個月，平均8.5個月。VAS評分由術(shù)前（8.3±0.9）分到術(shù)后 3 d（2.7±0.5）分、術(shù)后 1 個月（2.6±0.7）分和最終隨訪（2.5±0.6）分（P＜0.01）。 術(shù)中共3例3個椎體出現(xiàn)骨水泥滲漏情況，1例滲漏至相鄰椎間盤，2例滲漏至椎旁血管。無術(shù)中、術(shù)后死亡及神經(jīng)脊髓損傷等情況發(fā)生，無感染、肋骨骨折等局部并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討論

臨床上一般將椎體高度較骨折椎體上下鄰近正常椎體平均高度下降2/3以上稱為重度骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折。與一般椎體骨折不同患者一般無明顯外傷史，疼痛癥狀逐漸出現(xiàn)，病史較長，患者多不能及時就醫(yī)，長時間內(nèi)重力不斷壓迫受損椎體，到癥狀加重影響正常生活和運動能力時椎體壓縮程度已經(jīng)非常嚴重，多數(shù)患者喪失獨立生活能力。Deramond等[2]采用椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折取得良好效果。但其止痛機制尚未完全明確，可能與恢復椎體高度、固定微小骨折、骨水泥聚合產(chǎn)生高溫致其周圍的組織神經(jīng)壞死有關(guān)[3-5]。

椎體成形術(shù)的目的是緩解疼痛，成功的關(guān)鍵是穿刺與骨水泥的注入。根據(jù)患者術(shù)前X線、CT、MRI等輔助檢查發(fā)現(xiàn)椎體壓縮部位多為椎體前中部，而椎體后緣與椎弓根連接部椎體高度丟失相對較少，壓縮最嚴重的部位應(yīng)是最著力的部位，因此為了手術(shù)達到最好的效果，常識來講應(yīng)保證穿刺針針尖到達椎體前中1/3，以利于骨水泥的注入及對骨折部位的錨定，獲得對脊柱的支撐。對重度壓縮骨折椎體來說，常規(guī)椎弓根中上1/3進針點穿刺針尖難以到達椎體前中部，而椎弓根中下進針穿刺可順利到達椎體的前中部，將水泥注入最著力、最需支撐的部位。

Louis（1982）指出腰神經(jīng)根只占椎間孔的前上l/3，椎弓根的上方和外側(cè)是安全區(qū)[6]。既往椎體成形術(shù)多采用以椎弓根外上緣作為穿刺針進針點是為了防止術(shù)中對神經(jīng)根的損傷。由于椎弓根內(nèi)緣與硬膜囊之間存在寬度2～3 mm的硬膜外間隙，通過MRI筆者觀察到椎弓根下切跡與椎間孔內(nèi)神經(jīng)根也存在2～3 mm間距，這就為采用椎弓根中下1/3作為骨性進針點提供了解剖基礎(chǔ)。同時術(shù)中配合大C形臂機透視，通過本院18例手術(shù)證明椎弓根中下1/3進針穿刺是安全的。

經(jīng)過對手術(shù)的總結(jié)，筆者發(fā)現(xiàn)以椎弓根中下1/3作為骨性進針點行椎體成形術(shù)治療重度骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折具有以下特點：①進針點位于椎弓根中下1/3是安全可行的，實際操作時可根據(jù)術(shù)前設(shè)計通道適當調(diào)整；②穿刺針可到達椎體前1/3，可直接將骨水泥注入椎體中前部壓縮最重部位，即最需支撐部位，以保證達到最好的治療效果；③因椎體為重度壓縮骨折，故穿刺針頭尾角較常規(guī)穿刺時偏小。不足之處：常規(guī)椎弓根中上1/3進針點穿刺針尖難以到達重度壓縮椎體前中部，只能將骨水泥注入椎體中后部。而椎弓根中下進針穿刺可順利到達重度壓縮椎體的前中部，將水泥注入最著力、最需支撐的部位。但目前尚未有文獻對椎體成形術(shù)時將骨水泥注入椎體后1/3與將水泥注入椎體壓縮部位前1/3效果有無統(tǒng)計學差別進行研究。

[1]Jarvik JG，Kallmes DF，Mirza SK.Vertebroplasty learning more，but not enough[J].Spine，2003，28（14）：1487-1489.

[2]Deramond H，Depriester C，Galibert P，et al.Percutaneous vertebroplasty with polymethylmethacrylate：technique，indication，and results[J].Radiol Clin North Am，1998，36（3）：533-546.

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[6]饒書城.脊柱外科手術(shù)學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：355-356.