覃宗華 成慶輝 潘國斌 彭建民

廣東省清遠連州市人民醫(yī)院外三科，廣東清遠 513400

高血壓腦出血是我國常見病，致死、致殘率較高，該病在我國死亡原因的順位統(tǒng)計中占第二位[1]。長期以來，高血壓腦出血的基礎研究比較薄弱，沒有有效的治療方法。近年來，隨著外科手術技術的進步，通過手術、微創(chuàng)引流等技術可以清除高血壓腦出血的血腫，但是仍有部分患者預后較差，主要因素是腦出血后、血腫灶周圍的腦組織損害。有研究表明，高血壓腦出血后炎癥反應在周圍腦組織損傷中起重要作用，尤其是過度的炎癥反應。目前關于高血壓腦出血機制的基礎研究已經(jīng)證實腦出血后炎癥反應的存在[2]。其中C反應蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）是參與腦組織損害過程的最重要因素。研究顯示，亞低溫對出血后腦組織繼發(fā)損傷具有良好的治療效果，作者選擇本科室腦出血患者，采用常規(guī)手術、引流等處理后給予亞低溫治療，觀察亞低溫對患者炎癥反應的影響。

1 資料與方法

1.1 入組標準

①影像檢查顯示顱腦部出血灶，腦出血符合臨床診斷標準；②患者有常年高血壓史，發(fā)病到入院時間短于24 h，年齡小于70歲，意識狀況Ⅱ～Ⅲ級；③出血量相對較多，有手術去血腫的指證；④排除腦血管腫瘤、腦血管畸形者、顱腦外傷者、發(fā)生腦疝者、精神異常者。

1.2 一般資料

本院2009年10月～2011年8月共53例患者入選，其中，男32例，女21例；年齡39～70歲。根據(jù)臨床處理方法的不同分為觀察組28例，常規(guī)組25例，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.3 方法

兩組患者入院后均給予開顱血腫清除術，去骨瓣減壓，術后抗感染、控制血壓、脫水、利尿，營養(yǎng)神經(jīng)治療等，密切監(jiān)測患者呼吸、心率、血氧飽和度等生命體征。在此基礎上，常規(guī)組患者給予常規(guī)物理降溫，觀察組患者給予亞低溫治療，采用亞低溫治療儀，設置體溫為34～35度，水溫為4～10度，降溫開始前30 min，給予冬眠療法，生理鹽水500 mL+異丙嗪50 mg+氯丙嗪50 mg+鹽酸哌替啶100 mg，根據(jù)患者生命體征調(diào)節(jié)輸液速度，患者體溫降至34～35度時，低溫治療儀的溫度上升為10～15度。亞低溫治療5 d后停用冬眠合劑，停機后待患者體溫自然恢復。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

組別 例數(shù) 性別（男/女） 年齡（歲） GCS評分（分） 發(fā)病時間（h）觀察組常規(guī)組28 25 20/8 18/7 55.7±9.3 57.2±8.4 8.2±2.4 7.9±2.9 7.8±2.6 7.6±3.1

1.4 觀察指標

①出血量的測量，所有患者入院后、治療后均行CT檢查，血腫大小根據(jù)田氏公式計算：出血量=π/6×長（cm）×寬（cm）×層厚（cm），出血量少于 25 mL 為少量，25～40 mL 為大量。②CRP測量，全部患者，治療前，治療3 d、1周、2周采靜脈血3 mL，3 000 r/min分離血漿，取血清，采用免疫比濁法測定血漿CRP含量。③TNF-α測量，全部患者分別由治療前、治療1周、2周采集周靜脈血4 mL，在試管中室溫下留置1 h，1 500 r/min離心10 min后，冰箱儲存，采用放射免疫法檢測血漿TNF-α含量。

1.5 統(tǒng)計學方法

本組數(shù)據(jù)處理使用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 炎癥因子與病情的相關性

本文全部患者大量出血43例，少量出血13例，大量出血患者 CRP[（39.13±4.79）mg/L]、TNF-α[（4.37±0.86）ng/mL]均明顯高于少量出血患者[CRP（10.06±2.12）mg/L、TNF-α（3.52±0.64）ng/mL]，差異有統(tǒng)計學意義（t=7.614、5.421，P ＜ 0.01、P ＜0.05）。由此說明術后炎癥因子的水平與患者出血量的多少即病情的輕重有重要關系。

2.2 兩組 CRP、TNF-α比較

觀察組患者治療后3、7、14 d血CRP均較治療前降低，且觀察組CRP水平低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），觀察組治療后7、14 d，TNF-α低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05）。 見表 2。

3 討論

高血壓在世界范圍內(nèi)的發(fā)病率均較高，尤其是我國隨著人口老齡化的進展，高血壓腦出血患者逐漸增多，治療不及時預后較差，致殘率較高。有研究表明，腦出血早期的炎癥反應與腦損傷有密切關系，并且CRP與TNF-α參與了腦出血早期炎癥反應[3]。

CRP是在感染和組織損傷時血漿濃度快速，急劇升高的主要的急性期蛋白，CRP可以激活補體和加強吞噬細胞的吞噬而起調(diào)理作用，從而清除入侵機體的病原微生物和損傷、壞死、凋亡的組織細胞，在機體的天然免疫過程中發(fā)揮重要的保護作用[4]。以往的臨床研究已經(jīng)顯示，CRP可以作為腦梗死患者預后的重要參考指標[5]，但是腦出血患者由于腦損傷，各種細胞因子大量分泌也可刺激CRP增多，并且CRP與多糖、陽離子、磷脂等結合，激活補體，進一步導致腦損傷[6]。TNF-α主要由單核－巨噬細胞分泌，同時他也是一種炎性因子，可促進白細胞趨化作用，引起出血灶外周組織細胞的浸潤[7]；促進黏附分子產(chǎn)生加劇炎癥反應，促進一氧化氮及其它自由基的產(chǎn)生導致氧化損傷等。此外TNF-α除了配合白細胞介素加劇炎癥反應外，也是CRP的誘導劑，本文TNF-α與CRP成正相關，也從側面證實了這一點。高血壓腦出血患者預后較差，致殘率較高，即使血腫清除，術后繼發(fā)性水腫、炎癥反應等仍明顯影響患者預后。

表2 兩組治療前后CRP、TNF-α 比較（±s）

表2 兩組治療前后CRP、TNF-α 比較（±s）

注：與常規(guī)組比較，t=7.619，*P ＜ 0.05；t=7.137，▲P ＜ 0.05；t=10.483，▽P ＜ 0.05；t=4.367，#P ＜ 0.05；t=5.279，△P ＜ 0.05；“-”表示未檢測

組別 時間 CRP（mg/L） TNF-α（ng/mL）觀察組（n=28）常規(guī)組（n=25）入院24 h治療3 d治療1周治療2周入院24 h治療3 d治療1周治療2周30.2±4.8 16.5±4.3*11.0±3.8▲6.1±3.4▽29.4±5.1 32.1±5.6 25.3±4.9 20.7±5.3 3.71±0.66-2.87±0.46#1.74±0.32△69.00±0.73-3.94±0.51 2.92±0.43

Kammersgaard等[8]研究報道高血壓腦出血后亞低溫治療效果顯著，可明顯減輕繼發(fā)性炎癥反應、腦水腫等。亞低溫對腦出血后腦組織的保護作用主要通過以下幾個方面：低溫可降低腦代謝水平，減少乳酸堆積；抑制內(nèi)源性毒素的產(chǎn)生；保護血腦屏障，防止腦水腫。但是如果溫度過低會導致患者出現(xiàn)心律失常等并發(fā)癥，本文筆者采用34～35度亞低溫治療，既可達到低溫治療的效果，又沒有出現(xiàn)心律失常、寒顫等并發(fā)癥。其中亞低溫治療3 d及1、2周后觀察組患者血CRP明顯下降，其中CRP治療2 d后即明顯下降，TNF-α治療1周后即明顯下降，并且觀察組血CRP、TNF-α均顯著低于對照組。由此說明，亞低溫治療減輕腦出血后炎癥反應確實具有較好的效果，并且方法簡便，可以在基層醫(yī)院推廣。

[1]秦家振，李運軍，羅永春，等.高血壓腦出血術后再出血原因分析及對策[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2008，7（2）：178-179.

[2]湯瑜.高血壓腦出血患者血清超敏C反應蛋白的動態(tài)觀察及其意義[J].咸寧學院學報：醫(yī)學版，2010，24（4）：348-349.

[3]曹姣妃，劉寧，梁德勝，等.急性腦血管病患者血清hs-CRP，TNF-α和IL-6的動態(tài)變化及臨床意義[J].第四軍醫(yī)大學學報，2004，25（2）：173-175.

[4]郭杰，藺志清，張作洪，等.C-反應蛋白檢測與高血壓腦出血患者預后的相關性分析[J].浙江臨床醫(yī)學，2009，11（3）：300-301.

[5]Di Napoli M，Di Gianfilippo G，Sollecito A，et al.C-reactive protein and outcome after firste-ever ischemic stroke[J].Stroke，2000，31：238-239.

[6]Rallidis LS，Paschos G，liakos GK，et al.Dietary alpha-linolenic acid decreases C-reactive protein serum amyloid A and interleukin-6 in dyslipidaemic patients[J].Atherosclerosis，2003，167（2）：237-242.

[7]張明偉，彭俊，劉陽，等.高血壓腦出血患者血清和顱內(nèi)血腫液中IL-1β、IL-6、TNF-α 的含量研究[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2010，10（2）：138-141.

[8]Kammeragaard IP，Rsaalussen BH，Jorgen HS，et al.Feasibility and safety of inducing modest hypothermia in awake patients with acute stroke throughsurfacecooling：acase-controlstudy[J].JStroke，2000，31（9）：2251.