張利霞 孫懷玉 胡瑞玲 閆國(guó)珍

包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古包頭 014010

宮角妊娠雖是一種少見的異位妊娠，僅占異位妊娠的5%～10%[1]，由于妊娠部位血供較豐富，極易發(fā)生破裂，造成腹腔大出血。因其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，診斷較困難，常易誤診，造成腹腔大出血而危及患者生命，所以早期、準(zhǔn)確診斷意義重大。文本回顧性分析30例宮角妊娠的二維及彩色多普勒聲像圖特征，以期提高宮角妊娠的診斷，為臨床醫(yī)師提供更多的輔助診斷信息。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年10月～2011年10月我院收治的30例宮角妊娠，年齡20～41歲，平均27歲。停經(jīng)時(shí)間35～97 d，患者均有不同程度的腹痛或陰道不規(guī)則出血、血β-HCG升高或尿HCG呈陽(yáng)性現(xiàn)象。

1.2 儀器和方法

使用Philips IE33、HD11XE型彩色超聲診斷儀，腹部探頭頻率 2.0～5.0 MHz，陰道探頭頻率 4.0～8.0 MHz，高頻探頭頻率7.0～9.0 MHz。先行常規(guī)經(jīng)腹超聲檢查，然后聯(lián)合經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查，部分患者因子宮粘連致宮底位置較高改行經(jīng)腹高頻探頭檢查。

經(jīng)陰道超聲檢查時(shí)，囑患者排空膀胱，取截石位，將陰道探頭表面涂上藕合劑，再套上無(wú)菌避孕套后放入患者陰道內(nèi)。常規(guī)觀察子宮及其雙側(cè)卵巢周邊情況，重點(diǎn)觀察宮角部有無(wú)膨出性包塊，包塊與子宮內(nèi)膜的關(guān)系，宮腔內(nèi)有無(wú)妊娠囊，同時(shí)啟用彩色多普勒（CDFI）檢查，觀察包塊的血供情況。

2 結(jié)果

30例宮角妊娠患者中，超聲正確診斷22例（73.3%）；2例隨時(shí)間演變?yōu)閷m內(nèi)妊娠；4例誤診為輸卵管間質(zhì)部妊娠；1例誤診為子宮肌瘤并宮內(nèi)可疑早孕；1例誤診為滋養(yǎng)細(xì)胞疾病。宮角妊娠時(shí)超聲二維聲像圖表現(xiàn)如下：子宮不對(duì)稱性增大，內(nèi)膜增厚，宮腔內(nèi)未探及孕囊回聲，一側(cè)宮角部飽滿，向外突出，宮角處可探及突起包塊，有些其內(nèi)可見孕囊回聲，妊娠囊或包塊與宮腔相通，與子宮內(nèi)膜線連續(xù)，其周圍有肌層環(huán)繞。依聲像圖表現(xiàn)可分為：①孕囊型：共11例。首次超聲檢查于宮角處探及小無(wú)回聲 （小于10 mm）5例，2例演變?yōu)閷m內(nèi)妊娠，另3例發(fā)展成典型宮角妊娠；6例首次超聲檢查于宮角處探及孕囊回聲（圖1），其內(nèi)可及卵黃囊和/或胎芽、原始心管搏動(dòng)。CDFI示孕囊周圍可見血流信號(hào)。②包塊型：共19例。一側(cè)宮角處可及實(shí)性或混合型包塊，外形不規(guī)則，邊界欠清，內(nèi)部回聲不均（圖2）。CDFI示包塊周邊和（或）內(nèi)部可見血流信號(hào)（圖 3、4）。

3 討論

圖1 宮角妊娠（孕囊型）二維圖像

圖2 宮角妊娠（包塊型）二維圖像

圖3 宮角妊娠（包塊型）CDFI表現(xiàn)

圖4 宮角妊娠（包塊型）CDFI表現(xiàn)

宮角妊娠指受精卵種植在子宮與輸卵管交界處子宮角的宮腔內(nèi)，屬宮腔妊娠范疇，發(fā)病率較低。隨妊娠進(jìn)展其孕囊既可向?qū)m腔內(nèi)擴(kuò)展，亦可在宮角處向外擴(kuò)展。如向?qū)m腔內(nèi)發(fā)展，則成為正常妊娠，若胎盤仍附著于宮角處，易引起早期流產(chǎn)或造成產(chǎn)后胎盤滯留。由于該部位血液供應(yīng)豐富，一旦破裂，出血較多，后果嚴(yán)重，常危及患者生命。宮角妊娠臨床上少見，且無(wú)典型臨床癥狀，診斷較困難，超聲是其主要診斷方法之一。有學(xué)者提出宮角妊娠的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)為：胎囊遠(yuǎn)離宮腔線，位于一側(cè)宮角，該側(cè)宮角膨大隆起。本研究觀察30例宮角妊娠，聲像圖表現(xiàn)為：子宮不對(duì)稱性增大，宮腔內(nèi)未及孕囊樣回聲，一側(cè)宮角部飽滿，向外突出，妊娠囊或包塊與宮腔相通，周圍有肌層環(huán)繞。CDFI：周邊和或內(nèi)部可及血流信號(hào)，與此相符。

宮角位于宮腔的最外側(cè)，故宮角妊娠的聲像圖表現(xiàn)為在宮腔回聲即將消失的同時(shí)出現(xiàn)胚囊或包塊結(jié)構(gòu)，其宮腔相通，周圍有肌層環(huán)繞。經(jīng)陰道超聲配合腹部超聲，既可觀察子宮全貌、定位宮角，以辨別妊娠囊的位置，又可從細(xì)節(jié)上分辨包塊與內(nèi)膜的關(guān)系及其周邊有無(wú)完整的肌層結(jié)構(gòu)。宮角處是子宮動(dòng)脈、卵巢動(dòng)脈的匯集區(qū)，血供豐富，肌層較薄，一旦發(fā)生破裂，極易造成大出血而危及患者生命，故早期正確診斷對(duì)臨床處理及預(yù)后有重要意義。

宮角妊娠時(shí)孕囊附著于輸卵管開口近宮腔側(cè)或輸卵管間質(zhì)部，向?qū)m腔側(cè)發(fā)育。如向輸卵管側(cè)發(fā)育，則形成輸卵管間質(zhì)部妊娠。故首次超聲檢查發(fā)現(xiàn)宮角處無(wú)回聲時(shí)，需動(dòng)態(tài)觀察其發(fā)展。有文獻(xiàn)報(bào)道，妊娠囊小于10 mm，不需急于定位診斷，應(yīng)隨診1～2周。本組30例患者病例共有2例發(fā)展為宮內(nèi)妊娠。誤診分析：①4例誤診為輸卵管間質(zhì)部妊娠。分析其原因是未仔細(xì)觀察包塊周圍有無(wú)子宮肌壁回聲、包塊與宮角的關(guān)系、包塊與子宮內(nèi)膜的距離而誤診。②1例誤診為子宮肌瘤并宮內(nèi)可疑早孕。原因是宮腔內(nèi)無(wú)回聲是蛻膜反應(yīng)形成的假“孕囊”，也沒(méi)有詢問(wèn)患者有無(wú)子宮肌瘤病史及肌瘤的大小而誤診。③1例誤診為滋養(yǎng)細(xì)胞疾病。原因是宮角處探及一偏強(qiáng)不均質(zhì)回聲團(tuán)，未見明確孕囊，CDFI血流信號(hào)豐富，阻力指數(shù)較低與滋養(yǎng)細(xì)胞疾病極其相似而誤診。故筆者認(rèn)為，臨床上，宮角妊娠鑒別診斷至關(guān)重要，主要應(yīng)與以下疾病鑒別：

輸卵管間質(zhì)部妊娠：①宮角妊娠和間質(zhì)部妊娠具有一般異位妊娠所具備的一些共同超聲影像特征：子宮體積正?；蛟龃?，內(nèi)膜回聲增厚，宮腔內(nèi)未探及孕囊回聲，宮腔外見異常包塊 ，若病灶出現(xiàn)流產(chǎn)或破裂，大部分可于盆腔內(nèi)出現(xiàn)液性暗區(qū)。包塊回聲類型按超聲探測(cè)時(shí)處于異位妊娠的不同階段而異。②宮角妊娠和間質(zhì)部妊娠因所在位置的特殊性，各具有其特征性聲像圖表現(xiàn)。宮角妊娠表現(xiàn)為宮角處可見突起包塊，其周圍有完整的肌壁層環(huán)繞，與子宮內(nèi)膜線連續(xù)；而輸卵管間質(zhì)部妊娠時(shí)異位的包塊位于輸卵管近宮角部位，與子宮內(nèi)膜線不相連續(xù)．其周圍僅有間斷薄肌層圍繞。輸卵管間質(zhì)部妊娠蛻膜化的子宮內(nèi)膜向?qū)m底及一側(cè)宮角部延伸時(shí)，逐漸消失或突然消失；妊娠囊外周包繞肌層相對(duì)較薄，頂部圍繞肌層缺如或不全，宮角膨大部分遠(yuǎn)離宮體[3]。CDFI在間質(zhì)部妊娠的子宮側(cè)可及較豐富的血流信號(hào)。

宮角妊娠呈包塊型者應(yīng)注意與宮角部子宮肌瘤鑒別：子宮肌瘤患者多無(wú)停經(jīng)史，血、尿HCG陰性。聲像圖表現(xiàn)為子宮角部均質(zhì)回聲團(tuán)，周邊見假包膜回聲，與宮壁分界清晰，子宮內(nèi)膜無(wú)蛻膜樣變，宮腔內(nèi)無(wú)假孕囊征象，腹腔內(nèi)無(wú)游離性液體，盆腔內(nèi)無(wú)或伴有少量游離性液體。CDFI周邊呈環(huán)狀或半環(huán)狀血流信號(hào)，內(nèi)部呈星點(diǎn)狀血流信號(hào)。

附件炎性包塊：附件炎性包塊患者多無(wú)停經(jīng)史，血、尿HCG陰性。聲像圖附件區(qū)可及邊界不清、形態(tài)不規(guī)則、內(nèi)部回聲不均的團(tuán)塊，探頭壓痛明顯，而子宮形態(tài)多正常，內(nèi)膜無(wú)增厚。

子宮不全縱隔合并單側(cè)側(cè)妊娠：不全縱隔子宮橫徑增寬，橫切面內(nèi)膜呈“蝶樣”改變，宮腔內(nèi)有低回聲分隔，故不難診斷。

滋養(yǎng)細(xì)胞疾?。郝曄駡D表現(xiàn)形態(tài)不規(guī)則、邊界欠清，內(nèi)回聲不均，可見蜂窩樣結(jié)構(gòu)，CDFI血流信號(hào)豐富，血流呈低阻型，RI＜0.4[4]。

綜上所述，宮角妊娠雖然在臨床上無(wú)明顯特征，但其彩色多普勒超聲顯像具有一定的特異性表現(xiàn)[5-6]。超聲檢查簡(jiǎn)單、方便、準(zhǔn)確、無(wú)創(chuàng)，可為臨床提供準(zhǔn)確可靠的依據(jù)，是診斷宮角妊娠和輸卵管間質(zhì)部妊娠必不可缺的重要檢查方法。目前超聲可作為診斷宮角妊娠的首選和主要檢查方法，經(jīng)腹低頻超聲檢查視野廣，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲因探頭頻率高，探頭接近靶器官，可清晰顯示病變，如同時(shí)結(jié)合化驗(yàn)及腔鏡檢查，宮角妊娠的早期正確診斷率會(huì)進(jìn)一步提高。

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